肘管綜合征的研究進展

劉勇，方有生

(1.徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221006；2.上海華山醫(yī)院手外科，上海 200040)

綜 述

肘管綜合征的研究進展

劉勇1，方有生2*

(1.徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221006；2.上海華山醫(yī)院手外科，上海 200040)

肘管綜合征是上肢最常見的周圍神經(jīng)卡壓綜合征之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征[1-2]。Feindel等[3]于1958年首次提出肘管綜合征是指尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝處受壓而產(chǎn)生的神經(jīng)壓迫、損傷性病變，其主要表現(xiàn)為手肌肉萎縮、無力及手尺側(cè)麻木。尺神經(jīng)在行走過程中有多個潛在的卡壓部位，但是最重要的部位是在肘關(guān)節(jié)。患者常見的癥狀是尺神經(jīng)分布區(qū)的麻木、手內(nèi)肌的萎縮和無力。癥狀較輕的患者可以采取保守治療，中、重度的需要手術(shù)治療。近幾年出現(xiàn)大量關(guān)于尺神經(jīng)原位松解和前置手術(shù)效果的比較研究。

1 相關(guān)應用解剖

肘管位于肘關(guān)節(jié)的后內(nèi)方，為一纖維性骨性通道，其前壁為尺側(cè)副韌帶，后壁為連接尺側(cè)屈腕肌二頭的Osbourne韌帶，內(nèi)側(cè)壁為肱骨內(nèi)上髁及尺側(cè)屈腕肌肱頭，外側(cè)壁由尺骨鷹嘴、尺側(cè)腕屈肌尺骨頭構(gòu)成[4]。尺神經(jīng)常見的潛在卡壓部位在Struthers弓狀韌帶、內(nèi)側(cè)肌間隔、肱骨內(nèi)上髁、肘管、指深屈肌和旋前圓肌腱膜等處。Karatas等[5]觀察尺神經(jīng)在肘部的潛在卡壓因素，解剖了12側(cè)上肢尸體標本。研究顯示有5具標本尺神經(jīng)行走在來源于內(nèi)側(cè)肌間隔的纖維束帶下，距離肱骨內(nèi)上髁的平均距離是5.7 cm，尺神經(jīng)在肘管內(nèi)的行走距離是3.8 cm；有4 例標本尺神經(jīng)是被屈指淺肌和尺側(cè)屈腕肌的起始部肌肉纖維卡壓；5 例出現(xiàn)肘管遠端纖維束帶增厚；8 例發(fā)現(xiàn)有血管組織跨越尺神經(jīng)表面。這提示了解肘部尺神經(jīng)可能的卡壓位置，對于減少手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后復發(fā)是很重要的。

2 病 因

肘管綜合征主要是由于肘部尺神經(jīng)受壓或者牽拉伸展所致。肘管內(nèi)尺神經(jīng)受壓是造成尺神經(jīng)損害的主要原因，牽引力也是造成尺神經(jīng)損害的一個重要因素[6]。異常的肘部結(jié)構(gòu)卡壓，Lee等[7]報道了內(nèi)上髁處異位的肘肌，Sinha等[8]報道肘管內(nèi)的神經(jīng)外膜下的囊腫，都會造成尺神經(jīng)的功能障礙。孟緯等[9]報道研究63 例肘管綜合征患者肘關(guān)節(jié)不同屈曲角度時肘管內(nèi)壓力的變化，最大伸肘位，屈肘30°、60°、90°和最大屈肘位時肘管內(nèi)壓力，分別為(0.13±0.15)kPa、(1.75±0.30) kPa、(2.62±0.34) kPa、(5.78±0.47) kPa、(11.40±0.62) kPa，肘管內(nèi)壓力隨屈肘角度增加而增大。本研究表明當屈肘角度超過90°時肘管內(nèi)壓力顯著增大，長期極度屈肘可能導致尺神經(jīng)缺血，誘發(fā)肘管綜合征。

