單雙側(cè)椎弓根釘固定治療腰椎退行性疾病的比較分析

呂良慶，韋向東，蒙世遠(yuǎn)，蘇義生

(廣西南寧市橫縣人民醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530300)

單雙側(cè)椎弓根釘固定治療腰椎退行性疾病的比較分析

呂良慶，韋向東，蒙世遠(yuǎn)，蘇義生

(廣西南寧市橫縣人民醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530300)

目的 比較分析單側(cè)和雙側(cè)椎弓根釘固定在腰椎退行性疾病治療中的療效差異。方法 2010年1月至2012年1月行腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合Cage融合術(shù)治療67 例腰椎退變性疾病患者，將患者隨機(jī)分成兩組：?jiǎn)蝹?cè)固定組31 例，采用單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合單枚Cage植骨融合術(shù)；雙側(cè)固定組36 例，采用雙側(cè)椎弓根固定聯(lián)合單枚Cage植骨融合術(shù)。比較兩組的手術(shù)失血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、融合率及并發(fā)癥情況，同時(shí)使用VAS、ODI評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的恢復(fù)情況。結(jié)果 單側(cè)固定組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量均少于雙側(cè)固定組(P<0.000 1)。兩組患者的住院時(shí)間和融合率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的術(shù)后腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)較術(shù)前均得到明顯改善(P<0.01)，除了術(shù)后1個(gè)月腰痛VAS評(píng)分兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)外，其余的VAS和ODI的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在適應(yīng)證選擇合理的情況下，單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合單枚Cage植骨融合術(shù)治療腰椎退行性疾病與雙側(cè)椎弓根釘固定臨床效果相似，且具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可行的手術(shù)方法。

單側(cè)；雙側(cè)；椎弓根釘；椎間融合器；腰椎退行性疾病

腰椎退行性疾病是老年人腰腿痛常見(jiàn)的病因之一，主要包括退行性腰椎間盤(pán)疾患、退行性腰椎管狹窄、退行性腰椎側(cè)彎及退行性腰椎滑脫等[1]。經(jīng)典的治療方法是實(shí)施減壓的同時(shí)給予雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定和椎間融合。其具有重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)脊柱正常序列的顯著優(yōu)勢(shì)[2]，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)其也存在一些弊端，如導(dǎo)致臨近節(jié)段退變加速、應(yīng)力遮擋、增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。近年來(lái)有學(xué)者采用單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間植骨融合治療腰椎退行性疾病，取得了一定的效果。本研究收集自2010年1月至2012年1月，分別采取單側(cè)、雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合單枚Cage植骨融合術(shù)治療67 例腰椎退行性疾病患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，從而比較兩種手術(shù)的療效差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2012年1月共有67 例腰椎退變性疾病患者入選本研究。根據(jù)固定方式將67 例患者分為兩組：?jiǎn)蝹?cè)椎弓根螺釘固定組和雙側(cè)椎弓根螺釘固定組。單側(cè)固定組31 例，男14 例，女17 例；年齡34～63 歲，平均50.3 歲。術(shù)前診斷：腰椎間盤(pán)突出癥15 例，腰椎管狹窄癥11 例，腰椎退行性滑脫5 例。融合節(jié)段：L3～41 例，L4～512 例，L5S113 例，L3～52 例，L4～S13 例。均采用單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合單枚融合器植入術(shù)。雙側(cè)固定組36 例，男17 例，女19 例；年齡33～61 歲，平均50.7 歲。術(shù)前診斷：腰椎間盤(pán)突出癥15 例，腰椎管狹窄癥13 例，腰椎退行性滑脫8 例。融合節(jié)段：L3～42 例，L4～515 例，L5S112 例，L3～53 例，L4～S14 例。均采用雙側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合單枚融合器植入術(shù)。兩組患者的年齡、性別、疾病類型、手術(shù)部位等基本情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年定期復(fù)查隨訪，通過(guò)定期復(fù)查及電話問(wèn)詢的方式，所有病例均完成隨訪。

