腰椎Modic改變對(duì)腰椎間盤突出癥患者術(shù)后癥狀的影響

萬(wàn)安營(yíng)，唐淼，蘆磊磊，湯瑞新

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院骨科，安徽 宿州 234000)

腰椎Modic改變對(duì)腰椎間盤突出癥患者術(shù)后癥狀的影響

萬(wàn)安營(yíng)，唐淼，蘆磊磊，湯瑞新

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院骨科，安徽 宿州 234000)

目的 探討腰椎終板Modic改變對(duì)椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)術(shù)后腰腿痛的影響。方法 2009年7月至2011年8月，我院采用椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者114 例，男45 例，女69 例；平均年齡48 歲(28～69 歲)；L4～5突出43 例，L5S1突出71 例。根據(jù)有無(wú)終板改變分為A、B兩組。A組：MRI影像顯示終板有信號(hào)改變，共50 例，其中ModicⅠ、Ⅱ、Ⅲ型分別為11 例、35 例、3 例(其余1 例為混合型)；B組：MRI影像示終板無(wú)信號(hào)改變，共64 例。分別記錄術(shù)前和末次隨訪時(shí)的VAS、ODI值及腰腿痛的術(shù)后復(fù)發(fā)率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 本組平均隨訪14個(gè)月(4～27個(gè)月)術(shù)前A、B組的VAS、ODI值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后腰痛VAS值、腿痛VAS值、ODI值改善率分別為75.6%、89.2%、79.2%，B組分別為86.4%、90.6%、87.3%。A組腰痛VAS值及ODI值改善率與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但A、B組腿痛VAS值改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后不同類型Modic改變的腰痛VAS值、腿痛VAS值及ODI值改善率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組術(shù)后腰腿痛的復(fù)發(fā)率高于B組。結(jié)論 椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)能顯著減輕椎間盤突出患者腰腿痛癥狀，對(duì)與伴有終板Modic改變的椎間盤突出患者，術(shù)后腰痛的緩解程度較無(wú)Modic改變者差，但腰腿痛復(fù)發(fā)率高，其可能原因之一是未處理發(fā)生Modic改變的終板。

Modic 改變；腰椎終板；腰腿痛

Modic改變是指終板及終板下骨質(zhì)在MRI上的信號(hào)改變，由Modic等首先進(jìn)行了定義和系統(tǒng)的描述，但是Modic改變對(duì)椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)術(shù)后療效及腰腿痛的復(fù)發(fā)研究較少。筆者對(duì)2009年7月至2011年8月間我院收治的114 例單節(jié)段腰椎間盤突出癥并行椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)治療的患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共114 例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者行椎板開窗椎間盤摘除術(shù)治療，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：腰痛伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛；病程超過(guò)3個(gè)月，保守治療無(wú)效或加重，影響生活和工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染、外傷、腫瘤、結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、明顯的腰椎不穩(wěn)、伴有心理障礙者?；颊甙Y狀主要表現(xiàn)為腰部中線區(qū)域或椎旁區(qū)域的鈍性疼痛，伴單側(cè)或雙下肢放射性疼痛，小腿外側(cè)、足背、足底外側(cè)緣皮膚感覺(jué)遲鈍、麻木，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。所有病例術(shù)前均行腰椎X線和MRI檢查。依據(jù)腰椎MRI有無(wú)終板Modic改變分為兩組。A組(有Modic改變)：50 例(其中Modic Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別為11 例、35 例、3 例，其余1 例為混合型)，年齡23～67 歲，平均42 歲；L4～5、L5S1突出患者分別為19 例、31 例；左側(cè)突出20 例，右側(cè)突出26 例，中央型突出4 例。B組(無(wú)Modic改變)：64 例，年齡32～66 歲，平均51 歲；L4～5、L5S1突出患者分別為24 例、40 例，左側(cè)突出29 例，右側(cè)突出34 例，中央型突出1 例。

1.2 影像學(xué)檢查 MRI檢查應(yīng)用磁共振掃描儀行腰椎矢狀面TlWI、T2WI掃描以及橫斷面T2WI掃描。掃描參數(shù)如下：a)腰椎矢狀面和橫斷面T1W1掃描，重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)/回波時(shí)間(echedelay time，TE)： 400 ms/7.4 ms，層厚/層間隔：4 mm/0.4 mm，矩陣：512×512：b)腰椎矢狀面T2WI掃描，TR/TE：3 000 ms/1 000 ms，掃描范圍包括T12～S1節(jié)段。

