椎體后凸成形術(shù)治療Kummell病的臨床療效分析

劉繼軍，劉智勇，郝陽泉，張保剛，邵宇雄

(西安市紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710000)

椎體后凸成形術(shù)治療Kummell病的臨床療效分析

劉繼軍，劉智勇，郝陽泉，張保剛，邵宇雄

(西安市紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710000)

目的 分析椎體后凸成形術(shù)治療Kummell病的臨床療效。方法 2005年4月至2012年6月收治療老年陳舊性椎體壓縮骨折326 例，其中診斷符合為Kummell病者72 例，70 例采用后路經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療，2 例因球囊未能復(fù)位而行后路切開截骨矯形、骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后給予腰背支局固定、抗骨質(zhì)疏松等常規(guī)處理，通過對比手術(shù)前后椎體的高度、局部矢狀位Cobb角度及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswesay功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)進(jìn)行療效評定。結(jié)果 70 例患者術(shù)后X線片復(fù)查時椎體高度由術(shù)前(19.77±4.42) mm恢復(fù)至(21.47±3.71) mm，Cobb角由術(shù)前的15°～25°(21.2±0.5)°改善至3°～14°(9.1±0.6)°，較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，改善率79.5%；術(shù)前VAS評分4～8分，平均(6.1±0.5)分，術(shù)后VAS評分1～4分，平均(3.2±0.4)分，較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；ODI從術(shù)前的平均(63.7±2.3)改善至末次隨訪的平均(43.2±1.7)，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏者2 例，其中1 例隨訪中出現(xiàn)相鄰椎體骨折者，給予對癥治療后，癥狀明顯緩解；術(shù)后下腰部持續(xù)疼痛者1 例，對癥治療1個月后癥狀消失。結(jié)論 早期發(fā)現(xiàn)與治療，消除椎體骨折處的微動，提供足夠的生物力學(xué)支撐，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性是治療本病的關(guān)鍵，椎體后凸成形術(shù)創(chuàng)傷小，是早期治療Kummell病較好的手術(shù)方式，且并發(fā)癥少。

椎體后凸成形術(shù)；骨水泥填充；Kummell病

Kummell病又稱陳舊性椎體骨折骨不連、椎體內(nèi)缺血壞死，是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的一種特殊類型，臨床上較少見，好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者。表現(xiàn)為慢性腰背疼痛，翻身或坐位起身時疼痛加劇，臥床休息、制動后亦不能緩解，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。嚴(yán)重者則可能成為老年骨質(zhì)疏松患者慢性腰背痛及致殘的原因[1]。隨著生活方式的改變及臨床診療水平的提高，本病在臨床上的發(fā)現(xiàn)率逐漸上升，該病的診療越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。本科自2003年4月至2012年6月采用椎體后凸成形術(shù)治療Kummell病72 例，其中椎體后凸成形術(shù)治療70 例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)Kummell病的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前影像學(xué)檢查示：X線片病椎間發(fā)現(xiàn)“真空征”及“間隙征”，動力位X線片顯示“開合征”。CT椎體內(nèi)“空殼樣改變”，MRI T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像及脂肪抑制像呈界限清晰高信號區(qū)域。b)經(jīng)嚴(yán)格的保守治療(絕對臥床休息、規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療及佩戴支具保護(hù))3個月無效；c)無神經(jīng)脊髓癥狀；d)排除病理性骨折；e)入組年齡60 歲以上；f)局部Cobb角小于25°。其中符合標(biāo)準(zhǔn)患者70 例，男32 例，女38 例；年齡62～83 歲，平均68 歲。均為單節(jié)段病變，致傷節(jié)段：T81 例，T92 例，T1014 例，T1116 例，T1218 例，L114 例，L24 例，L31 例。其中有2 例患者存在“間隙征”的同時發(fā)現(xiàn)椎體動力位片“開合征”不明顯。70 例患者均有不同程度的慢性腰背痛病史，病程4～14個月，均無神經(jīng)癥狀，3 例需服用非甾體抗炎藥。合并單一內(nèi)科疾病者12 例，合并2種以上內(nèi)科疾病者24 例。骨密度顯示所有患者都有不同程度的骨質(zhì)疏松，平均骨密度T值為(-1.635±0.712)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 本組均行術(shù)前常規(guī)檢查，必要時做心臟彩超、肺功能檢查以評估患者的手術(shù)耐受力，骨密度測定了解患者骨質(zhì)疏松的程度。術(shù)前2周停用非甾體消炎藥。對合并內(nèi)科疾病者均請相關(guān)科室會診，控制Bp小于135/90 mm Hg；心功能至少達(dá)Ⅱ級；空腹血糖小于8 mmol/L，餐后2 h血糖小于10 mmol/L；肺功能不良者予以低流量間斷性吸氧，使血氧飽和度達(dá)到85%以上；所有患者均于術(shù)前30 min靜滴抗生素，術(shù)前讓患者練習(xí)俯臥位30 min 2～3次，可消除因體位性疼痛引起的患者心理緊張，對麻醉的預(yù)判選擇也具有重要意義。

