單側穿刺PKP術治療骨質疏松椎體壓縮性骨折

李鯤，趙勝豪，勘武生，張坤，苗潤生

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市普愛醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430000)

單側穿刺PKP術治療骨質疏松椎體壓縮性骨折

李鯤，趙勝豪*，勘武生，張坤，苗潤生

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市普愛醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430000)

目的 評價單側經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。方法 自2010年1月至2013年1月采用單側經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折60 例86椎，其中男18 例，女42 例；年齡58～83 歲，平均68.5 歲。均為新鮮骨折，均有明顯腰背部疼痛不適，無脊髓、神經根受損癥狀和體征。術前CT顯示椎體后壁完整。MRI顯示傷椎在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。經皮單側椎弓根穿刺球囊擴張，填充骨水泥。測量術前、術后正側位X線片椎體高度及后凸畸形角度，并進行統(tǒng)計學分析，隨訪觀察患者術前、術后腰背疼痛、日常功能等改變情況。采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry評分評定臨床療效。結果 術后隨訪6～24個月，平均14個月。術后腰背部疼痛迅速緩解，隨訪期間療效滿意，椎體高度明顯恢復，后凸畸形得以改善，傷椎高度無明顯丟失。7 例術后再發(fā)其他椎體壓縮性骨折再次入院行球囊擴張椎體后凸成形術后得以改善，術后椎體高度及后凸角度與術前相比有統(tǒng)計學差異(P<0.05，P<0.01)，術后VAS評分及Oswestry評分與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論 單側經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折，可有效恢復椎體高度和矯正后凸畸形，迅速緩解疼痛，提高生活質量，臨床療效滿意。

骨質疏松癥；椎體壓縮骨折；經皮椎體后凸成形術；微創(chuàng)治療

近年來，骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)發(fā)生率逐年增多，主要表現(xiàn)為脊柱畸形和腰背疼痛，嚴重影響老年人日常生活，保守治療臥床時間長，并發(fā)癥多，療效欠佳。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，經皮球囊擴張椎體后凸成形術(percutaneous balloon kyphoplasty，PBKP)是由經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)發(fā)展而來的新型微創(chuàng)技術，兩者治療效果相當，前者具有術后并發(fā)癥少、骨水泥滲漏率低等優(yōu)點而廣泛應用于臨床[1-2]。PBKP穿刺方法有單側穿刺和雙側穿刺兩種，實驗研究及臨床研究顯示單側比雙側PBKP技術治療OVCF療效好，單側PBKP技術縮短操作時間，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]，尤其對于多發(fā)性椎體壓縮骨折患者更具優(yōu)越性[5]，同時可降低醫(yī)療費用，提高依從性。自2010年1月至2013年1月采用單側經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折60 例，共86椎，所有患者均獲得隨訪，就其近期臨床療效總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共60 例86椎，男18 例，女42 例；年齡58～83 歲，平均68.5 歲。癥狀持續(xù)時間7 d～1個月，平均18 d。其中40 例為單個椎體骨折，兩椎體骨折10 例，三椎體骨折3 例，有7 例患者先后兩次不同節(jié)段椎體骨折共涉及17椎。累及節(jié)段：T82椎，T93椎，T1010椎，T1112椎，T1215椎，L120椎，L214椎，L36椎，L43椎，L51椎。所有患者均為外傷后出現(xiàn)腰背部疼痛，活動障礙，生活不能自理，術前檢查無脊髓、神經根受損的癥狀和體征。X線片及CT提示為骨質疏松性椎體壓縮骨折，傷椎楔形或魚尾樣改變，椎體后緣無明顯破裂，胸腰段可見不同程度后凸畸形。MRI顯示傷椎在T1加權像為低信號，T2加權像為高信號。骨密度測定為中度以上骨質疏松。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，C型臂X線機透視下準確定位并標記進針點，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉。經皮穿刺經椎弓根入路穿刺進針，以患者疼痛嚴重側或壓縮嚴重側單側穿刺，若患者不能區(qū)分疼痛嚴重側和不能準確判斷椎體壓縮嚴重側，則以術者方便操作側穿刺，本組病例由同一術者完成。進針過程中分別透視胸腰椎正、側位，于椎弓根外上方(左側10點鐘、右側2點鐘位置)進針。C型臂X線機透視監(jiān)測下進針，當側位顯示針尖到達椎體后壁，且正位顯示針尖位于椎弓根影內側緣時，說明進針方向正確，繼續(xù)進針2～3 mm。抽出穿刺針的針芯，沿穿刺針管置入導針后拔出穿刺針，沿導針按序置入擴張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，透視下調整工作套管前端位于椎體后緣前方2～3 mm。將精細鉆沿工作套管緩慢鉆入，當側位顯示鉆頭尖離椎體前壁2～3 mm時停止鉆入，此時正位片中鉆頭尖應到達或剛好越過椎體中線，取出精細鉆，沿工作套管置入可擴張球囊，側位顯示其理想位置為椎體前3/4處，連接注射裝置，透視監(jiān)測下注入造影劑緩慢擴張球囊，透視監(jiān)測當椎體復位滿意和/或球囊擴張達椎體上下終板時停止注射。調配骨水泥于拉絲期時，抽出造影劑并撤出球囊裝置，將骨水泥沿工作套管低壓注入椎體，透視下當骨水泥填充滿意或骨水泥將要溢出椎體范圍時停止注射。正位透視骨水泥分布滿意，于骨水泥凝固前旋轉注射導管數(shù)圈，使之與骨水泥分離，骨水泥固化后撤出注射裝置，縫合傷口，以無菌敷料覆蓋。觀察片刻，患者生命體征平穩(wěn)后返回病房。