1.3 影像學(xué)資料分析 按終板Modic改變標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，Ⅰ型：T1加權(quán)像上終板及鄰近骨為低信號(hào)，T2加權(quán)像上相對(duì)正常終板為高信號(hào)(見圖1)；Ⅱ型：T1加權(quán)像上終板及鄰近骨為高信號(hào)，T2加權(quán)像上信號(hào)正?；蜉p度升高(見圖2)；Ⅲ型：T1、T2加權(quán)像上信號(hào)均降低(見圖3)。

圖1 Modic Ⅰ型改變，T1WI上L5S1上下終板及鄰近的骨質(zhì)呈低信號(hào)，T2WI上L5S1上下終板及鄰近骨質(zhì)呈高信號(hào)

圖2 Modic Ⅱ型改變，T1WI上L5S1上下終板及鄰近的骨質(zhì)呈高信號(hào)，T2WI上L5S1上下終板及鄰近的骨質(zhì)呈高信號(hào)

圖3 Modic Ⅲ型改變，T1WI上L5S1下終板后側(cè)及鄰近的骨質(zhì)呈低信號(hào)，T2WI上L5S1下終板后側(cè)及鄰近的骨質(zhì)呈低信號(hào)

1.4 臨床治療 C型臂機(jī)透視定位，采用腰部正中縱行切口，長(zhǎng)約4～5 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，用椎板拉鉤牽開并顯露出該節(jié)段椎板。再次定位確認(rèn)后，自關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)到棘突基底部開一骨窗。顯露硬膜后，用神經(jīng)剝離子將其與神經(jīng)根輕輕向中線牽開，顯露突出的椎間盤，切開后縱韌帶和纖維環(huán)，用髓核鉗清除髓核組織，同時(shí)對(duì)骨窗范圍內(nèi)可探測(cè)到的對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根有壓迫刺激的小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨壁及狹窄的椎管進(jìn)行鉗除，最大限度地保護(hù)好后柱結(jié)構(gòu)?？股匦g(shù)前、術(shù)后各用1次，靜滴甘露醇和地塞米松3 d以減輕神經(jīng)根水腫，術(shù)后臥床休息3 d，3 d后可下床站立、行走。術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)工作。

1.5 療效評(píng)定 記錄患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分(Oswestry disability index，ODI)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，ODI改善率=(ODI值術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分)/術(shù)前評(píng)分×100%。術(shù)前及隨訪時(shí)采用視覺(jué)疼痛模擬量表(visual analog scale，VAS)進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估，VAS改善率：(VAS值術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分)/術(shù)前評(píng)分×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所得數(shù)據(jù)中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不同Modic類型間療效比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A、B兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)的ODI及VAS評(píng)分見表1，兩組術(shù)后評(píng)分均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)，B組術(shù)前及末次隨訪時(shí)ODI評(píng)分及腰痛VAS評(píng)分改善率較A組有所提高(P<0.05)，但是兩組腿痛VAS評(píng)分改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)前、末次隨訪時(shí)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Modic改變組ODI評(píng)分、腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分的改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。術(shù)前末次隨訪時(shí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Modic改變組ODI評(píng)分、腰痛VAS評(píng)分、腿痛VAS評(píng)分的改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

A組(有Modic改變)在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月時(shí)腰腿痛復(fù)發(fā)率分別為2.1%、3.4%、11.4%、16.5%。B組(無(wú)Modic改變)在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月時(shí)腰腿痛復(fù)發(fā)率分別為1.3%、2.8%、5.3%、10.5%。A組(有Modic改變)術(shù)后腰腿痛的復(fù)發(fā)率一直高于B組(無(wú)Modic改變)。

