老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定的治療體會

陳超斌，陳令斌，陳克，戢濤

(武漢市普仁醫(yī)院骨一科，湖北 武漢 430080)

老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定的治療體會

陳超斌，陳令斌，陳克，戢濤

(武漢市普仁醫(yī)院骨一科，湖北 武漢 430080)

目的 探討老年股骨粗隆間骨折使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定的治療體會及臨床效果。方法 我院自2012年1月至2014年1月治療68 例老年股骨粗隆間骨折患者，男28 例，女40 例；年齡61～97 歲，平均(69.5±7.6) 歲。根據(jù)粗隆間骨折Evans分型、PFNA結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特點(diǎn)，利用復(fù)位技術(shù)、定點(diǎn)定位技術(shù)、擴(kuò)髓技術(shù)、透視技術(shù)等PFNA內(nèi)固定治療老年粗隆間骨折。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間40～80min，平均55 min；術(shù)中出血量50～180 mL，平均90 mL；X線暴露次數(shù)4～13次，平均8次。同時(shí)本組68 例均防止了醫(yī)源性大粗隆劈裂骨折，股骨干骨折，螺旋刀片穿出股骨頭頸，主釘、鎖釘固定困難，X線機(jī)污染術(shù)野，失血性休克等術(shù)中并發(fā)癥。結(jié)論 熟練掌握并運(yùn)用PFNA內(nèi)固定的手術(shù)方法，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減少X線暴露次數(shù)，防止術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果好，值得推廣使用。

股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；治療體會

隨著我國人口老齡化，老年股骨粗隆間骨折已明顯增多，手術(shù)治療是股骨粗隆間骨折的首選方法。能夠耐受手術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者首選使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[1-2]。我院自2012年1月至2014年1月，68 例老年股骨粗隆間骨折患者選擇PFNA內(nèi)固定。術(shù)中熟練掌握并運(yùn)用PFNA內(nèi)固定的手術(shù)方法，切口小，創(chuàng)傷小，出血少，X線透視少，防止術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年1月，我院68 例老年股骨粗隆間骨折患者選擇行PFNA內(nèi)固定。其中男28 例，女40 例；年齡61～97 歲,平均(69.5±7.6) 歲。跌倒摔傷45 例，車禍傷9 例，墜落傷6 例，其他8 例；合并呼吸、心血管、內(nèi)分泌等內(nèi)科疾病者46 例。所有患者均為閉合性新鮮骨折，按Evans分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型19 例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型25 例，Ⅴ型7 例。

1.2 治療方法 麻醉滿意，患者仰臥骨科手術(shù)牽引床上，患側(cè)臀下墊高15°～20°，C型臂X線透視下手法閉合復(fù)位滿意后，距大粗隆頂點(diǎn)近側(cè)約1 cm，向后上作3～5 cm的縱形切口，進(jìn)釘點(diǎn)處“T”形切斷部分附著的臀中肌，鉆孔開口，必要時(shí)擴(kuò)髓，再沿導(dǎo)針置入主釘；置入刀片釘導(dǎo)針，透視定點(diǎn)定位滿意，打入適合的刀片釘并加壓自鎖；按標(biāo)準(zhǔn)操作，擰入遠(yuǎn)側(cè)鎖釘及主釘尾帽。沖洗創(chuàng)面，關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

本組68 例均無醫(yī)源性大粗隆劈裂骨折，股骨干骨折，螺旋刀片穿出股骨頭頸，主釘、鎖釘固定困難，X線機(jī)污染術(shù)野，失血性休克等術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間40～80 min，平均55 min；術(shù)中出血量50～180 mL，平均90 mL；X線暴露次數(shù)4～13次，平均8次。術(shù)中創(chuàng)傷小，出血少，骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定可靠。典型病例為一84 歲女性患者，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 老年股骨粗隆間骨折術(shù)前X線片

