頸椎術(shù)后格林巴利綜合征合并重癥肌無力1 例報(bào)道

李賽，周先愛，魏晶晶

(黃河三門峽醫(yī)院脊柱外科，河南 三門峽 472000)

個(gè) 案

頸椎術(shù)后格林巴利綜合征合并重癥肌無力1 例報(bào)道

李賽，周先愛，魏晶晶

(黃河三門峽醫(yī)院脊柱外科，河南 三門峽 472000)

1 病例資料

患者，男，33 歲，漢族。以“摔傷后頸部疼痛伴雙上肢麻木3 d”為主訴來診入院。查體：頸后區(qū)棘突間壓痛，雙上肢各肌肌張力未見異常，皮膚淺感覺減退，痛覺過敏；軀干及雙下肢皮膚感覺正常；雙上肢三角肌及肱二頭肌肌力Ⅴ級(jí)，肱三頭肌、腕伸屈肌肌力、指伸屈肌肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢髂腰肌、股四頭肌、股二頭肌、脛前肌、踇伸肌、小腿三頭肌肌力Ⅴ級(jí)；雙側(cè)霍夫曼征陽性；雙側(cè)肱三頭肌反射、肱二頭肌反射、橈骨骨膜反射亢進(jìn)；雙側(cè)腹壁反射、提高反射及肛門反射正常，病理反射未引出；無大小便失禁史；既往體健，無藥物過敏史；頸椎MRI顯示：C3～7椎間盤突出，椎管狹窄，C4～5水平脊髓信號(hào)異常(見圖1)。診斷為：a)頸椎過伸傷伴脊髓損傷。b)C3～7椎間盤突出伴椎管狹窄癥；入院后完善術(shù)前檢查，急診在全麻下行“頸后路C3～7椎體全椎板減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)順利，未輸血，術(shù)后查體雙上肢皮膚感覺功能障礙癥狀明顯減輕，X線片提示內(nèi)固定位置良好，固定牢固(見圖2～3)；術(shù)后第3天患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，體溫38.0℃，血壓188/97 mm Hg，予以撲熱息痛、硝苯地平治療后癥狀逐漸緩解；術(shù)后第6天輸液時(shí)發(fā)生寒顫，體溫39.3℃，考慮輸液反應(yīng)，給予地塞米松、異丙嗪、消炎痛栓等治療后癥狀消失，當(dāng)日夜間患者訴四肢肌力減弱，雙眼閉合困難。急行頭顱MRI檢查提示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室胖、額葉、頂葉皮層下脫髓鞘改變。行頸椎MRI檢查提示：頸后路減壓后脊髓減壓充分，脊髓未見新鮮損傷信號(hào)，術(shù)區(qū)未見出血及血腫形成(見圖4)。急查電解質(zhì)排除低鉀血癥可能。次日晨醒時(shí)言語含糊、吞咽困難、飲水嗆咳。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：意識(shí)清楚，眼球運(yùn)動(dòng)可，雙眼閉合困難，雙側(cè)周圍性面癱，咽反射遲鈍，四肢近端肌力0級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅰ級(jí)，四肢腱反射消失。共濟(jì)感覺檢查不合作，病理征未引出。肌電圖：上下肢體神經(jīng)活動(dòng)傳導(dǎo)波幅明顯減低，傳導(dǎo)速度減慢，雙下肢F波未引出，上下肢所檢肌肉募集性差。當(dāng)日上午11點(diǎn)突然出現(xiàn)呼吸困難，大小便失禁，血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ?，立即給予氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、留置導(dǎo)尿，急請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診考慮急性格林巴利綜合征可能。急查腦脊液：無色，透明，潘氏試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)弱陽性，白細(xì)胞7×106/L，總蛋白2 g/L，氯118.29 mmol/L，葡萄糖4.74 mmol/L，呈現(xiàn)細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象。結(jié)合臨床癥狀，診斷為格林巴利綜合征。給予人體免疫球蛋白27.5g/d靜脈注射，連用5d；甲潑尼龍250 mg/d靜脈注射，連用3 d，后減量為80 mg/d，3 d后減量為40 mg/d，連用7 d，后改為潑尼松片口服；經(jīng)治療患者呼吸功能明顯改善，但語言功能、吞咽功能、肢體肌力未見明顯改善。患者術(shù)后29 d進(jìn)食時(shí)發(fā)生誤吸，呼吸急促，血氧飽和度82%，予以吸痰、氣管內(nèi)吸出大量?jī)?nèi)容物后癥狀仍未改善，改用呼吸機(jī)輔助呼吸，2 d后間斷脫機(jī)，呼吸肌功能不穩(wěn)定。行胸部CT檢查，提示雙下肺感染，行腰椎穿刺腦脊液檢查：無色透明，潘氏試驗(yàn)陰性，白細(xì)胞數(shù)1×106/L，腦脊液生化示：氯115.2 mmol/L，葡萄糖、腺苷脫氨酶未見異常，乳酸脫氫酶22 IU/L，微量蛋白1 251 mg，涂片未查到抗酸桿菌、一般細(xì)胞及新型隱球菌。肌電圖：低頻重復(fù)電刺激，拇短展肌出現(xiàn)明顯衰減(大于15%)，左上肢單纖維肌電圖出現(xiàn)肌肉顫動(dòng)。給予新斯的明1 mg肌肉注射，患者呼吸肌無力癥狀改善，血清Ach-R抗體90.2 nmol/L，診斷為合并重癥肌無力，加用吡啶斯的明60 mg口服，1 次/6 h。經(jīng)以上治療后，患者呼吸肌功能明顯好轉(zhuǎn)，4周后患者恢復(fù)基本良好。