1.3 手術(shù)方式 本組68 例采用局麻，2 例因不能忍受俯臥造成的疼痛而采用全麻，2 例因術(shù)式的改變而采用全麻。患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，采用雙側(cè)穿刺，穿刺針尖位于椎弓根外上緣位置，穿刺角度確保針軸與矢狀面呈15°～30°，進(jìn)針點的位置和方向應(yīng)根據(jù)“空腔”的位置進(jìn)行調(diào)整，確保穿刺針進(jìn)入裂隙內(nèi)。當(dāng)側(cè)位透視顯示穿刺針尖端到達(dá)椎體后壁時，行正位透視，確認(rèn)針尖未超過椎弓根內(nèi)側(cè)壁后再逐步穿刺到椎體“空腔”內(nèi)。側(cè)位透視管道末端至椎體前中1/3處，正位透視穿刺針尖端未超過椎弓根影內(nèi)緣。確保穿刺針置于椎體的“空腔”內(nèi)后，放入可擴(kuò)張球囊。擴(kuò)張球囊恢復(fù)椎體高度，球囊擴(kuò)張壓力一般不超過2 068 kPa，當(dāng)復(fù)位基本滿意或球囊達(dá)椎體皮質(zhì)時停止擴(kuò)張，取出球囊。將小條狀的明膠海綿經(jīng)通道置于“空腔”內(nèi)，將處于拉絲期的骨水泥低流量、低壓、分次注入椎體，骨水泥量3～5 mL即可，C型臂X線機(jī)監(jiān)視注入過程，骨水泥固化后拔出工作通道，壓迫止血后無菌敷料覆蓋。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)檢查雙下肢感覺運動情況，了解患者床上翻身疼痛情況。24 h后佩戴胸骶或腰骶支具至少1個月及規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療(常規(guī)服用利賽磷酸鈉、阿法骨化三醇和鈣爾奇D治療)，對于骨密度T值低于-0.25的患者，則采用聯(lián)合肌注鮭魚降鈣素治療，根據(jù)手術(shù)及術(shù)后情況指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。

1.5 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，通過配對t檢驗分析比較術(shù)前、術(shù)后的椎體高度、局部Cobb角、VAS評分、ODI評分。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組2 例開放手術(shù)除外，手術(shù)時間35～60 min，平均47 min，術(shù)后平均住院時間3 d。70 例患者均獲得隨訪，時間24～48個月，平均36個月。術(shù)后椎體高度、Cobb角均較術(shù)前明顯改善。末次隨訪采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswesay功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)進(jìn)行療效評定[2]。VAS評分及ODI功能障礙評分較術(shù)前明顯改善(見表1)。出現(xiàn)并發(fā)癥者3 例，術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏者2 例，向前和向椎間隙滲漏者各1 例，但并未出現(xiàn)嚴(yán)重的骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥；出現(xiàn)相鄰椎體骨折者1 例，再次行手術(shù)治療后，患者明顯緩解；術(shù)后下腰部持續(xù)疼痛者1 例，給予對癥治療后，癥狀緩解。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

表1 手術(shù)前后相關(guān)評價指標(biāo)比較

圖1 術(shù)前X線片示L1椎體壓縮骨折，椎體前緣壓縮30%左右，椎體內(nèi)有“裂隙”