表1 A、B兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)ODI及VAS評(píng)分比較

表2 不同Modic類型組術(shù)前、末次隨訪時(shí)ODI及VAS評(píng)分比較

3 討 論

近年來(lái)，隨著腰椎間盤突出癥患者數(shù)量逐年增多，由此引起的腰腿痛癥狀也越來(lái)越引起人們的重視。椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)作為單純椎間盤突出癥的經(jīng)典術(shù)式開展極為普遍，但術(shù)后部分患者殘留有腰痛，還有部分患者在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)腰腿痛復(fù)發(fā)，其具體機(jī)制不清。回顧此類患者的腰椎MRI，常發(fā)現(xiàn)有終板及終板下骨信號(hào)的改變。Roos等[1]于1987年首次發(fā)現(xiàn)部分下腰痛患者的腰椎MRI有終板及鄰近椎體信號(hào)的改變。1988年Modic等[2]對(duì)這種現(xiàn)象進(jìn)行了描述與定義，根據(jù)磁共振信號(hào)改變將其分為三型，Ⅰ型：T1加權(quán)像上呈低信號(hào)，T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，其病理學(xué)表現(xiàn)為組織學(xué)上的水腫表現(xiàn)，與終板裂縫和軟骨下骨髓血管化增加有關(guān)，合并有顯微骨折現(xiàn)象；Ⅱ型：T1加權(quán)像上呈高信號(hào)，T2加權(quán)像上呈正?；蜉p度升高，其病理學(xué)表現(xiàn)為骨髓脂肪變性(紅骨髓為黃骨髓所替代)或骨髓缺血壞死；Ⅲ型：T1和T2加權(quán)像上均為低信號(hào)，病理學(xué)表現(xiàn)為骨髓脂肪沉積均已被硬化骨所替代，多見于老年脊柱椎體。Modic改變的確切發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚。張玙等[3]提出終板Modic改變可能與椎間盤退變、終板生物力學(xué)失衡、低毒厭氧菌感染、生化成分改變和基因異常等有關(guān)。有的學(xué)者[4-5]認(rèn)為Modic改變的各個(gè)類型不是靜止不變的，而是隨著時(shí)間變化其各型之間有可能發(fā)生相互轉(zhuǎn)換。

本研究中我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于伴有終板Modic改變的椎間盤突出患者，術(shù)后腰腿痛的緩解程度較無(wú)Modic改變者差，我們認(rèn)為可能的原因是終板存在Modic改變但未對(duì)其進(jìn)行處理。Kjaer等[6]認(rèn)為Modic改變是腰椎間盤鄰近組織退行性變過(guò)程的決定性因素與腰痛的產(chǎn)生有關(guān)。然而Mitra等[7]發(fā)現(xiàn)Ⅰ型Modic改變的患者腰痛癥狀比較嚴(yán)重，但是Ⅰ型改變向Ⅱ型改變轉(zhuǎn)化后其腰痛反而有所改善。同時(shí)Kuisma等[8]對(duì)228 例中年男性工人進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生在L5S1節(jié)段的Modic改變，特別是Ⅰ型Modic改變與腰痛的產(chǎn)生明顯相關(guān)。Albert等[9]研究也發(fā)現(xiàn)Modic改變與腰痛密切相關(guān)，Ⅰ型Modic改變較Ⅱ型Modic改變與腰痛的相關(guān)性高。Weishaupt等[10]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)中度和重度的Modic改變對(duì)椎間盤造影的疼痛復(fù)制有很高的特異性和100%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。我國(guó)學(xué)者馬富海等[11]采用后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)和后路椎間融合術(shù)治療伴有終板Modic改變的腰椎間盤突出癥，并提出術(shù)后下腰痛的改善與終板Modic改變間存在相關(guān)性，PLIF組由于對(duì)終板進(jìn)行了處理，其療效優(yōu)于MED組。以上這些研究都表明：終板Modic改變與腰痛有著密切的相關(guān)性。我們的研究中也發(fā)現(xiàn)終板Modic改變的患者術(shù)后腰痛的緩解程度相對(duì)于非Modic改變組改善情況較差，這可能有助于對(duì)腰椎間盤突出患者術(shù)后癥狀的預(yù)測(cè)，但是并未發(fā)現(xiàn)不同Modic改變類型與腰腿痛之間相關(guān)性有何不同，具體原因有待于進(jìn)一步研究。