圖1 頸椎MRI示C3～7椎間盤突出，椎管狹窄，C4～5水平脊髓信號(hào)異常

圖2 C3～7減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后正位X線片

圖3 術(shù)后側(cè)位X線片示固定位置良好，固定牢固

圖4 術(shù)后MRI示脊髓減壓充分，未見新鮮損傷信號(hào)，未見出血及血腫形成

2 討 論

頸椎外傷手術(shù)后并發(fā)格林巴利綜合征文獻(xiàn)鮮有報(bào)道，合并重癥肌無力者更為少見。隨著血漿置換作為一種效的治療手段，格林巴利綜合征通常被認(rèn)為是免疫介導(dǎo)反應(yīng)[1]。主要病理改變?yōu)橹車窠?jīng)組織小血管淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，神經(jīng)纖維脫髓鞘，是免疫反應(yīng)攻擊周圍神經(jīng)的髓鞘和軸索造成的損害[2]；Gensicke等[3]對(duì)2005年1月至2012年12月63 例格林巴利綜合征患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中的6 例患者在發(fā)病前6周內(nèi)有手術(shù)史，在手術(shù)后6周的時(shí)間內(nèi)并發(fā)格林巴利綜合征的相對(duì)危險(xiǎn)度比正常研究人群發(fā)生率高出13.1倍。盡管手術(shù)可能增加格林巴利綜合征的發(fā)病率，但其機(jī)制尚不清楚，本例患者可能是因?yàn)樵谕鈧骂i髓損傷的基礎(chǔ)上，應(yīng)用鈉離子阻斷劑的麻醉藥物與周圍神經(jīng)鞘磷脂蛋白相互作用，從而誘發(fā)周圍神經(jīng)的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致格林巴利綜合征的發(fā)生[4-5]。

免疫損傷導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處功能障礙在格林巴利綜合征合并重癥肌無力的研究中成為熱點(diǎn)，Buchwald等[8]在通過對(duì)Miller-Fisher syndrome的研究指出，IgG抗體通過干擾突觸前Ca2+流入的阻礙了神經(jīng)節(jié)GQ1b的終板電流釋放，由于GQ1b存在于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)節(jié)中，人的動(dòng)眼神經(jīng)含有大量GQ1b，因此，抗GQ1b的IgG抗體可導(dǎo)致Miller-Fisher syndrome和急性眼肌麻痹。由于Miller-Fisher syndrome是格林巴利綜合征的不完全變異，IgG抗體所導(dǎo)致的突觸后激活的失效同樣可以在格林巴利綜合征中發(fā)生，解釋了這兩種疾病的同時(shí)發(fā)生的原因。此外，Krampfl等[7]研究發(fā)現(xiàn)，格林巴利綜合征和重癥肌無力患者的IgG抗體有顯著的可逆性阻塞乙酰膽堿受體通道的作用從而導(dǎo)致突觸后激活的失效，肌肉收縮無力。因此，IgG抗體被認(rèn)為是導(dǎo)致格林巴利綜合征和重癥肌無力患者肌力下降的主要因素，這些研究結(jié)果也解釋了為什么這兩種疾病在血漿置換術(shù)后肌力后迅速恢復(fù)。由于乙酰膽堿受體和外周神經(jīng)的一些分子結(jié)構(gòu)相類似，所以一種IgG抗體可同時(shí)損傷乙酰膽堿受體和外周神經(jīng)，從而導(dǎo)致同一患者在相同或不同的時(shí)間發(fā)作格林巴利綜合征和重癥肌無力。

免疫損傷是本例患者的發(fā)病原因，特別的是本例患者早期因格林巴利綜合征癥狀較重，且臨床經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致忽略重癥肌無力的表現(xiàn)，直至診斷性試用抗膽堿酯酶藥物后肌無力癥狀明顯緩解后才發(fā)現(xiàn)這一情況。雖然格林巴利綜合征和重癥肌無力發(fā)病原因及臨床體征有一定的相似之處，免疫球蛋白和激素的使用讓病情得到控制，但抗膽堿酯酶藥物的應(yīng)用才是本患者臨床癥狀明顯改善的關(guān)鍵因素。

綜上所述，提示脊柱外科醫(yī)生對(duì)于術(shù)后患者出現(xiàn)進(jìn)行性肌無力癥狀除應(yīng)考慮到格林巴利綜合征外，進(jìn)行治療后癥狀仍無明顯改善或者波動(dòng)的病例，需警惕重癥肌無力的發(fā)生。

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2014-11-14

李賽(1984- )，男，主治醫(yī)師，黃河三門峽醫(yī)院脊柱外科，472000。