表1 兩組的基本情況

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：a)腰椎間盤(pán)突出癥病史超過(guò)半年，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格保守治療無(wú)效；b)腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且情況較重者；c)腰椎間盤(pán)突出癥出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓麻痹的癥狀和體征；d)腰椎間盤(pán)突出癥伴椎管狹窄；e)輕度腰椎退行性滑脫(≤Ⅰ°)；f)腰椎間盤(pán)突出癥伴椎管狹窄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)首次或未經(jīng)保守治療或有廣泛的纖維組織炎、風(fēng)濕等癥狀者；b)心肺功能、肝腎功能障礙不能耐受手術(shù)者；c)合并有急性感染、重度骨質(zhì)疏松、凝血功能障礙、惡性腫瘤；d)重度肥胖者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用靜脈復(fù)合麻醉，取俯臥位。單側(cè)固定組取后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下、淺筋膜及深筋膜，在癥狀側(cè)(或主要癥狀側(cè))顯露，沿棘突、椎板剝離豎脊肌至關(guān)節(jié)突外緣，C型臂X線機(jī)透視定位下行單側(cè)椎弓根鉆孔、置入螺釘。行半椎板切除減壓至棘突根部，切除上位椎的下關(guān)節(jié)突和下位椎上關(guān)節(jié)突的內(nèi)部，顯露該側(cè)的硬膜、融合的椎間隙及相應(yīng)的神經(jīng)根，對(duì)于神經(jīng)根管狹窄者給予充分減壓。向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)神經(jīng)根及硬膜囊后，用小尖刀切開(kāi)纖維環(huán)，再使用髓核鉗、刮匙及椎間盤(pán)絞刀徹底清除椎間盤(pán)和處理上、下軟骨板，將椎間融合器(Cage)試模放入椎間隙，試模滿意后將切下的部分椎板及小關(guān)節(jié)突去除軟組織和軟骨，咬碎后部分填充于椎間融合器(Cage)內(nèi)，其余均填充于椎間隙前方，然后將Cage斜向植入椎間隙的中后部。透視確定位置合適后安裝連接桿，視情況加壓固定。如果患者合并雙側(cè)下肢癥狀，則經(jīng)棘突根部行對(duì)側(cè)神經(jīng)根管的潛行減壓。術(shù)野徹底止血，沖洗創(chuàng)口，放置引流管，逐層縫合切口。雙側(cè)固定組剝離雙側(cè)豎脊肌，行雙側(cè)椎弓根鉆孔、螺釘置入，除椎管狹窄需雙側(cè)開(kāi)窗減壓外，其余與單側(cè)一致。手術(shù)操作均由同組醫(yī)師完成。所用螺釘為同廠家國(guó)產(chǎn)鈦合金椎弓根螺釘固定器及融合器系統(tǒng)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后傷口常規(guī)留置負(fù)壓引流管24～48 h。常規(guī)靜脈滴注抗生素4～5 d，2 d后開(kāi)始行雙下肢直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后3～5 d患者可在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，佩帶軟腰圍保護(hù)3個(gè)月，3個(gè)月后恢復(fù)正常活動(dòng)，半年內(nèi)避免彎腰搬重物。

1.5 觀察項(xiàng)目及方法 所有患者術(shù)前均使用腰腿疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評(píng)分，術(shù)后1、3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片，觀察椎弓根釘有無(wú)松動(dòng)、斷裂，Cage有無(wú)移位等。同時(shí)收集兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、植骨融合及并發(fā)癥情況，末次隨訪時(shí)對(duì)兩組患者再次進(jìn)行VAS及ODI評(píng)分。椎間植骨融合情況采用Suk等[3]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，治療后6個(gè)月復(fù)查X線片。a)植骨已融合：植骨與椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側(cè)位X線片上相鄰節(jié)段椎體相對(duì)活動(dòng)小于4 mm。b)植骨可能融合：植骨與椎體間的連續(xù)骨小梁觀察不清，而伸屈側(cè)位X線片上相鄰椎體相對(duì)活動(dòng)小于4 mm。c)植骨未融合：未見(jiàn)連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清，伸屈側(cè)位X線片上相鄰節(jié)段椎體相對(duì)活動(dòng)大于4 mm。對(duì)于可疑融合的患者，行CT檢查進(jìn)一步判斷融合情況。

