從痰瘀理論探討非酒精性脂肪肝的治療

張順貞　季章龍　姚政等

摘要：本文作者從痰瘀理論出發(fā)，指出痰瘀互結(jié)是非酒精性脂肪肝的基本病機(jī)，同時(shí)分析痰瘀互結(jié)的致病原因，以此為立論依據(jù)，提出非酒精性脂肪肝的治療必須兼顧痰瘀兩者，以痰瘀同治為根本的治療大法，在臨床辨證的基礎(chǔ)上，根據(jù)病因病機(jī)之不同，辨證論治。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪肝；痰瘀；治療；探討

中圖分類號(hào)：R256.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2015）06-0021-03

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liverdisease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗、遺傳易感關(guān)系密切的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）相似，但患者無(wú)過(guò)量飲酒史[1]。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脂肪肝是由多種原因造成的脂質(zhì)代謝障礙，使脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)過(guò)多蓄積的一種肝臟疾病，故有學(xué)者認(rèn)為可將其歸屬于中醫(yī)“痰證”、“濕阻”、“瘀證”、“積聚”范疇[2]。近幾年痰瘀互結(jié)型脂肪肝的發(fā)病率隨著生活方式的改變而明顯提高，以痰瘀理論指導(dǎo)NAFLD的治療，在臨床上可取得肯定療效[3]，本文從痰瘀理論出發(fā)，分析痰瘀互結(jié)的致病原因，并以此為立論依據(jù)，提出NAFLD的有效治療方法。

1痰瘀互結(jié)是NAFLD的基本病機(jī)

非酒精性脂肪肝的病因?yàn)槎酁轱嬍巢还?jié)，勞逸失當(dāng)或情志刺激，肝脾腎三臟功能失調(diào)是本病病機(jī)的關(guān)鍵。張學(xué)文[3]認(rèn)為：“脂肪肝的主要病機(jī)是肝經(jīng)郁熱，氣滯血阻，瘀血內(nèi)結(jié)”；潘金友等[4]則認(rèn)為：“該病證型雖多，但以肝郁血瘀為主要病機(jī)”；盡管說(shuō)法較多，但本病發(fā)病機(jī)理與中醫(yī)理論中的痰、濕、瘀、積等密切相關(guān)，可總結(jié)為肝失疏泄，脾失運(yùn)化，腎虛氣化不及，而致痰濁內(nèi)生，氣血痰瘀相互搏結(jié)，瘀阻肝絡(luò)。

盡管本病病機(jī)和肝、脾、腎均有關(guān)系，但有研究人員收集了近10多年來(lái)關(guān)于中醫(yī)藥治療脂肪肝的文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)分析證型分布情況，提示痰瘀互結(jié)是脂肪肝的主要證型，也是脂肪肝的基本病機(jī)[5]?！豆沤襻t(yī)鑒》言：“脅痛者……或痰積流注于血，與血相搏”，朱丹溪曾道：“痰挾瘀血，遂成窠囊”，這些都說(shuō)明了脂肪肝的主要病機(jī)為痰瘀互結(jié)，積于脅下，日久則成本病。概言之，痰濕瘀血濕交阻互結(jié)，肝臟脈絡(luò)阻遏形成脂肪肝。結(jié)合現(xiàn)代研究，NAFLD的痰瘀病理基礎(chǔ)包含了脂代謝失衡、糖代謝紊亂、生物氧化失調(diào)、血液動(dòng)力學(xué)改變等，換言之，代謝的紊亂、失調(diào)、生物氧化和血流動(dòng)力學(xué)改變等多種因素形成痰和瘀，痰瘀交阻導(dǎo)致NAFLD的形成[6]。

2痰瘀理論指導(dǎo)下非酒精性脂肪肝的治療

2.1各醫(yī)家治療經(jīng)驗(yàn)分析在痰瘀理論的指導(dǎo)下，諸多醫(yī)家證實(shí)或自擬了一些的重要復(fù)方對(duì)NAFLD的治療取得不錯(cuò)的效果：云南省著名中西醫(yī)結(jié)合肝病專家蘇漣教授在長(zhǎng)期從事的肝病治療研究中提出脂肪肝的治療“以辨病為主，從瘀而治”的觀點(diǎn)，在發(fā)生早期脂肪肝病變即單純脂肪肝時(shí)就采取相應(yīng)的治療措施，以活血化痰、柔肝健脾、軟肝化積為主要治則。其擬定的“去脂軟肝方”由三七、白術(shù)、莪術(shù)、山楂等七味藥組成。經(jīng)臨床對(duì)126例脂肪肝患者觀察治療，有效率達(dá)89.7%[8]，觀察該方改革劑型去脂軟肝丸治療71例脂肪肝患者，有效率亦達(dá)83.1%[9]。證實(shí)早期應(yīng)用活血化瘀法對(duì)脂肪肝的治療能夠取得較好地療效；上海韓鐳認(rèn)為脂肪肝患者多為形體肥胖的富貴之人，論病位雖在肝，而病實(shí)源于脾，若飲食不節(jié)，肥甘厚味，易損傷脾胃，健運(yùn)失職，飲食水谷不能化為氣血而為痰為濁，故可見有血脂增高，痰濁聚于肝則為脂肪肝。此類患者的治療以生白術(shù)為主，至少30g，可酌情用至90g，根據(jù)病情輔以健化脾運(yùn)，祛痰活血之藥[7]。