圖2 老年股骨粗隆間骨折術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 復(fù)位技術(shù) 老年股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：不追求解剖復(fù)位，功能復(fù)位即可[3]。有報(bào)道[4]，重點(diǎn)是恢復(fù)頸干的解剖關(guān)系，無需追求骨折端的解剖復(fù)位，并且不影響最終手術(shù)效果。筆者認(rèn)為，復(fù)位滿意可降低骨折斷端間的剪切力和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，增加導(dǎo)針定位的準(zhǔn)確性，建議力爭解剖復(fù)位。骨折良好的閉合復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5-6]。筆者利用韌帶復(fù)位原理，通過骨科手術(shù)牽引床牽引閉合復(fù)位，必要時(shí)松開牽引，通過手法牽引、旋轉(zhuǎn)、收展、搖擺等復(fù)位技術(shù)，絕大多數(shù)粗隆間骨折是可滿意復(fù)位的。通過牽引維持良好對位對線，然后開始手術(shù)，避免切開復(fù)位，減少了術(shù)中出血，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。生物力學(xué)研究表明，如果骨折復(fù)位不良且伴有較大間隙，PFNA的滑動功能就至關(guān)重要[7]?；瑒蛹訅菏荘FNA設(shè)計(jì)的核心內(nèi)容[8]，其最大滑動加壓可達(dá)10 mm。臨床中盡量不要有骨折間隙，筆者體會4 mm以內(nèi)間隙可通過刀片釘旋緊時(shí)滑動加壓消除，過大間隙需首先推頂大粗隆復(fù)位。復(fù)位強(qiáng)調(diào)糾正短縮，恢復(fù)肢體長度，恢復(fù)骨折塊間的對位及力線關(guān)系。粗隆間骨折有短縮移位時(shí)，需增加牽引力糾正短縮復(fù)位，若明顯不穩(wěn)短縮移位傾向，遠(yuǎn)側(cè)保持少許過牽，保障近斷端下內(nèi)側(cè)部騎插遠(yuǎn)斷端，可維持嵌插穩(wěn)定狀態(tài)。小粗隆骨折并移位，不主張另行骨折復(fù)位固定[9]，這是由PFNA結(jié)構(gòu)及固定特點(diǎn)決定的。本組有22 例小粗隆骨折并移位，未行復(fù)位固定，能滿足患者早期床上坐起功能鍛煉和部分負(fù)重的需求。不穩(wěn)定骨折可使頸干角維持135°～140°，以減輕股骨頸內(nèi)側(cè)及股骨距壓應(yīng)力來防止髖內(nèi)翻的發(fā)生。粗隆間3、4部分骨折，其大粗隆骨折需復(fù)位克氏針或鋼絲輔助固定，恢復(fù)外側(cè)壁完整。軸位片側(cè)方或成角移位，復(fù)位困難，術(shù)中延長2～3 cm切口，從大粗隆前方潛行切割剝離進(jìn)入，點(diǎn)式復(fù)位鉗向外牽張大粗隆，同時(shí)以手指按壓或剝離器撬撥、頂壓極易良好復(fù)位。

3.2 定點(diǎn)定位技術(shù)

3.2.1 切口定點(diǎn)定位 距大粗隆頂點(diǎn)近側(cè)約1 cm，向后上作3～5 cm縱行切口?；颊唧w型較瘦，骨折已功能復(fù)位，可不切開肌筋膜及臀肌，以減少術(shù)中出血，同時(shí)也避免損傷坐骨神經(jīng)等。

3.2.2 主釘進(jìn)釘點(diǎn)定點(diǎn)定位 術(shù)前臀部向健側(cè)傾斜15°～20°體位，避免打入主釘時(shí)受到肌肉及骨骼阻擋，有利于C型臂X線透視、股骨頸前傾角的掌控及進(jìn)釘點(diǎn)的定點(diǎn)定位操作?；贾珒?nèi)收15°固定，有利于主釘順利插入髓腔。半閉合的髓內(nèi)釘插入操作技術(shù)，具有切口小、出血少、感染率低等優(yōu)點(diǎn)[10]。半閉合插入技術(shù)需正確選擇主釘進(jìn)釘點(diǎn)，主釘進(jìn)釘點(diǎn)位置的選擇至關(guān)重要[11-12]。大粗隆頂點(diǎn)前1/3為進(jìn)釘點(diǎn)，進(jìn)釘點(diǎn)處“T”形切斷部分附著的臀中肌，利于更快更準(zhǔn)確確定并觸及進(jìn)釘點(diǎn)骨面，也避免軟組織絞入。臨床中導(dǎo)針能否順利插入髓腔很關(guān)鍵，常見進(jìn)釘點(diǎn)位于粗隆間骨折的骨折間隙，插入橄欖頭時(shí)極易從內(nèi)側(cè)骨折間隙穿出或頂卡股骨內(nèi)側(cè)壁而無法進(jìn)入骨髓腔。強(qiáng)行鉆孔開口，插入主釘時(shí)會增加粗隆外側(cè)壁骨折的危險(xiǎn)。筆者體會，其進(jìn)釘點(diǎn)實(shí)際上偏內(nèi)側(cè)3～5 mm處，點(diǎn)狀復(fù)位鉗臨時(shí)固定，向內(nèi)咬除局部骨質(zhì)，即可完成準(zhǔn)確定點(diǎn)定位并順利插入橄欖頭導(dǎo)針及主釘操作。