3 討 論

Kummell病的臨床診斷主要靠臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，其主要表現(xiàn)為椎體內(nèi)“空腔”的形成，骨折邊緣骨皮質(zhì)硬化。X線片主要表現(xiàn)為“間隙征”及“真空征”，動力位片可表現(xiàn)為開合樣改變，提示椎體假關(guān)節(jié)形成，有的病例動力位X線片上“開合征”并不明顯，作者認(rèn)為這可能與椎體塌陷嚴(yán)重及周圍軟組織的瘢痕攣縮有關(guān)，此類需切開復(fù)位，截骨矯形，骨水泥填充內(nèi)固定。CT上主要表現(xiàn)為椎體間空腔的形成，MRI主要表現(xiàn)為T1加權(quán)像呈低信號，T2加權(quán)像及脂肪抑制像呈界限清晰高信號區(qū)域，周圍斑雜低信號[3]。臨床上主要表現(xiàn)為慢性腰痛病史且進(jìn)行性加重[4]，隨著椎體塌陷的加重，易造成后凸畸形及脊髓的壓迫癥狀。Kummell病的發(fā)病機(jī)制目前尚存在爭議，主要與椎體缺血性壞死[5]、骨質(zhì)疏松[6]、椎間隙氣體通過終板骨折裂隙彌散入椎體內(nèi)[7]和炎性物質(zhì)的釋放有關(guān)[8]，術(shù)中病檢可鑒別診斷。本組未取病檢，我們認(rèn)為國內(nèi)外取病檢的成功率并不高[9]，且目前病檢成功的病例對指導(dǎo)臨床治療并沒有較大的意義。此病高發(fā)于胸腰段，主要原因可能為胸腰段是脊柱活動的轉(zhuǎn)折點，也是應(yīng)力集中點，老年性骨質(zhì)疏松骨折好發(fā)此段，骨折后異常應(yīng)力及各種因素[4-7]使得骨折延遲愈合甚至不愈合，從而形成陳舊性骨折不愈合，所以治療此病的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)，早治療，消除骨折處的異常微動力，恢復(fù)椎體的高度，重建脊柱的穩(wěn)定性。本病高發(fā)于老年合并骨質(zhì)疏松的患者，老年患者內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多，大多不能耐受開放手術(shù)，椎體后凸成形術(shù)、骨水泥填充創(chuàng)傷小，且能夠提供足夠的生物力學(xué)支撐[10]，成為脊柱外科醫(yī)師治療Kummell病的首選手術(shù)方式。

圖2 術(shù)前CT示椎體內(nèi)“空腔”形成，且周圍骨壁有缺陷

圖3 術(shù)前MRI示椎體內(nèi)低信號，T2示椎體內(nèi)高低斑雜高低不均信號

圖4 術(shù)后X線片示骨水泥彌散良好，椎體高度及局部Cobb角恢復(fù)較為理想

隨著研究的進(jìn)展，椎體成形術(shù)的并發(fā)癥越來越被完善記錄。椎體塌陷復(fù)位后周邊裂隙的增大及上下終板的裂縫是造成骨水泥滲漏的常見原因[7]，本組出現(xiàn)2 例骨水泥滲漏，其中1 例骨水泥通過椎體前裂隙進(jìn)入椎體前緣，1 例通過終板進(jìn)入椎間隙，滲漏率為2%，明顯低于文獻(xiàn)描述[11]。作者認(rèn)為這可能與手術(shù)的操作及明膠海綿的填充有關(guān)，低壓力、低流量、多次骨水泥填充可減小椎體內(nèi)的壓力、條形明膠海綿填充，膨脹后的明膠海綿均能阻擋骨水泥的滲漏。本組出現(xiàn)椎間隙滲漏的病例術(shù)后出現(xiàn)相鄰的椎體骨折，與文獻(xiàn)描述相符[12]，骨水泥滲漏到椎間隙產(chǎn)生“柱墩效應(yīng)(pillar effect)”，加快了相鄰椎間盤的退變速度，從而減小了椎間盤的緩沖作用，產(chǎn)生了異常應(yīng)力，造成相鄰椎體骨折可能。而術(shù)中正確的操作技巧及明膠海綿的填充亦可以減少此列并發(fā)癥。1 例患者出現(xiàn)長期的下腰部持續(xù)疼痛，下腰痛的原因較多較復(fù)雜，我們通過詢問病史及查體后認(rèn)為可能與局麻下雙側(cè)穿刺、肌肉出血、水腫及患者不遵醫(yī)囑未佩戴保護(hù)支具過早下床活動而加劇肌肉損傷、水腫有關(guān)，給予對癥處理后，癥狀消失。作者在隨訪中發(fā)現(xiàn)骨水泥注入量及椎體高度的恢復(fù)對于術(shù)后局部的疼痛改善沒有較大影響，但對于術(shù)后長期功能改善有一定影響，我們認(rèn)為骨水泥的注入量以4 mL左右最為合適，而且椎體高度恢復(fù)的越理想，對于長期的功能改善越好。此外本組有2 例因未能滿意復(fù)位而采用后路切開、截骨矯形、骨水泥填充術(shù)，McKiernan等[13]認(rèn)為PVP椎體高度恢復(fù)有限，手術(shù)通常只能恢復(fù)1～3 mm，PKP雖能以較多骨水泥填充，但亦不能完全矯正后凸畸形[14]。這對于恢復(fù)脊柱的三維穩(wěn)定性不利，同樣會加快相鄰椎間盤的退變，可能造成相鄰椎體的骨折。我們的經(jīng)驗是對于椎體前緣壓縮超過40%、局部Cobb角大于30°的病例，經(jīng)皮椎體成形術(shù)已經(jīng)不能滿意復(fù)位，脊柱的生理穩(wěn)定性得不到恢復(fù)，對于術(shù)后的功能不能較好地改善，對于能耐受麻醉及開放手術(shù)的患者需行后路切開、截骨矯形內(nèi)固定術(shù)，而大多患者合并骨質(zhì)疏松，對于骨密度T值小于-2.300的患者，釘?shù)赖陌殉至Σ粔?，可能造成?nèi)固定松動，可行后路切開、截骨矯形、骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化內(nèi)固定術(shù)。最大可能矯正后凸畸形，恢復(fù)脊柱的生理曲度，是減少術(shù)后相鄰椎體退變及骨折的關(guān)鍵，所以周祥的術(shù)前計劃是非常重要的，而完善的術(shù)前檢查顯得尤為關(guān)鍵。動力位X線片可以了解椎體的塌陷程度、椎體“開合征”是否明顯及相鄰椎間關(guān)系的情況，CT可以了解椎體內(nèi)空腔的大小，椎管內(nèi)的占位情況以及椎體的缺損程度，骨密度測定可提供患者骨質(zhì)情況，對于術(shù)后采取何種抗骨質(zhì)疏松治療方案，具有決定性作用，最大可能針對患者的病情，作出合理的個體化診療方案。

