人工頸椎間盤置換的近期臨床療效和影像學分析

王偉，李安軍，李錦華，卜志勇，趙宙，施永彥

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442000)

臨床經(jīng)驗

人工頸椎間盤置換的近期臨床療效和影像學分析

王偉，李安軍，李錦華，卜志勇，趙宙，施永彥

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442000)

目的 分析人工頸椎間盤置換治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效和影像學改變。方法 回顧2012年9月至2014年3月收治的行單節(jié)段人工頸椎間盤置換術的神經(jīng)根型頸椎病患者30 例，其中獲得完整隨訪資料的21 例，于術前及術后7 d、1個月、3個月、6個月行臨床評估和影像學數(shù)據(jù)采集。使用Odom評級、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分及頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)評分評估臨床療效及神經(jīng)功能的改善情況，通過頸椎正側位、動力位X線片觀察頸椎整體、置換節(jié)段脊柱功能單位的曲度及活動度，以及置換節(jié)段相鄰節(jié)段的活動度。結果 21 例患者獲得完整隨訪，隨訪時間6～9個月，平均6.8個月。NDI評分自術前(40±8.4)分下降到末次隨訪的(12±7.3)分(P<0.05)，JOA評分由術前(9±3.2)分提高到末次隨訪的(13.6±3.0)分(P<0.05)，上肢疼痛VAS評分由術前(7.6±1.6)分下降至末次隨訪(1.8±0.4)分(P<0.05)。術后3個月頸椎曲度、置換功能節(jié)段曲度、頸椎活動度及置換功能節(jié)段的活動度較術前明顯改善。術后3、6個月鄰近節(jié)段活動度無明顯改變。結論 人工頸椎間盤假體行椎間盤置換術臨床效果可靠，影像學資料顯示術后可改善頸椎整體及置換節(jié)段曲度和活動度，保留臨近節(jié)段活動度。

人工頸椎間盤置換；頸椎??；臨床療效；影像學評估

人工椎間盤置換是近年來新興的治療頸椎疾患的術式[1]，它在有效減壓的同時，能夠通過植入人工椎間盤保留減壓節(jié)段的活動度，從而較好地解決了減壓與保留頸椎運動節(jié)段的矛盾，避免了鄰近節(jié)段的加速退變[2]。自2012年9月至2014年3月采用人工頸椎間盤置換治療神經(jīng)根型頸椎病患者30 例，隨訪21 例，取得了良好的早期治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共21 例，其中男9 例，女12 例；年齡32～65 歲，平均年齡56 歲。病程2個月～5年。納入標準：臨床表現(xiàn)主要以頸部疼痛、上肢疼痛、受累神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺障礙、肌肉萎縮或運動障礙以及肌腱反射減弱等。所有患者術前均攝頸椎正側位、過伸過屈位X線片、CT和MRI檢查，動力位攝片均未提示有節(jié)段性不穩(wěn)，CT顯示均無后縱韌帶骨化，MRI均顯示椎間盤不同程度退變及突出，其中C3～42 例，C4～57 例，C5～67 例，C6～75 例。排除標準：明顯的廣泛頸椎管狹窄及頸椎不穩(wěn)定；病變節(jié)段存在感染或創(chuàng)傷以及嚴重的骨質(zhì)疏松癥。脊髓型頸椎病行人工頸椎間盤置換病例較少，未納入。

1.2 手術方法 患者全麻后中立位仰臥在可透X線的手術床上，使用治療巾卷確保患者的頸椎得到好的支撐與穩(wěn)定。C型臂透視確認手術切口水平，頸前橫切口暴露手術間隙；C型臂透視確認擬置換間隙，切開纖維環(huán)，切除髓核組織，用中心打孔器分別在上位椎體的上1/3和下位椎體的下1/3椎體前骨皮質(zhì)上打孔，平行于相鄰椎體終板植入固定螺釘，撐開椎間隙，充分減壓，切除后縱韌帶，適當撐開恢復椎間隙高度，按常規(guī)操作處理上下終板，試模后植入椎間盤假體；C型臂透視確認假體位置，放置引流管，關閉切口。術后24～48 h后拔除引流管，頸托圍領保護。2周后正?；顒宇i部并進行項背肌鍛煉，術后1個月、3個月、6個月門診隨訪，攝頸椎正側位和動力位X線片。