Van Rijn等[10]通過流行病學調(diào)查，發(fā)現(xiàn)肘管綜合征的發(fā)病率是24.7/100 000，發(fā)病的高危因素包括糖尿病、肥胖、反復屈伸肘關(guān)節(jié)的工作和使用振動性工具的工作。其中反復屈肘工作的裝配工人發(fā)病率達到2.8%，清潔地板的清潔工達到6.8%，而手持振動性工具的工人達到42.5%，說明反復的屈肘和使用振動性工具的工作會明顯增加肘管綜合征的發(fā)生率。

3 診斷與鑒別診斷

目前，肘管綜合征臨床分型主要包括：McGowan分型，Dellon分型，沈城分型和Osborne分型。上述分型共同缺點是各型之間界限不清，缺少客觀量化指標，特別是缺少有定位診斷價值的肌電圖檢測指標。最近，顧玉東提出了新的分型[11-12](見表1)，該分型結(jié)合了國內(nèi)外多種分型的特點，同時考慮了目前國內(nèi)外公認的肘管綜合征的診斷指標-肌電檢測，并有量化指標，易于臨床分型，并且有利于指導治療方案的選擇，并為術(shù)后療效的隨訪提供了簡便有效的評價依據(jù)。

肘管綜合征的患者常出現(xiàn)手背尺側(cè)、小魚際、小指及環(huán)指尺側(cè)感覺異常、減退或消失，通常為麻木或刺痛，可伴有肘、前臂及手內(nèi)側(cè)疼痛，可向小指和環(huán)指放射。查體可見手部小魚際肌、骨間肌萎縮，肌力減退。病程長或受壓較重者可有不同程度的環(huán)、小指呈爪狀畸形。肘部Tinel征和屈肘試驗是兩個最常用的物理學檢查。Beekman等[13]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)192個診斷為肘管綜合征的患者中屈肘試驗的敏感性、特異性、陽性率和陰性率分別是61%，40%，72%和29%，表明屈肘試驗診斷肘管綜合征價值有限，不能作為診斷的主要依據(jù)。

表1 肘管綜合征分型

Brown等[14]發(fā)現(xiàn)在64個肘管綜合征手術(shù)患者中，術(shù)前44個患者在肱骨內(nèi)上髁Osborne韌帶處Scratch Collapse Test陽性，術(shù)中證實尺神經(jīng)在Osborne韌帶處卡壓最嚴重，提示Scratch Collapse Test對于尺神經(jīng)在Osborne韌帶處受壓的定位診斷很有意義。

Ochi等[15]報道在25個診斷為肘管綜合征的患者中，術(shù)前肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋屈肘試驗陽性率達到80%，而屈肘試驗陽性率只有36%，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋屈肘試驗的敏感性明顯高于屈肘試驗，比Tinel征陽性率更敏感。Goloborod′Ko[16]報道在肘管綜合征的患者中雙手小指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)交互屈指試驗陽性。

X線檢查可能發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)溝內(nèi)的骨贅、肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)、肘部陳舊性創(chuàng)傷、畸形、肱骨髁上的骨突，這些可造成尺神經(jīng)機械性卡壓和磨損。

肌電圖檢查是尺神經(jīng)壓迫性疾患的常規(guī)檢查，尺神經(jīng)通過肘管的運動傳導速度小于50 m/s，具有診斷價值。岳宏麗等[17]報道前臂尺神經(jīng)干電位異常是早期診斷肘管綜合征最敏感可靠的指標，陽性率達到98%。