1.3 術后處理 術后4 h內平臥、禁止翻身，4 h后適當翻身、加強雙下肢肌肉收縮功能鍛煉、主動咳嗽等積極預防褥瘡、下肢靜脈血栓形成、墜積性肺炎等，個體化抗骨質疏松治療，術后3～5 d允許患者佩戴胸腰支具下床活動。

2 結 果

60 例患者術后腰背疼痛迅速得以緩解，均未出現(xiàn)神經損傷癥狀、術后感染及血管內栓塞等并發(fā)癥，其中3 例共3個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏。患者術后3～5 d佩戴胸腰支具保護下下床活動，平均術后1周出院，起床即佩戴胸腰支具保護6～8周，術后1個月恢復日常生活。術后隨訪6～24個月，平均14個月。術后隨訪X線示椎體高度恢復滿意，骨水泥充盈良好，后凸畸形得以改善。最長隨訪2年患者傷椎高度無明顯丟失，其中有7 例患者于術后3個月～1年出現(xiàn)其他椎體壓縮骨折，與傷椎毗鄰的3 例，跳躍節(jié)段的4 例，經MRI檢查明確為新發(fā)骨折者再次行PBKP治療?；颊呤中g前后椎體高度、后凸角度、VAS評分及Oswestry評分統(tǒng)計結果見表1，術后與術前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。典型病例影像學資料見圖1～6。

表1 60 例患者不同時間各指標評測結果

3 討 論

OVCF是老年骨質疏松患者常見合并癥，隨著社會老年化，我國骨質疏松癥患者逐年增多，OVCF發(fā)病率隨之增高。對于無脊髓、神經根損傷的疼痛性OVCF的治療，傳統(tǒng)方法為臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、佩戴胸腰支具固定等，臥床時間長，并發(fā)癥多，療效欠佳，對呼吸、泌尿系統(tǒng)影響較大，導致生活質量急劇下降，因長期臥床后活動量減少，從而進一步導致骨量丟失、骨強度下降，增加再發(fā)或新發(fā)骨折的風險，大大增加患病率及病死率。

