雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折

鄺國軍，駱永鋒，吳俊，李春景

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 佛山 528061)

雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折

鄺國軍，駱永鋒，吳俊，李春景

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 佛山 528061)

目的 探討雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的臨床療效。方法 自2008年3月至2013年5月，采用經(jīng)肱三頭肌舌形瓣或尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板治療肱骨髁間骨折26 例，其中男19 例，女7 例；年齡18～63 歲，平均35.2 歲。按照AO/ASIF分型：C1型9 例，C2型13 例，C3型4 例。開放性骨折3 例，合并肱骨干骨折2 例，前臂雙骨折1 例，腰椎骨折1 例，橈神經(jīng)損傷2 例，尺神經(jīng)損傷2 例。所有病例用雙鋼板垂直固定。術(shù)后盡早行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果 術(shù)后24 例骨折復(fù)位滿意，2 例復(fù)位稍差，1 例術(shù)中牽拉損傷尺神經(jīng)。26 例均獲得隨訪，時間8～36個月，平均13.5個月。骨折全部愈合，1 例傷口感染，經(jīng)換藥3周愈合。肘關(guān)節(jié)Cassebaum功能評分，優(yōu)9 例，良13 例，可3 例，差1 例，優(yōu)良率84.6%。結(jié)論 經(jīng)后入路雙鋼板固定肱骨髁間骨折，牢固可靠，能有效防止骨折不愈合，并可滿足患者早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，是治療肱骨髁間骨折的好方法。

肱骨髁間骨折；雙鋼板；內(nèi)固定

肱骨髁間骨折是一種嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為粉碎性骨折，臨床治療較為困難。手法復(fù)位外固定很難使其解剖復(fù)位，多數(shù)學(xué)者主張切開復(fù)位內(nèi)固定來重建正常的肘關(guān)節(jié)[1]。治療原則要求解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定及早期功能鍛煉。筆者自2009年3月至2013年5月采用后入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折26 例，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26 例，男19 例，女7 例；年齡18～63 歲，平均35.2 歲。骨折按照AO/ASIF分型：C1型9 例，C2型13 例，C3型4 例。開放性骨折3 例，均為骨折刺破小傷口。致傷原因：車禍傷7 例，墜落傷13 例，摔傷6 例；左側(cè)7 例，右側(cè)19 例。合并肱骨干骨折2 例，前臂雙骨折1 例，腰椎壓縮性骨折1 例，橈神經(jīng)損傷2 例，尺神經(jīng)損傷2 例。受傷至手術(shù)時間4 h～10 d。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉下，仰臥位。患肢置于胸前，取肘后“S”形切口或后正中切口入路，尺骨鷹嘴“V”形截骨或肱三頭肌腱聯(lián)合處舌狀瓣入路，將“V”形截骨翻向近端，舌狀瓣翻向遠(yuǎn)端，顯露出肱骨髁間骨折處，觀察滑車及肱骨小頭損傷情況，游離尺神經(jīng)并保護(hù)。先復(fù)位髁間骨折塊、滑車面及肱骨小頭，細(xì)克氏針臨時固定，將髁間骨折轉(zhuǎn)為髁上骨折，髁間骨塊予1～2 枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定。不可用拉力螺釘以免滑車寬度壓縮。再與近端復(fù)位，見復(fù)位滿意后交叉克氏針臨時固定，骨缺損處取髂骨植骨。將精確塑形好的重建鋼板置于外側(cè)柱后面，1/3管形或重建鋼板塑形后置于內(nèi)側(cè)柱，兩板呈90°固定。外側(cè)柱最遠(yuǎn)端螺釘可斜向前下固定肱骨小頭骨塊，固定小骨塊的克氏針可不予拔除?；顒又怅P(guān)節(jié)見骨折處及內(nèi)固定穩(wěn)定后，復(fù)位尺骨鷹嘴張力帶固定或修補(bǔ)肱三頭肌舌形瓣，尺神經(jīng)前置。再次活動肘關(guān)節(jié)見關(guān)節(jié)活動度良好，骨折處及內(nèi)固定穩(wěn)定，同時觀察前置的尺神經(jīng)張力及穩(wěn)定性。創(chuàng)口內(nèi)放一負(fù)壓引流管，視骨折的穩(wěn)定性決定術(shù)后是否石膏外固定。

1.3 術(shù)后處理 肱三頭肌舌形瓣入路患者術(shù)后石膏屈肘位外固定4周。固定可靠的尺骨鷹嘴入路患者無需石膏固定。屈肘位支具或胸臂吊帶懸吊于胸前。術(shù)后第1天鎮(zhèn)痛下即開始主動屈伸功能鍛煉，術(shù)后6～10周復(fù)查X線片示有骨痂生長時開始提重物或進(jìn)行力量恢復(fù)訓(xùn)練。對那些骨折復(fù)雜且固定并不牢固或合并神經(jīng)損傷和骨干骨折的患者，術(shù)后肘關(guān)節(jié)需石膏外固定3～4周。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Cassebaum評分系統(tǒng)[2]評定術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無癥狀；良：伸肘30°，屈肘120°，肘關(guān)節(jié)無或有主觀癥狀；可：伸肘40°，屈肘120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀；差：伸肘40°，屈肘小于90°，功能受限。