高分辨率的超聲檢查是用來評估周圍神經(jīng)卡壓綜合征較新的技術(shù)，能明確神經(jīng)卡壓的原因。Gruber等[18]報道超聲測量尺神經(jīng)的肘管處截面積、肱骨中段處截面積比率(Cubital-to-humeral nerve area Ratio)>1.4，結(jié)合肘管處尺神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)束影像分析，可以早期診斷肘管內(nèi)尺神經(jīng)病變。石穎等[19]報道通過高頻超聲檢查肘管綜合征患者和正常對照組的肘管處尺神經(jīng)形態(tài)、回聲、橫截面積和腫脹率，發(fā)現(xiàn)在超聲對肘管綜合征的定量檢測中，尺神經(jīng)橫截面積腫脹率診斷價值最大，橫截面積和橫截面積腫脹率結(jié)合能明顯提高診斷靈敏度。Babusiaux等[20]報道對60 例臨床及肌電圖檢測確診為肘管綜合征的患者，高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)2 例肘管處尺神經(jīng)狹窄，29 例假性神經(jīng)瘤形成，25 例尺神經(jīng)腫脹，6 例滑車上的肘肌，2 例尺神經(jīng)溝內(nèi)囊腫伴骨贅，提示B超檢查對肘管綜合征的診斷、明確病因均有參考價值，為臨床提供了一種簡單、可靠、無創(chuàng)的檢測方法。

4 治 療

4.1 保守治療 輕度的肘管綜合征經(jīng)常能通過保守治療治愈。對于輕度的肘管綜合征的患者有一定的緩解趨勢，但是避免長時間屈肘動作。當患者有持續(xù)性癥狀和出現(xiàn)肌肉萎縮時，需要手術(shù)治療。最常用的保守治療是制動，夾板阻止肘關(guān)節(jié)的最大程度和反復的屈曲，以及物理治療。Svernlov等[21]比較了夜間支具治療、尺神經(jīng)滑動鍛煉和限制性活動教育的三種治療，將患者分為三組。第1組患者保守治療肘管綜合征，夜間戴支具3個月，限制肘關(guān)節(jié)于屈曲45°體位；第2組是指導尺神經(jīng)的滑動鍛煉；第3組是接受肘管綜合征的限制性活動的教育。在此研究中89.5%患者癥狀改善。結(jié)果顯示輕度或中度的肘管綜合征的患者能通過保守治療得到好轉(zhuǎn)。組間沒有統(tǒng)計學差異，顯示教育患者也是有效的治療。

4.2 手術(shù)治療 目前治療肘管綜合征的手術(shù)方法有許多，但最佳的治療方法仍然存在爭議[22]。最常用的手術(shù)方法包括：原位松解、皮下尺神經(jīng)前置、肌內(nèi)尺神經(jīng)前置和肌下尺神經(jīng)前置、肱骨內(nèi)上髁切除，以及通過內(nèi)窺鏡技術(shù)原位尺神經(jīng)減壓手術(shù)。

4.2.1 原位松解術(shù) 尺神經(jīng)原位松解術(shù)是通過一個6～10 cm的切口沿著尺神經(jīng)的走行路線在內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴之間切開，將連接尺側(cè)腕屈肌淺、深筋膜之間的Osbourne′s韌帶切斷，尺側(cè)屈腕肌筋膜打開，尺神經(jīng)不前置。Rinkel等的[23]薈萃分析研究顯示，原位松解手術(shù)和尺神經(jīng)前置具有同樣的手術(shù)效果。Seyfettinoglu等[24]報道一組13 例肘管綜合征患者，其中6 例行原位松解手術(shù)，7 例行皮下前置術(shù)，術(shù)后肌電圖和超聲檢查發(fā)現(xiàn)尺神前置組尺神經(jīng)的血供和神經(jīng)傳導速度明顯低于原位松解組，提示尺神經(jīng)原位松解術(shù)是肘管綜合征手術(shù)的首選方法。肖萬安等[25]的薈萃分析研究顯示，尺神經(jīng)原位松解術(shù)和前置術(shù)對術(shù)后肌電圖運動神經(jīng)傳導速度和術(shù)后優(yōu)良率的影響沒有差異，原位松解術(shù)能降低術(shù)后并發(fā)癥。Jeon等[26]報道采用小切口治療66 例肘管綜合征的患者，其中McGrown分級Ⅰ級患者17 例，Ⅱ級47 例和Ⅲ級2 例，于局麻下在內(nèi)側(cè)髁處做1.5～2.0 cm長度的切口，手術(shù)時間平均12 min，術(shù)后滿意率80%，和文獻報道的尺神經(jīng)前置術(shù)的手術(shù)效果相當，僅有2 例術(shù)后出現(xiàn)切口血腫，該研究表明尺神經(jīng)原位松懈術(shù)可以取得與尺神經(jīng)前置術(shù)相似的療效，且具有創(chuàng)傷小、住院時間短、手術(shù)瘢痕小、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