眾所周知，臨床上腰椎間盤突出癥患者術(shù)后腰腿痛癥狀的復(fù)發(fā)可能與下列因素有關(guān)：原手術(shù)間隙椎間盤的再次突出；相鄰間隙椎間盤的突出；腰椎退變及不穩(wěn)定；椎管內(nèi)瘢痕增生壓迫及黏連；術(shù)后功能鍛煉出現(xiàn)意外。關(guān)于終板Modic改變與腰椎間盤突出術(shù)后腰腿痛癥狀的復(fù)發(fā)是否有著必然聯(lián)系的相關(guān)文獻(xiàn)較少。我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月患者腰腿痛有不同程度的復(fù)發(fā)，并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)復(fù)發(fā)率呈增加的趨勢(shì)。A組患者術(shù)后腰腿痛的復(fù)發(fā)率一直高于B組，并且兩組患者的明顯區(qū)別之一是有無(wú)終板Modic改變的存在。我們認(rèn)為腰腿痛復(fù)發(fā)率高的可能原因之一是未處理發(fā)生Modic改變的終板。Kim等[12]也指出終板Modic改變?yōu)榻?jīng)皮內(nèi)鏡下微創(chuàng)椎間盤髓核摘除術(shù)術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。本研究的不足之處之一為未能排除AB兩組本身具有引起術(shù)后腰腿痛的上述其他原因。至于終板Modic改變是否是術(shù)后腰腿痛復(fù)發(fā)的重要原因，還有待于今后更多的研究加以證實(shí)。

對(duì)腰椎間盤突出的患者(特別是伴有腰腿痛的患者)而言，進(jìn)行MRI檢查時(shí)，要注意突出椎間盤的終板是否發(fā)生了Modic改變，因?yàn)榻K板是否發(fā)生了Modic改變以及處理與否都將有助于術(shù)后殘留腰腿痛的預(yù)測(cè)，并且終板Modic改變也可能是腰腿痛術(shù)后的復(fù)發(fā)原因之一，這也將最終影響治療方法的選擇。

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The Effect of Nucleus Pulposus Resection through Lamina Fenestration for Lumbar Disc Herniation Accompanied by Endplate Modic Changes on Lumbago and Scelalgia after Operation

Wan Anyin，Tang Miao，Lu Leilei，etal

(Department of Orthopaedics，The Affiliated Suzhou Hospital of Anhui Medical University，Suzhou 234000，China)

Objective To investigate the effect of nucleus pulposus resection through lamina fenestration for lumbar disc herniation complicated with lumbar endplate Modic changes on lumbago and scelalgia after operation.Methods From July 2009 to August 2011，114 cases with single level lumbar disc(43 L4～5discs and 71 L5S1discs) herniation underwent nucleus pulposus resection through lamina fenestration，including 64 males and 50 females with an average age of 48 years(rang，28～69)and an average 14 months follow-up(range，4～27).They were divided into group A(50 had endplate Modic changes，composing of 11 type Ⅰ，35 type Ⅱ，3 type Ⅲand 1 mixed type)and group B(64 had no endplate Modic changes)according different MRI expression.The VAS and ODI scales at the preoperation and final follow-up were compared between two groups.At the same time，recurrence rate of lumbago and scelalgia was recorded in group A after operation，and these data was used to statistical analysis.Results There was no significant difference between two groups before operation with respect to the scale of VAS and ODI(P>0.05). After operation，the scales of lumbago and scelalgia VAS and ODI in group A increased 75.6%、89.2%、79.2%，respectively，and the group B were 86.4%、90.6%、87.3%，respectively.There was significant difference between two groups at the improvement rate of lumbago scales and ODI scale(P<0.05)，however，improvement rate of scelalgia scale in two groups showed no statistical significance(P>0.05).Among the three types(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)of Modic changes in group A after operation，VAS(lumbago and scelalgia)and ODI scales indicated no significant difference(P>0.05).At the same time，the postoperative recurrence rate of lumbago and scelalgia in group A was higher than that in group B.Conclusion Nucleus pulposus resection through lamina fenestration can obviously relieve lumbago and scelalgia symptoms in patients with lumbar disc herniation.To those patients suffering from lumbar disc herniation complicated with endplate Modic changes，the extent of relief of lumbago and scelalgia symptoms is less than patients with no endplate Modic changes，but with higher recurrence rate of lumbago and scelalgia after operation.Without dealing with the Modic changes endplates may play an important role in those outcomes.

modic changes；lumbar endplate；lumbago and scelalgia

1008-5572(2015)02-0101-04

R681.5

B

2014-10-10

萬(wàn)安營(yíng)(1969- )，男，副主任醫(yī)師，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院，宿州市立醫(yī)院骨科，234000。