2 結(jié) 果

術(shù)后24 例骨折復(fù)位滿意，2 例復(fù)位稍差，其中1 例為C2.3型，1例為C3.3型。26例均獲得隨訪，隨訪時間時間8～36個月，平均13.5個月。骨折全部愈合，1 例傷口感染，經(jīng)換藥3周愈合。術(shù)前橈神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷患者均在術(shù)后3～6個月恢復(fù)正常，1 例患者于術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹，在術(shù)后3個月恢復(fù)。肘關(guān)節(jié)功能評分參照Gassebaum標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)9 例，良13 例，可3 例，差1 例，優(yōu)良率84.6%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

3.1 手術(shù)入路 肱骨髁間骨折手術(shù)入路常規(guī)有3種，各有優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路，尺神經(jīng)、肘關(guān)節(jié)顯露清楚，滑車復(fù)位方便。缺點(diǎn)是破壞了伸肘裝置，增加手術(shù)顯露，創(chuàng)面滲血較多，舌形瓣瘢痕愈合，術(shù)后肘關(guān)節(jié)需要固定至少3周，術(shù)后發(fā)生黏連、骨化性肌炎和關(guān)節(jié)僵硬較多。本組9 例經(jīng)此入路患者，固定3周后均出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)黏連和僵硬，后雖經(jīng)松解和長時間高強(qiáng)度功能鍛煉，仍有3 例肘關(guān)節(jié)遺留不同程度的關(guān)節(jié)僵便。多數(shù)學(xué)者報道此入路并發(fā)癥較多[3]，近年來臨床應(yīng)用呈逐漸減少之勢。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)或中間入路，保持了肱三頭肌及伸肘裝置的完整性，避免了肱三頭肌瘢痕攣縮，術(shù)后能早期進(jìn)行功能鍛煉。缺點(diǎn)是對肱骨滑車和尺神經(jīng)顯露困難，肱三頭肌的牽拉會加重組織腫脹并損傷尺神經(jīng)，且手術(shù)過程中需要不斷改變關(guān)節(jié)屈伸位置才能顯露骨折端，對滑車粉碎的C3型骨折不太適用。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，將鷹嘴截骨塊連同肱三頭肌向上翻起，肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面暴露充分，可在直視下復(fù)位肱骨滑車和肱骨小頭，固定方便。鷹嘴“V”形截骨后為骨性愈合，對伸肘裝置影響小，截骨鷹嘴張力帶固定，術(shù)后可早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動，減少了術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)黏連和僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，被多數(shù)學(xué)者推薦為肱骨髁間粉碎性骨折最佳的手術(shù)入路方法[4]。盡管有學(xué)者報道鷹嘴截骨入路有發(fā)生截骨端內(nèi)固定失效、不愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險[5]。但王滿宜等[6]認(rèn)為“V”形截骨，保證有較大截骨面積，可有效避免不愈合及旋轉(zhuǎn)畸形愈合，且截骨位置位于滑車溝內(nèi)，該部位關(guān)節(jié)軟骨薄，截骨時最后幾厘米用骨刀截斷，對滑車關(guān)節(jié)面影響較小。本組17 例患者經(jīng)此入路，肱骨滑車和肱骨小頭骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢靠。

圖1 肱三頭肌舌型瓣入路術(shù)前X線片

圖2 肱三頭肌舌型瓣入路術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 尺骨鷹嘴“V”型截骨入路術(shù)前正側(cè)位X線片