非酒精性脂肪肝的傳統(tǒng)治療有以疏肝健脾為主治療者，亦有化痰利濕為主治療者，上述醫(yī)家在治療過(guò)程中活血化瘀、柔肝健脾為主對(duì)本病治療的同時(shí)，輔以去濕化痰之藥；以健化脾運(yùn)為主要治則治療時(shí)，仍輔以祛痰活血之藥，說(shuō)明活血祛痰對(duì)治療NAFLD的重要性，也進(jìn)一步證實(shí)各醫(yī)家對(duì)本病辨證均認(rèn)為有痰瘀互結(jié)之證。

2.2痰瘀同治NAFLD西安市中醫(yī)醫(yī)院自擬化痰活血湯藥用炙鱉甲、半夏、川芎、枳殼、川牛膝、懷牛膝、膽南星、澤瀉、絲瓜絡(luò)各15g，生牡蠣、赤芍、丹參、炒白術(shù)、草決明各30g為基礎(chǔ)方進(jìn)行辨證施治痰瘀互結(jié)型脂肪肝，屢獲佳效。方中重用赤芍、丹參、生牡蠣、炒白術(shù)、草決明為君藥，以化痰祛瘀、活血軟堅(jiān)、健脾利濕；川芎、醋鱉甲、膽南星、半夏、澤瀉為臣藥，輔佐君藥加強(qiáng)活血化痰，軟堅(jiān)功效；枳殼行氣以助活血，川牛膝懷牛膝入肝腎二經(jīng)，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通血脈為佐藥；絲瓜絡(luò)通經(jīng)活絡(luò)、引諸藥入肝為使藥。諸藥合用，共奏化痰祛瘀、活血軟堅(jiān)、疏肝健脾、利濕補(bǔ)腎之功。若兼有濕熱中阻加黃芩、蒼術(shù)、車前草等以清利濕熱；兼肝郁脾虛加黨參、山藥、茯苓、陳皮等以疏肝健脾；兼熱毒壅盛加黃連、知母、生地等清熱涼血解毒；血脂升高者酌加姜黃；尿酸升高者酌加萆薢、土茯苓等，經(jīng)過(guò)臨床觀察，該法療效較其它方法效果更為顯著[10]。

從以上復(fù)方來(lái)看，對(duì)NAFLD治療從瘀而治亦離不開化痰利濕，從痰而治離不開活血化瘀，直接予化痰祛瘀法治療脂肪肝療效更為顯著。

近代醫(yī)家關(guān)幼波在治療肝病中提出：“治痰要活血，血活則痰化?！敝混钐祫t瘀難化，?；鰟t痰難消，必須權(quán)衡痰濁、瘀血之輕重，并用活血化痰之法，痰瘀同治方可奏效。所以筆者認(rèn)為針對(duì)NAFLD的治療，采用痰瘀同治的方法，并且在疾病的早期就運(yùn)用能夠?qū)Ρ静〉闹委熌苋〉酶玫男Ч?/p>

3痰瘀同治的理論依據(jù)

3.1痰瘀互結(jié)的病理機(jī)制脾主運(yùn)化，為后天之本，水谷精微、氣血生化之源。肝主疏泄，可以促進(jìn)氣血的運(yùn)行和津液的代謝。兩者在生理、病理上緊密聯(lián)系，互相影響，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，影響脾胃的消化腐食功能，而脾失健運(yùn)，水谷精微不化，可化生濕痰，痰濕內(nèi)蘊(yùn)便可變生本病。

臨床上NAFLD的病人最主要的病因是飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚味，以體型肥胖者居多，肥能生熱，甘能壅中，肥甘太過(guò)可壅滯中焦，損傷脾胃，化濕生熱，煉津?yàn)樘?，痰濕?nèi)蘊(yùn)，不能輸布水谷精微，痰阻氣滯，漸致血行不暢，脈絡(luò)壅阻，痰濁和氣血結(jié)于肝，日久而成脂肪肝；過(guò)度安逸少勞脂肪肝患者另一重要病因，過(guò)度勞逸致筋骨懈墮，氣血不暢，壅遏不行，久不活動(dòng)，脾失健運(yùn)，水谷之氣堆積不行，進(jìn)而痰飲、水濕內(nèi)停而致病，氣行則血行，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行失暢，日久成瘀，痰瘀互結(jié)，阻于肝絡(luò)而成本病。