2 結(jié) 果

67 例均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間為32個(gè)月(28～42個(gè)月)。所有病例的疼痛、麻木和乏力等不適癥狀逐漸緩解，所有病例均未發(fā)生螺釘松動(dòng)、斷裂和Cage移位等。單側(cè)固定組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量均較雙側(cè)固定組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)(見(jiàn)表2)；在住院天數(shù)方面，單側(cè)固定組少于雙側(cè)固定組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.079)(見(jiàn)表2)。兩組患者的術(shù)后腰痛、腿痛VAS和ODI評(píng)分均比術(shù)前有明顯減少(P<0.01)，除了術(shù)后1個(gè)月腰部VAS評(píng)分兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)(見(jiàn)表3)外，其余的VAS和ODI評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3～4)。

6個(gè)月隨訪時(shí)按照用Suk等[3]標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)固定組有29 例患者達(dá)到植骨融合，融合率為93.55%；雙側(cè)固定組有35 例患者達(dá)到植骨融合，融合率為97.22%。兩組的融合率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別(P=0.216)。3 例未完全融合的患者均未見(jiàn)假關(guān)節(jié)形成，末次隨訪時(shí)均達(dá)到完全植骨融合。單側(cè)固定組有手術(shù)切口感染1 例，經(jīng)予以靜脈使用抗生素和換藥后愈合；有1 例患者術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)予以臥床休息、換藥等保守治療后愈合。雙側(cè)固定組有3 例患者發(fā)生手術(shù)切口感染，1 例患者經(jīng)保守治療無(wú)效后需要再次行清創(chuàng)縫合術(shù)；有1 例患者發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)保守治療后愈合。

表2 兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間情況

表3 兩組的術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分情況分)

表4 兩組的術(shù)前、術(shù)后ODI評(píng)分情況

典型病例一為43 歲女性患者，術(shù)前診斷為L(zhǎng)4～5、L5S1椎間盤(pán)突出癥，予以雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定和Cage植入植骨融合術(shù)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查DR和CT提示：L4～S1椎體雙側(cè)內(nèi)固定未見(jiàn)松脫或斷裂征象，L4～5、L5S1椎間已完全融合(見(jiàn)圖1～2)。

圖1 椎間盤(pán)突出癥術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片

典型病例二為39 歲女性患者，術(shù)前診斷為L(zhǎng)4～5、L5S1椎間盤(pán)突出癥，予以單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定和Cage植骨融合術(shù)，術(shù)后半年復(fù)查DR和CT提示：L4～S1椎體右側(cè)內(nèi)固定未見(jiàn)松脫或斷裂征象，L4～5、L5S1椎間已完全融合(見(jiàn)圖3～4)。

圖2 椎間盤(pán)突出癥術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位CT

圖3 椎間盤(pán)突出癥術(shù)后半年正側(cè)位X線片

3 討 論

雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定和椎間融合是治療腰椎退行性疾病的經(jīng)典手術(shù)方式，其能重建脊柱正常序列，提供足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)椎間的骨性融合[2，4]。但是，隨著內(nèi)固定使用率的提高，也發(fā)現(xiàn)了一些堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定所帶來(lái)的并發(fā)癥，比如應(yīng)力遮擋效應(yīng)所導(dǎo)致的融合椎體的骨量丟失[5]，應(yīng)力集中所導(dǎo)致的鄰近節(jié)段退變[6]。如何在不影響融合的前提下降低內(nèi)固定的剛度，近期有一些學(xué)者采用較少的螺釘來(lái)獲得可接受的固定。

圖4 椎間盤(pán)突出癥術(shù)后半年正側(cè)位CT

自從Kabinis等[7]在1992年報(bào)道了單雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定方式的臨床比較結(jié)果后，單側(cè)椎弓根螺釘固定能否滿足脊柱融合所需的穩(wěn)定性，這一點(diǎn)受到許多學(xué)者的質(zhì)疑。Slucky等[8]指出由于剛度降低，單側(cè)固定在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定上弱于雙側(cè)固定，這可能導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成和內(nèi)植入物相關(guān)并發(fā)癥的增加。但是，何蔚等[9]在新鮮尸體標(biāo)本上進(jìn)行生物力學(xué)研究，其結(jié)果提示單節(jié)段的單雙側(cè)固定在各個(gè)方向(前屈/后伸、左/右彎、左/右扭轉(zhuǎn))上的穩(wěn)定性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單側(cè)固定的生物力學(xué)性能優(yōu)良，固定剛度適中，可提供可靠的穩(wěn)定。近期國(guó)內(nèi)的臨床研究也表明，單雙側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合Cage植骨融合術(shù)治療短節(jié)段的腰椎退行性疾病在臨床療效、融合率和并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是一種安全可行的手術(shù)方法[10-12]。