1.3 療效判定 所有患者術前及術后隨訪時均攝頸椎正側位及過伸過屈位X線片，觀察頸椎矢狀面對線情況及頸椎活動度。頸椎矢狀面對線情況通過測量中立位側位X線以下指標評估：頸椎曲度，為C2及C7椎體下緣構成的Cobb角；功能節(jié)段的Cobb角為上位椎體上終板與下位椎體下終板之間的夾角，鄰近節(jié)段角度為相鄰節(jié)段上位椎體下終板與下位椎體上終板之間的夾角。頸椎活動度、置換功能節(jié)段的活動度及相鄰節(jié)段活動度通過過伸、過屈位側位X線片上觀察上述各角度的改變范圍。典型病例及影像學評估方法見圖1～4。術后影像學評估方法：頸椎曲度(∠a)、功能節(jié)段的Cobb角(∠b)、上位節(jié)段角度(∠c)、下位節(jié)段角度(∠d)(見圖3)。

1.4 臨床功能評定 臨床療效評價主要是隨訪以下幾方面，并與術前評分進行比較。a)頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)[3]：通過頸部疼痛及相關癥狀以及其對日常生活的影響觀察病情及評估治療效果。b)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)：根據(jù)患者主觀感受評估疼痛的強度，分為0～10分，分值越高，疼痛越重。c)日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分[4]：總分17分，評估患者手術前后的神經(jīng)功能。d)Odom評級標準[5]：術前癥狀和體征大于等于 80%的改善評判為優(yōu)；術前癥狀和體征有大于等于70%且小于80%的改善評判為良；術前癥狀和體征大于等于50%且小于70%的改善評判為一般；術前癥狀和體征小于50%的改善評判為差。

圖1 頸椎MRI示C6～7椎間盤突出

圖2 術前頸椎側位動力位X線片

圖3 術后頸椎側位動力位X線片

圖4 人工頸椎間盤置換術后正位X線片

2 結 果

2.1 術后一般情況及并發(fā)癥 所有患者均于術后3 d內(nèi)逐漸下地活動，佩戴圍領1周。21 例患者中，有12 例術后發(fā)生不同程度的咽部不適、聲音嘶啞，考慮為術中過度牽拉刺激食道、氣管、喉上或喉返神經(jīng)所致，未行特殊治療，均于術后1周內(nèi)恢復正常。所有患者均未出現(xiàn)假體移位及置換節(jié)段自發(fā)性融合。

2.2 臨床效果 術后臨床療效分析結果見表1。各隨訪時間點的NDI指數(shù)均高于術前(P<0.05)，術后3個月及6個月NDI指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。VAS評分除術后3個月與術后6個月無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，其他各時間點之間VAS評分均具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。各隨訪時間點的JOA評分差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。根據(jù)Odom評級，術后6個月10 例評判為優(yōu)，7 例評判為良，4 例評判為一般，0 例評判為差。

表1 術后臨床療效結果

2.3 影像學分析 影像學分析見表2。術后3個月及6個月，頸椎曲度、頸椎活動度、置換功能節(jié)段的Cobb角、置換功能節(jié)段的活動度與術前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即術后頸椎生理曲度得到恢復，頸椎活動度明顯改善；術后3個月與6個月比較，頸椎曲度、頸椎活動度差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，置換功能節(jié)段的Cobb角、置換功能節(jié)段的活動度無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術前及術后各時間點上位節(jié)段活動度、下位節(jié)段活動度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，即術后6個月，相鄰節(jié)段活動度明顯改變。