3.2痰瘀同源，痰瘀互化痰和瘀是兩種不同物質(zhì)和致病因素。痰是人體水液代謝失常、津液不歸正化的病理產(chǎn)物，瘀包括瘀血和血瘀，是血液運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物。痰乃津液所化生，津液不化而為痰，瘀乃血液凝滯，即瘀血是血液運(yùn)行不暢或血不循經(jīng)而成離經(jīng)之血。血和津液都是來(lái)源于水谷精氣，由于津血同源，這就是痰瘀同源的理論基礎(chǔ)。古代醫(yī)家認(rèn)為痰瘀同源，痰瘀互化?！堆C論》“血積既久，亦能化為痰水”，提出瘀久成痰的觀點(diǎn)；巢元方認(rèn)為：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，闡明血可化痰。對(duì)于非酒精性脂肪肝患者而言，痰濁阻絡(luò)，氣行不利，血行不暢，遂成血瘀，病變過(guò)程中痰濕、瘀血可互化，亦可變生他病。

4小結(jié)

基于此，痰瘀互結(jié)是本病的主要病理機(jī)制，痰濕瘀血既是本病的致病因素，亦然本病的病理產(chǎn)物，雙方相互轉(zhuǎn)化，互為病因，本病的治療單治瘀則痰濁不清，單治痰則瘀血不除。所以筆者認(rèn)為本病的治療上必須兼顧兩者，應(yīng)以痰瘀同治為根本的治療大法，在臨床辨證的基礎(chǔ)上，可以根據(jù)病因病機(jī)之不同，辨證論治。我們未來(lái)努力的方向，以中醫(yī)痰瘀互結(jié)理論為基礎(chǔ)，用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)探究NAFlD與痰瘀互結(jié)的關(guān)系，為臨床合理用藥和實(shí)驗(yàn)研究提供理論基礎(chǔ)。

5病例舉隅

蔣某，男，45歲，2013年10月初診。一年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖15mmol/L，口服二甲雙胍0.5mg，3次/日，空腹血糖控制8-9mmol/L，餐后血糖控制在10-12mmol/L，3月前體檢發(fā)現(xiàn)血脂異常，TG5.7mmol/L，HDL-C0.75mmol/L，TC7.61mmol/L，尿酸580mmol/L，腹部彩超檢查示：中度脂肪肝。身高172cm，體重85kg，通過(guò)控制飲食，運(yùn)動(dòng)鍛煉加口服降糖藥控制病情。就診時(shí)血糖控制不佳，血糖波動(dòng)較大，感兩脅及肝區(qū)隱痛，雙足大拇趾時(shí)有疼痛，疲倦乏力，氣短嗜睡，納差，舌暗紫胖大，苔黃膩，舌下靜脈曲張，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：脅痛。中醫(yī)證型：肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)證。治療原則：疏肝健脾，活血化痰。處方：去脂軟肝湯加減（荷頂3個(gè)，葛根30g，生山楂15g，菊花10g， 赤芍15g，白芍15g，淮山藥20g，茯苓15g， 炒白術(shù)10g，莪術(shù)15g，法半夏15g，炒柴胡10g， 丹參15g，神曲15g，枳殼15g，石椒草20g， 黃芪20g，甘草6g），10劑，水煎服，2日1劑，1日3次溫服。

二診：自述服藥后感精神較前明顯改善，疲倦乏力、氣短癥狀較前緩解，脅肋部隱痛癥減，大便稀溏，舌脈同前，血糖控制平穩(wěn)，空腹7-8mmol/L，餐后血糖9-10mmol/L，仍守上方加減，上方減白芍、丹參、莪術(shù)，加蒼術(shù)15g，炒麥芽30g，合歡皮15g，夜交藤30g，10劑，水煎服，2日1劑，1日3次溫服。

三診：服上方后倦乏力、氣短癥消，仍感脅肋部隱痛，納眠可，大小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，舌下脈絡(luò)曲張較前減輕，脈弦細(xì)。血糖控制平穩(wěn)，仍守上方隨證加減，服用半年后復(fù)查血生化：TG3.4mmol/L，HDL-C0.95mmol/L，TC4.39mmol/L，尿酸446mmol/L，腹部彩超檢查示：輕度脂肪肝。至今仍守上方隨證加減服用，已無(wú)明顯不適癥狀。

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