4.2.2 尺神經(jīng)皮下前置術(shù) 尺神經(jīng)皮下前置術(shù)是另一種常用的治療肘管綜合征的手術(shù)方法。隨著肘關(guān)節(jié)的屈曲，尺神經(jīng)的張力逐漸增大，同時伴隨肘管的容積減小，這二個因素導致神經(jīng)血運的減少。尺神經(jīng)前置的目的在于移動尺神經(jīng)到肘關(guān)節(jié)屈曲軸的前方，減少尺神經(jīng)的張力；同時，消除由于肘管容積變小對尺神經(jīng)造成的壓迫。陳克俊等[27]報道尺神經(jīng)前移時連同尺神經(jīng)周圍伴行血管(尺側(cè)上副、尺側(cè)下副及尺側(cè)返血管)一起游離并前移，對促進尺神經(jīng)松解前移后的早期肌力恢復有明顯意義。Guinet等[28]報道一組73 例患者行皮下前置術(shù)，平均5年以上的隨訪，術(shù)前的麻木癥狀平均時間是16.7個月，術(shù)后平均經(jīng)過4.7個月麻木癥狀消失，獲得良好的臨床效果，提示尺神經(jīng)皮下前置術(shù)是治療肘管綜合征的一種有效方法。

4.2.3 肌內(nèi)前置術(shù) 肌內(nèi)尺神經(jīng)前置是另外一種尺神經(jīng)前置的技術(shù)，該術(shù)式是將前臂屈肌、旋前圓肌部分切開，把尺神經(jīng)游離后前置于肌肉間隙內(nèi)，表淺縫合數(shù)針。支持者相信，尺神經(jīng)在這個位置能以一條直線通過肘關(guān)節(jié)；反對者認為肌肉內(nèi)前置術(shù)因出血多、黏連重，在肌肉內(nèi)的神經(jīng)床可能形成廣泛瘢痕，尤其肌內(nèi)新神經(jīng)溝的兩端仍可能形成卡壓。目前，該術(shù)式在臨床使用較少[29]。

4.2.4 尺神經(jīng)肌下前置術(shù) 肌下尺神經(jīng)前置術(shù)是將前臂屈肌、旋前圓肌起點做“Z”字形切開，把游離的尺神經(jīng)完全放置在屈腕肌和旋前圓肌深面，位于正中神經(jīng)附近，再將切斷的肌肉延長縫合，術(shù)中注意保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。Keiner等[30]對肌下尺神經(jīng)前置和原位尺神經(jīng)松解進行比較研究，通過評估患者主觀癥狀，認為二組之間沒有統(tǒng)計學差異。

4.2.5 肱骨內(nèi)上髁切除術(shù) King首先應用肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)來治療肘管綜合征的患者[31]。內(nèi)上髁切除術(shù)是在骨膜下暴露肱骨內(nèi)上髁，切開屈肌總腱和旋前圓肌肌腱起點，用骨鑿切除部分內(nèi)上髁，將骨膜與屈肌總腱和旋前圓肌起點縫合。Cirpar等[32]報道采用肱骨內(nèi)上髁遠側(cè)部分切除術(shù)，能明顯緩解尺神經(jīng)屈肘時的張力，能明顯緩解患者感覺和運動障礙。Hahn等[33]研究顯示應用微創(chuàng)內(nèi)上髁切除術(shù)和尺神經(jīng)皮下前置術(shù)治療肘管綜合征的患者，術(shù)后療效沒有統(tǒng)計學差異。Osei等[34]報道一組27 例肘管綜合征的患者行改良保留肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的斜行內(nèi)上髁切除減壓術(shù)，取得了良好的手術(shù)效果。但是由于內(nèi)側(cè)髁切除的大小很難控制，除非內(nèi)上髁有增生肥大采用切除外，目前臨床應用較少[35]。