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，PBKP是由PVP發(fā)展而來的新型微創(chuàng)技術，大量臨床研究報道PBKP、PVP治療OVCF均安全有效[1，6-7]。PVP通過經皮穿刺直接向傷椎注入骨水泥，達到固定傷椎及改善疼痛的目的，但很難糾正后凸畸形，臨床研究顯示經PVP治療的病例中骨水泥滲漏的發(fā)生率相當高[8]。PBKP通過經皮穿刺經椎弓根進入傷椎建立工作通道，將特制耐高壓球囊經工作通道置入傷椎松質骨內，在C型臂X線機透視下注入造影劑球囊擴張膨脹，使傷椎內松質骨向四周擠壓密實，使傷椎高度恢復并同時矯正后凸畸形，傷椎內即形成一個骨壁完整的空腔，骨折區(qū)骨縫隨之閉合，透視下證實球囊擴張及椎體高度恢復滿意后抽出造影劑并退出球囊，將調配好的骨水泥通過低壓注射方式注入填充傷椎內的空腔，骨水泥固化后即可使傷椎能夠有效承受脊柱的軸向負荷。因此，PBKP不僅起到固定傷椎及迅速改善疼痛的作用，同時在一定程度上可矯正后凸畸形，與PVP相比減少骨水泥滲漏率，減少并發(fā)癥，其有效性和安全性大大提高[9]。國外學者報道，對合并較大后凸角、椎體壁破裂、椎體后緣骨折以及椎體高度嚴重丟失患者的治療，PBKP明顯優(yōu)于PVP[10-11]。PBKP巧妙運用了球囊擴張這一關鍵技術，使被壓縮塌陷的傷椎高度良好復位，并將椎體內松質骨均勻向周圍擠壓，骨水泥注入骨性空腔，既增加了椎體高度復位的有效性，又從根本上避免了PVP技術因骨水泥滲漏而造成的潛在危險。由于傷椎的形態(tài)、高度恢復，后凸畸形得以矯正，骨水泥凝固而椎體重獲穩(wěn)定，骨水泥凝固過程中的熱效應致神經末梢受損等，患者疼痛即刻消失。本組60 例患者術后疼痛迅速緩解。

圖1 L1骨質疏松椎體壓縮性骨折術前側位X線片

圖2 L1骨質疏松椎體壓縮性骨折術前MRI

圖3 L1骨質疏松椎體壓縮性骨折術中C型臂透視正位

圖4 L1骨質疏松椎體壓縮性骨折術中C型臂透視側位

圖5 L1骨質疏松椎體壓縮性骨折術后正位X線片

圖6 L1骨質疏松椎體壓縮性骨折術后側位X線片

經典的PBKP技術常采用雙側穿刺和雙側球囊同時擴張，可使骨水泥在椎體內分布均勻、對稱，該方法醫(yī)療費用較高、手術時間較長。許多學者[3-4，12]報道單側與雙側PBKP治療OVCF同樣有效。Chen等[3]和郝潤松等[12]通過體外實驗研究表明，雙側PBKP技術骨水泥注入兩側而使椎體剛度均勻，單側PBKP技術椎體生物力學的平衡取決于骨水泥的分布特征，如果骨水泥僅分布在椎體一側，那么另一側椎體剛度相對較弱，必然造成椎體生物力學強度不平衡。然而，當骨水泥分布越過椎體中線，椎體兩側剛度相當，即可達到椎體生物力學的平衡。Song等[4]通過術前、術后臨床療效觀察及影像學檢查對比研究，單側PBKP與雙側PBKP治療OVCF療效相當，無明顯統(tǒng)計學差異，單側PBKP因花費較低，可作為優(yōu)先選擇。本組60 例患者全部采用單側PBKP治療，臨床療效滿意。

雖然PBKP并發(fā)癥發(fā)生率很低，但骨水泥滲漏仍是其重要的并發(fā)癥，骨水泥粘度、注射體積、椎體壁是否完整以及肺疾病病史等是骨水泥滲漏并發(fā)癥相關因素[13]。本組60 例患者，有3 例三椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，考慮為骨折致椎體高度丟失嚴重、椎體壁破裂所致，3 例患者均未出現(xiàn)神經癥狀。筆者的體會是：行單側PBKP治療OVCF時，首先需C型臂X線機透視下準確定位，找準穿刺進針點的位置及穿刺角度，一方面進針過程中穿刺針應盡量減少晃動，避免產生多孔道效應，依據CT顯示骨折線累及部位不同在透視穿刺中適當調整穿刺針角度，盡量避開骨折線，可防止骨水泥自椎體皮質破裂處外滲。另一方面，確保注入的骨水泥能夠正位透視下越過椎體中線，達到椎體生物力學平衡[3]。其次應掌握骨水泥注射時機，應采用間隔、分次注入，調配骨水泥于拉絲期開始注入，由稀到干，緩慢注入并盡量降低灌注壓力；X線監(jiān)視下操作，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎體外緣滲出或向椎體后1/3彌撒應立即停止注入。對于骨水泥的注入量，絕大多數(shù)病例在球囊擴張體積的基礎上增加1 mL骨水泥不會引起外滲，但不應盲目追求骨水泥劑量。