圖4 尺骨鷹嘴“V”型截骨入路術(shù)后正側(cè)位X線片

3.2 復(fù)位及固定 解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則。肱骨髁間骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多為粉碎性骨折，內(nèi)外髁為屈伸肌附著點(diǎn)，骨折后易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，加上肱骨髁這種前后扁平且有凹陷的寬狀板骨結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，給復(fù)位和內(nèi)固定均帶來一定的困難，治療較為棘手。手法復(fù)位外固定很難使其解剖復(fù)位，且不能早期功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。手術(shù)的目的是重建一個正常的肘關(guān)節(jié)，精確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是重建的基礎(chǔ)和保證。傳統(tǒng)的復(fù)位方法是先修復(fù)關(guān)節(jié)面，用克氏針和小螺釘將破碎的關(guān)節(jié)面拼湊成一個整體，再將拼湊好的關(guān)節(jié)面部分與骨干復(fù)位固定。另一種方法是先用克氏針將所有的關(guān)節(jié)面骨折塊依次固定到主骨折塊上后，再用接骨板螺釘固定；固定順序是先固定容易復(fù)位的較大骨折塊，再固定復(fù)雜較小的骨折塊，同時預(yù)留出接骨板螺絲釘?shù)奈恢?。?biāo)準(zhǔn)的方法是先復(fù)位滑車和肱骨小頭等髁間骨折并用克氏針或點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時固定，用1～2 枚松質(zhì)骨螺釘貫穿滑車橫軸固定，將肱骨遠(yuǎn)端C型骨折轉(zhuǎn)化為A型骨折再進(jìn)一步處理。但如果存在大骨折塊與肱骨干對合關(guān)系明顯，則無論涉及關(guān)節(jié)面的大小，均應(yīng)先將其與肱骨干復(fù)位和固定。肱骨髁間骨折內(nèi)固定的方法很多，如單純交叉克氏針或螺釘固定、單鋼板固定、“Y”形鋼板固定，均為單平面固定，不夠堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)需支架或石膏外固定，不能早期進(jìn)行功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意。近年來國內(nèi)外學(xué)者提倡雙鋼板內(nèi)固定，但對于放置方式一直存在爭議。蔡浩等[7]生物力學(xué)測試3 種不同方式放置治療肱骨髁間骨折的生物力學(xué)特性，結(jié)果顯示：平行雙鋼板固定效果最佳，垂直和背側(cè)固定之間無差異。Cupta等[8]認(rèn)為背側(cè)雙鋼板固定療效可靠，不需要廣泛剝離和尺神經(jīng)前移，并發(fā)癥少。Formmasier等[9]認(rèn)為雙鋼板垂直放置時抵御前曲和后伸的強(qiáng)度最大。本組26 例患者均采用雙鋼板垂直放置，固定牢固，療效滿意。

3.3 功能鍛煉 術(shù)后早期功能鍛煉是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)健因素，它能有效減少關(guān)節(jié)黏連和僵硬的發(fā)生，促進(jìn)骨折愈合。對肱骨髁間骨折手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折類型、骨折復(fù)位情況、內(nèi)固定牢固程度及手術(shù)入路方式制定一套合理的肘關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練計劃。Ramsey等[10]認(rèn)為，肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙主要表現(xiàn)為屈伸障礙，且屈曲攣縮比伸直攣縮明顯，而旋前和旋后功能前后改變不明顯，故肘關(guān)節(jié)功能鍛煉主要以屈伸活動為主。對復(fù)位良好、內(nèi)固定牢固的尺骨鷹嘴截骨入路患者，術(shù)后第1天在鎮(zhèn)痛下即進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，每天1次，做極度屈曲、伸直各1 次，然后做支具保護(hù)下肱二、肱三頭肌等長收縮鍛煉。2周后去除支具改前臂吊帶，繼續(xù)進(jìn)行主動屈伸肘關(guān)節(jié)，每天4～5次，至少有一次極度屈曲、伸直鍛煉，每次約10 min，持續(xù)3～4周，6周后根據(jù)骨折愈合情況開始進(jìn)行抗阻和肌力練習(xí)。對肱三頭肌舌形瓣入路者，術(shù)后肘關(guān)節(jié)固定3周后才能進(jìn)行功能鍛煉，此時切口雖已愈合，但關(guān)節(jié)黏連、攣縮和僵硬也已發(fā)生。應(yīng)指導(dǎo)患者積極主動加大肘關(guān)節(jié)屈伸幅度，輔以CPM被動功能鍛煉，必要時鎮(zhèn)痛下松解黏連。本組9 例肱三頭肌舌形瓣入路患者，7 例肘關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，2 例恢復(fù)不滿意。對那些骨折復(fù)雜且固定并不牢固或合并神經(jīng)損傷患者，術(shù)后適當(dāng)延長肘關(guān)節(jié)固定時間是必要的，但一般不超過4周，畢竟處理肘關(guān)節(jié)僵硬要勝過處理復(fù)位的丟失。本組2 例合并橈神經(jīng)損傷C3型患者，肘關(guān)節(jié)固定時間達(dá)4周，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍較嚴(yán)重的黏連及僵硬，雖經(jīng)較長時間的功能鍛煉，功能恢復(fù)仍不是很滿意。肱骨髁間骨折患者要想恢復(fù)一個功能滿意的肘關(guān)節(jié)，除了要求骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉外，患者的依從性同樣也很重要。臨床發(fā)現(xiàn)，依從性好的患者功能恢復(fù)也滿意，依從性差的功能恢復(fù)也差。

總之，雙鋼板固定肱骨髁間骨折，牢固可靠，能有效防止骨折不愈合，并可滿足患者早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效滿意，是治療肱骨髁間骨折的好方法。

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1008-5572(2015)06-0540-04

R683.41

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2014-02-13

鄺國軍(1969- )，男，副主任醫(yī)師，廣東省佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，528061。