4.2.6 內(nèi)鏡下減壓術(shù) 肘管綜合征的內(nèi)鏡下尺神經(jīng)減壓手術(shù)是1995年Tsai首先提出的[36]，隨后，不同的內(nèi)鏡下減壓技術(shù)術(shù)式被逐漸報道。該術(shù)式具有顯露范圍小、減壓徹底和瘢痕少的優(yōu)點。楊明杰等[37]報道11 例伴尺神經(jīng)滑脫的肘管綜合征患者行內(nèi)窺鏡下尺神經(jīng)松解聯(lián)合內(nèi)上髁微小切除術(shù)，術(shù)后1個月11 例患者感覺基本恢復正常，術(shù)后3個月7 例肌力恢復至4級以上，復查肌電圖神經(jīng)傳導速度有顯著改善。Dützmann等[38]報道了一組114 例患者，其中59 例患者行原位開放原位松解手術(shù)，55 例患者行內(nèi)鏡下尺神經(jīng)原位松解術(shù)。內(nèi)鏡手術(shù)和開放手術(shù)后疼痛持續(xù)時間比較，1～3 d，3～10 d，分別是45.8%比67.3%，42.5%比25.4%。術(shù)后早期康復肘關(guān)節(jié)完全活動范圍，內(nèi)鏡組優(yōu)于開放手術(shù)組，術(shù)后2年的手術(shù)效果相似，沒有統(tǒng)計學差異。由于內(nèi)鏡下減壓技術(shù)具有顯露范圍小，減壓徹底和瘢痕少的優(yōu)點，逐漸得到大家的關(guān)注，臨床應用有增多的趨勢

4.5 并發(fā)癥 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后支在肘管手術(shù)切口中可遇到，損傷后會導致神經(jīng)瘤的形成，前臂出現(xiàn)感覺異常和疼痛異常，痛性瘢痕的形成。另外，單純的原位松解可能會造成尺神經(jīng)的滑脫，術(shù)中需評估尺神經(jīng)的活動度，避免發(fā)生尺神經(jīng)半脫位的并發(fā)癥。

大量的比較研究證實，不同的手術(shù)方法之間沒有統(tǒng)計學差異[2，33，38]。目前的研究顯示，尺神經(jīng)的原位松解手術(shù)有逐步增加的趨勢。Soltani等[2]報道了美國肘管綜合征門診手術(shù)調(diào)查，尺神經(jīng)前置手術(shù)比重從1990年的49%下降到目前的37%，尺神經(jīng)原位松解手術(shù)的比重逐漸加大，在女性患者中達到70%。而未來最簡單的技術(shù)可能是內(nèi)鏡下減壓松解術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復快的特點。但是對于有尺神經(jīng)滑脫、肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬、屈曲受限、伴隨有尺神經(jīng)癥狀的患者，投擲運動員有外翻不穩(wěn)定和遲發(fā)性的尺神經(jīng)損害情況者，宜選用尺神經(jīng)前置術(shù)。

肘管綜合征是一種常見的疾病，近年來在病因?qū)W、解剖、診斷方法以及治療方法的選擇上都有不同程度的進展，尤其是在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等微創(chuàng)理念的引導下原位切開手術(shù)得到越來越多的關(guān)注，下一步需要多中心的大樣本、長時間的對比研究來更深入地探討肘管綜合征尺神經(jīng)原位減壓松解術(shù)的療效。

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1008-5572(2015)07-0622-05

R651.3

A

2015-01-12

劉勇(1978- )，男，主治醫(yī)師，徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，221006。

*本文通訊作者：方有生