表2 影像學分析結果

3 討 論

人工頸椎間盤的臨床應用始于20世紀60年代[6]，但是長期隨訪顯示大多數(shù)椎間隙高度丟失，假體下沉，因此逐漸被淘汰?，F(xiàn)代人工頸椎間盤始于1991年，Cummins報道了一組20 例病例的臨床應用，部分人工頸椎間盤在12年之后仍然活動良好。隨著人工頸椎間盤的發(fā)展，近些年來越來越多的學者接受保留運動節(jié)段的概念，以減少頸椎前路減壓融合術對頸椎運動功能的影響，并減少對鄰近頸椎間盤的退化[7]。Ⅰ級和Ⅱ級證據(jù)表明，人工頸椎間盤置換和頸椎前路減壓融合術具有相似的臨床療效，Ⅰ級證據(jù)表明人工頸椎間盤置換具有較低的再手術率并且能夠更早的恢復工作[8]。Mummaneni等[9]報道了一組包括541 例患者的多中心前瞻性臨床對照研究，其中276 例患者接受人工頸椎間盤手術，265 例行頸椎前路減壓融合術，結果顯示兩組臨床療效相似，但人工頸椎間盤手術組具有較低的鄰近節(jié)段再手術率，并且較早恢復工作。

最近Malham等[10]報道了一組24 例的人工頸椎間盤置換臨床研究，平均隨訪7.7年，均無假體移位及下沉，假體平均活動度為6.4°，僅4 例患者出現(xiàn)影像學可見的鄰近節(jié)段退變，但均無需手術治療，表明人工頸椎間盤可以較好的保留運動節(jié)段并防止鄰近節(jié)段退變。

在本研究中，行單節(jié)段頸椎間盤置換的患者均顯示了良好的臨床效果。術后1周VAS評分明顯下降，表明患者疼痛癥狀明顯緩解，術后1～3個月VAS評分繼續(xù)下降，術后3個月患者疼痛基本消失。術后7 d、1個月、3個月、6個月患者JOA，NDI評分持續(xù)改善，自術前9分及40分改善至術后6個月13.6分及12分，依據(jù)Odour評級獲得了90.9%的滿意率。本組患者術后1周VAS評分明顯下降，上肢疼痛明顯緩解，術后3月疼痛基本消失，術后至3個月NDI指數(shù)持續(xù)改善，術后至6個月JOA評分持續(xù)升高，療效和前述報道相似。實際上，患者早期臨床癥狀的改善主要取決于徹底的外科減壓及脊髓、神經(jīng)根的功能恢復，而非人工頸椎間盤的直接作用。椎間盤假體置換重建或保留了椎間隙高度，并且保留了置換節(jié)段一定的活動度，減少了對頸椎局部及整體活動度的影響，理論上避免了鄰近節(jié)段的加速退變。本研究影像學資料顯示，術后頸椎曲度、置換功能節(jié)段的Cobb角、頸椎活動度及置換功能節(jié)段的活動度均較術前明顯改善，置換功能節(jié)段的Cobb角以及置換節(jié)段活動度于術后3個月即得到最大恢復。頸椎曲度及頸椎活動度于術后3個月到6個月仍然持續(xù)改善，6個月觀察期內(nèi)鄰近節(jié)段椎間隙高度及活動度無明顯改變。

總之，本組患者術后生活質(zhì)量均有明顯改善，顯示了人工頸椎間盤置換較好的臨床療效，影像學資料顯示其保留了運動節(jié)段。但本組隨訪時間比較短，臨床療效及置換節(jié)段及鄰近節(jié)段的活動范圍的維持還需要長期的臨床隨訪資料觀察。

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1008-5572(2015)02-0148-04

R681.5+5

B

2014-07-31

王偉(1981- )，男，主治醫(yī)師，湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院脊柱外科，442000。