總之，單側PBKP可以有效恢復椎體高度從而矯正后凸畸形，并能迅速緩解疼痛，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質量，是一種安全、有效、簡便的治療OVCF的方法。

[1]Xing D，Ma JX，Ma XL，etal.A meta-analysis of balloonkyphoplastycompared to percutaneous vertebroplasty for treatingosteoporoticvertebralcompression fractures[J].J Clin Neurosci，2013，20(6)：795-803.

[2]Bergmann M，Oberkircher L，Bliemel C，etal.Early clinical outcome and complications related to balloonkyphoplasty[J].Orthop Rev(Pavia)，2012，4(2)：25.

[3]Chen B，Li Y，Xie D，etal.Comparison of unipedicular and bipedicular kyphoplast on the stiffness and biomechanical balance of compressionfractured vertebrae[J].EurSpineJ，2011，20(8)：1272-1280.

[4]Song BK，Eun JP，Oh YM.Clinical and radiological comparison of unipedicular versus bipedicular balloonkyphoplastyfor the treatment ofvertebralcompression fractures[J].Osteoporos Int，2009，20(10)：1717-1723.

[5]Tang H，Zhao JD，Li Y，etal.Efficacy ofpercutaneouskyphoplastyin treating osteoporotic multithoracolumbarvertebralcompression fractures[J].Orthopedics，2010，33(12)：885.

[6]Svedbom A，Alvares L，Cooper C，etal.Balloonkyphoplastycompared to vertebroplasty and nonsurgical management in patients hospitalised with acute osteoporotic vertebral compression fracture：a UK cost-effectiveness analysis[J].Osteoporos Int，2013，24(1)：355-367.

[7]騰宇，郭曉東，姬彥輝，等.經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松椎體壓縮性骨折[J].骨科，2011，2(2)：57-60.

[8]De Negri P，Tirri T，Paternoster G，etal.Treatment of painfulosteoporoticor traumatic vertebral compression fractures by percutaneous vertebralaugmentation procedures：a nonrandomized comparison between vertebroplasty andkyphoplasty[J].Clin J Pain，2007，23(5)：425-430.

[9]R?llinghoff M，Siewe J，Zarghooni K，etal.Effectiveness，security and height restoration on freshcompression fractures-a comparative prospective study of verte-broplasty and kyphoplasty[J].Minim Invasive Neurosurg，2009，52(5-6)：233-237.

[10]Ma XL，Xing D，Ma JX，etal.Balloon kyphoplasty versus percutaneous vertebroplasty in treating osteoporoticvertebralcompressionfracture：grading the evidence through a systematic review and meta-analysis[J].EurSpine J，2012，21(9)：1844-1859.

[11]Wang G，Yang H，Chen K.Osteoporoticvertebralcompression fractureswith an intravertebral cleft treated bypercutaneousballoon kyphoplasty[J].J Bone Joint Surg (Br)，2010，92(11)：1553-1557.

[12]郝潤松，孫鋼，于志軍，等.單雙球囊后凸成形術對老年性椎體骨折的實驗研究[J].中國矯形外科雜志，2008，16(4)：288-291.

[13]Ren H，Shen Y，Zhang YZ，etal.Correlative factor analysis on the complications resulting from cement leakage afterpercutaneouskyphoplastyin the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture[J].J Spinal Disord Tech，2010，23(7)：9-15.

衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)專項項目(201002018)；*本文通訊作者：趙勝豪

1008-5572(2015)02-0154-05

R683.2

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2014-05-22

李鯤(1972- )，男，副主任醫(yī)師，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市普愛醫(yī)院骨科，430000。