本研究所有患者的腰腿痛、麻木及乏力等癥狀在術(shù)后均逐漸消失，日?；顒?dòng)正常，兩組的隨訪結(jié)果也提示術(shù)后VAS和ODI評(píng)分較術(shù)前明顯改善，說(shuō)明單側(cè)減壓固定也可以在充分的減壓后提供足夠的初始穩(wěn)定[13]。在術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)，單側(cè)固定組的腰部VAS評(píng)分明顯低于雙側(cè)固定組(P=0.015)，這可能與單側(cè)固定僅需剝離癥狀側(cè)骶棘肌、椎旁肌有關(guān)。相關(guān)的研究表明，減少腰背肌等軟組織的剝離和騷擾，對(duì)預(yù)防術(shù)后脊柱不穩(wěn)和腰椎手術(shù)失敗綜合征有重要的意義[14]。單側(cè)固定僅需要置入單側(cè)的椎弓根螺釘和剝離單側(cè)的豎脊肌，可以明顯減少手術(shù)時(shí)間和出血量，減小手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者的早期恢復(fù)[15]。本研究的結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。單側(cè)組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯少于雙側(cè)固定組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。內(nèi)固定的目的是為了提供融合節(jié)段的穩(wěn)定環(huán)境，促進(jìn)椎體的骨性融合，只有達(dá)到植骨融合才能預(yù)防內(nèi)固定在體內(nèi)中長(zhǎng)時(shí)間的失效。本研究的單側(cè)固定組的融合率(93.55%)低于雙側(cè)固定組(97.22%)，但是沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，而且所有的病例末次隨訪時(shí)均達(dá)到完全的椎間融合。說(shuō)明雖然單側(cè)固定的強(qiáng)度小于雙側(cè)固定，但是單側(cè)固定能夠?qū)Ψ鞘中g(shù)側(cè)關(guān)節(jié)突骨關(guān)節(jié)和棘上、棘間韌帶、黃韌帶及腰背肌等非骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)，減少對(duì)脊柱后柱穩(wěn)定性的干擾，從而為椎間融合提供適當(dāng)?shù)某跏挤€(wěn)定。為了提高融合率，筆者的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)中充分處理植骨床，刮除上、下軟骨板直至皮質(zhì)骨出血，保留骨性終板以防塌陷，使得融合器和植骨直接與骨性終板密切接觸，同時(shí)把適量的骨粒填充到Cage的側(cè)方和前方，加大植骨和椎體間的接觸面積。在并發(fā)癥方面，兩組手術(shù)的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但顯而易見(jiàn)的是單側(cè)固定組對(duì)軟組織的損傷少，減少切口感染的發(fā)生率；置釘少、對(duì)硬膜囊的干擾小、發(fā)生腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)的減少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[14]。Duncan等[16]指出單側(cè)固定不能夠提供足夠的穩(wěn)定來(lái)預(yù)防Cage移位，這可能與單側(cè)固定提供非對(duì)稱性的固定有關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)明顯的Cage移位和螺釘拔出、斷裂的情況，可能與本研究的樣本量小和研究時(shí)間較短有關(guān)。為了減少Cage向后移位進(jìn)入椎管的可能，需要把Cage斜向打入椎間隙，同時(shí)也需要把Cage的前部分通過(guò)椎體的中間部分以達(dá)到支撐前柱的作用。

本組病例的隨訪結(jié)果表明：與雙側(cè)椎弓根螺釘固定相比，單側(cè)椎弓根釘固定聯(lián)合單枚Cage植骨融合術(shù)臨床效果滿意，具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)失血量少、對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)破壞少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可靠的手術(shù)方式。但其不足之處主要是手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)狹窄，對(duì)于嚴(yán)重的真性滑脫、嚴(yán)重的腰椎管狹窄癥等應(yīng)選擇雙側(cè)椎弓根釘固定。由于本研究不是前瞻性隨機(jī)對(duì)照，隨訪時(shí)間短，沒(méi)有對(duì)臨近節(jié)段退變進(jìn)行研究，遠(yuǎn)期臨床療效有待進(jìn)一步觀察。

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2014-10-20

呂良慶(1964- )，男，副主任醫(yī)師，廣西南寧市橫縣人民醫(yī)院骨科，530300。