3.2.3 刀片釘定點(diǎn)定位 螺旋刀片安放位置適當(dāng)是PFNA治療股骨粗隆間骨折成功的關(guān)鍵。尸體標(biāo)本的生物力學(xué)研究表明，螺旋刀片的位置最好在正位片中下1/3和側(cè)位片前后1/2，刀片釘尖端位于軟骨下0.5～1.0 cm[13]。筆者保證刀片釘導(dǎo)針位置：正位股骨頸下1/3，軸位于股骨頭頸中軸線上。置入主釘?shù)纳疃葲Q定螺旋刀片在股骨頸中的位置。主釘進(jìn)入髓腔后，透視正位，見刀片釘釘孔下壁延長線平行股骨頸下壁線，相距3～4 mm，穿入導(dǎo)針，正位片多符合在股骨頸下1/3處。術(shù)中需注意在測量擬定置入刀片釘深度時(shí)要先減去骨折間隙的長度。應(yīng)準(zhǔn)確測量刀片釘?shù)拈L度，并選擇盡可能長的刀片釘，控制尖頂距小于25 mm，釘尖位于頭下5～10 mm，以達(dá)可靠固定。刀片釘通過加壓旋緊及完成尾帽旋緊壓釘共同作用完成雙自鎖功能。其主釘尾帽旋緊，防止刀片釘退釘至關(guān)重要。

3.3 擴(kuò)髓技術(shù) 術(shù)前仔細(xì)閱片并測量，了解股骨中上段是否髓腔閉塞，股骨過度彎曲等畸形；測量股骨中段峽部直徑及大粗隆尖到峽部長度，決定主釘?shù)拇旨?xì)及長短，選擇匹配的主釘；遵循髓腔與主釘盡量廣泛匹配，完成初始穩(wěn)定，利于載荷沿著骨干和髓內(nèi)釘均勻分布，牢固性更好，發(fā)揮髓腔中心性固定作用來選擇主釘；盡量不擴(kuò)髓置入PFNA主釘，以減少髓內(nèi)骨膜血供破壞，減少髓內(nèi)頻繁操作，減少手術(shù)時(shí)間，減少出血量。實(shí)際上擴(kuò)髓與否一直存在爭議。筆者認(rèn)為，若股骨髓腔直徑很粗，能順利徒手插入最粗最長主釘，則不擴(kuò)髓；若股骨髓腔直徑較粗，能徒手順利插入較短及最粗或較粗主釘，則不擴(kuò)髓；若股骨髓腔直徑較細(xì)，需要軟擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，以達(dá)到髓腔與主釘盡量廣泛匹配，也利于主釘順利置入；股骨前弓角大于15°，選用長度170 mm的最短主釘，避免主釘過長而通過前弓角遠(yuǎn)側(cè)段致股骨前臂骨折。若術(shù)中不擴(kuò)髓置入主釘困難，禁止暴力敲入，防止骨折分離移位、股骨骨折、主釘變形等，則更換小直徑主釘或擴(kuò)髓后置入主釘。老年人骨質(zhì)疏松，術(shù)中避免逐級擴(kuò)髓而耗時(shí)，經(jīng)過1或2次簡單擴(kuò)髓后即可插釘。一般擴(kuò)髓器擴(kuò)入深度約25 cm即可，避免擴(kuò)髓器退出時(shí)橄欖頭退出，需再次插入導(dǎo)向作用的橄欖頭或誤入內(nèi)側(cè)骨折間隙而耗時(shí)及再損傷的可能。為了確保PFNA尾部順利插入粗隆部需擴(kuò)髓器擴(kuò)大。

3.4 透視技術(shù) 李秀茹等[14]報(bào)道單腿截石位、穿襠位透視，為術(shù)者提供了手術(shù)操作空間，每次透視時(shí)不需推入和撤出C型臂X線機(jī)，有效縮短了手術(shù)暴露時(shí)間，減少了手術(shù)術(shù)野污染的概率。筆者運(yùn)用穿襠位透視技術(shù)，確實(shí)方便操作，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。X線是骨科醫(yī)師第三只眼，但需避免無依據(jù)及無節(jié)制的使用。減少X線暴露次數(shù)，也就減少了術(shù)中射線對工作人員及患者的危害。筆者通過術(shù)前閱片并測量，術(shù)中手感及手術(shù)技巧掌控，初步確定主釘、刀片釘、鎖釘?shù)囊?guī)格，減少X線暴露次數(shù)。術(shù)中我們需適時(shí)選擇使用，本組PFNA內(nèi)固定術(shù)中，X線暴露次數(shù)最少為4次：牽引固定完畢，一次正、軸位，確定骨折復(fù)位情況；刀片釘導(dǎo)針置入股骨頭頸，一次正、軸位，確定刀片釘進(jìn)入深度及位置。

總之，熟練掌握并運(yùn)用PFNA內(nèi)固定的手術(shù)方法，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減少X線暴露次數(shù)，減少術(shù)中并發(fā)癥，臨床效果好，值得推廣運(yùn)用。

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1008-5572(2015)07-0645-03

R683.42

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2014-10-20

陳超斌(1972- )，男，副主任醫(yī)師，武漢市普仁醫(yī)院骨一科，430080。