此病呈進(jìn)行性加重，后期椎體塌陷嚴(yán)重，后凸畸形明顯，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著后凸畸形進(jìn)行性加重，造成椎管內(nèi)占位，出現(xiàn)脊髓神經(jīng)癥狀，是本病成為老年骨質(zhì)疏松患者致殘的重要原因之一。對于此類患者，如果能夠耐受麻醉及開放手術(shù)者應(yīng)盡量開放手術(shù)，解除脊髓神經(jīng)壓迫，重建脊柱的生理曲度。如果不能夠耐受開放手術(shù)者，也應(yīng)該局麻施行經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)，阻止病情的進(jìn)展，防止脊髓神經(jīng)癥狀加重而致殘。臨床上應(yīng)盡早對本病進(jìn)行篩查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，消除椎體內(nèi)異?；顒?，恢復(fù)椎體高度，重建脊柱的三維穩(wěn)定性。經(jīng)皮椎體成形術(shù)、骨水泥填充不僅能夠消除椎體內(nèi)的異?；顒?，緩解患者的疼痛，而且能夠提供足夠的生物力學(xué)支撐，恢復(fù)脊柱的生理功能，是治療早期Kummell病較好的術(shù)式，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。

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Analysis of Clinical Outcomes of Kummell Disease Treated with Percutaneous Kyphoplasty

Liu Jijun，Liu Zhiyong，Hao Yangquan，etal

(Department of Spine Surgery，Red Cross Hospital，Xi′an 710054，China)

Objective To analyze the clinical outcomes of Kummell disease treated with percutaneous Kyphoplasty(PKP).Methods 72 cases diagnosed as Kummell disease were involved from 326 cases with chronic vertebral compression fractures treated in our hospital from April 2005 to June 2012.70 cases were treated with percutaneous Kyphoplasty and 2 cases were treated with posterior pedicle screw fixation with bone cement as balloon failed to restore height.Anti-osteoporosis and other conventional treatment were used after the surgery.Curative effect evaluation assessment including comparing pro-and postoperation of vertebral body height，local sagittal Cobb Angle and visual analogue scale(VAS) pain，Oswesay disability index(ODI).Results There were statistically significant difference of vertebral body height，local sagittal Cobb Angle and pain scores and Oswesay disability index compared with pro-surgery.The vertebral body height restore from(19.77±4.42) to (21.47±3.71).The Cobb Angle improved from 15°～25°[average(21.2±0.5)°]to 3°～ 14°[average(9.1±0.6)°].Postoperative VAS score was 1 ～ 4 points，with an average of 3.2±0.4 points，have improved significantly compared with preoperative(P<0.05).ODI improved from an average of (63.7±2.3) preoperatively to the average of(43.2±1.7) at the last follow-up.Intraoperative appeared bone cement leakage happened in 2 cases，including 1 case appeared adjacent vertebral fractures at follow-up.Conclusion It is critical to eliminate motion of vertebral fracture，provide sufficient biomechanical support and restore the stability of the spine in early stage for kummell disease.Minimally invasive surgical approach on patients of Kummell disease of PKP，which can provide a better vertebra reduction，and less complications.

percutaneous kyphoplasty；bone cement；Kummell disease

1008-5572(2015)07-0585-04

R683.2

B

2014-12-10

劉繼軍(1971- )，男，副主任醫(yī)師，西安市紅會醫(yī)院脊柱外科，710000。