戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治
——一場救治理念的革命

黎檀實，付小兵

戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治
——一場救治理念的革命

黎檀實，付小兵

黎檀實，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任解放軍總醫(yī)院急診科主任，全軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會顧問，中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會常務(wù)理事，《解放軍醫(yī)學(xué)雜志》《人民軍醫(yī)》等多家雜志編委，“十二五”全軍醫(yī)學(xué)科技重大科研項目負責(zé)人。承擔(dān)國家、軍隊、省部級科研項目20項，主編學(xué)術(shù)專著5部，發(fā)表論文200余篇，其中SCI收錄論文20余篇。獲軍隊科技成果6項，多次參加中國軍事醫(yī)學(xué)代表團，在世界軍事醫(yī)學(xué)大會作主題發(fā)言。2004年參加聯(lián)合國駐利比里亞維持和平行動，任一級醫(yī)院院長，救治傷病員4000余人次，榮立二等功，獲“國際健康促進獎”。2008年任北京奧運會五棵松場館群醫(yī)療經(jīng)理及奧運會、殘奧會開閉幕式VVIP醫(yī)療經(jīng)理，圓滿完成奧運會開閉幕式以及五棵松場館群各項賽事醫(yī)療保障，個人被黨中央、國務(wù)院授予“奧運會、殘奧會先進個人”榮譽稱號。3次參加四川汶川大地震、青海玉樹地震、四川雅安地震的醫(yī)學(xué)救援任務(wù)，6次參加處理日本遺留化學(xué)武器的現(xiàn)場醫(yī)療保障，3次赴內(nèi)蒙古參加神舟系列飛船航天員救援保障任務(wù)。

付小兵，博士生導(dǎo)師，中國工程院院士。現(xiàn)任解放軍總醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所所長、全軍燒傷研究所副所長兼基礎(chǔ)部主任、南開大學(xué)教授、清華大學(xué)等6所大學(xué)客座教授。長期從事創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生研究工作，主要領(lǐng)域涉及創(chuàng)傷彈道學(xué)、生長因子生物學(xué)、干細胞生物學(xué)以及皮膚和內(nèi)臟損傷后的組織修復(fù)與再生等。代表性成果包括：(1)首先報道了表皮細胞可通過去分化轉(zhuǎn)變?yōu)楸砥じ杉毎?，闡明了細胞表型改變導(dǎo)致過度病理性修復(fù)的新機制。(2)探明了在嚴重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷條件下機體重要內(nèi)臟缺血性損傷的發(fā)生機制以及基于這些機制建立促進重要內(nèi)臟損傷主動修復(fù)的實用方法和技術(shù)，并最終應(yīng)用于臨床患者治療。擔(dān)任國際創(chuàng)傷愈合聯(lián)盟執(zhí)委、國家自然科學(xué)基金評委和咨詢委員、國家科技進步獎評委、國家新藥評委、中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會主任委員、《國際創(chuàng)傷修復(fù)與再生雜志》及《中華創(chuàng)傷雜志》(中、英文版)編委、副主編等學(xué)術(shù)職務(wù)。獲國家973、國家杰出青年科學(xué)基金等25項課題。主編學(xué)術(shù)專著7部，參編28部，發(fā)表論文318篇，其中SCI收錄論文70余篇(單篇最高影響因子28.6)。獲國家和軍隊二等獎以上成果21項，其中以第一完成人獲國家科技進步二等獎3項。獲何梁何利基金科學(xué)與技術(shù)進步獎、首屆全國百名優(yōu)秀中青年醫(yī)學(xué)科技之星、求是杰出青年獎、工程院光華青年獎、總后十大杰出青年、科技金星等稱號。2008年獲“國際創(chuàng)傷修復(fù)研究終身成就獎”，榮立一等功1次。

新的軍事變革使衛(wèi)勤保障面臨多種挑戰(zhàn)，戰(zhàn)傷救治理念需要發(fā)展并不斷更新。本文介紹戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治理念的提出與發(fā)展過程，分析戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治的階段劃分及各階段的特點，梳理《戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治指南》的組織管理與完善更新，探討戰(zhàn)傷救治的現(xiàn)狀及對我軍戰(zhàn)傷救治理論發(fā)展與體系建設(shè)的啟示與借鑒作用。

戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治；創(chuàng)傷和損傷；軍事醫(yī)學(xué)

現(xiàn)代戰(zhàn)爭作戰(zhàn)環(huán)境與模式千變?nèi)f化，導(dǎo)致傷類傷情更加復(fù)雜，大大增加了戰(zhàn)傷救治的難度。戰(zhàn)傷救治理論一直是各國軍事醫(yī)學(xué)研究和發(fā)展的重點[1-2]，是軍隊戰(zhàn)時戰(zhàn)斗力的重要保障。與我們熟知的民用院前創(chuàng)傷救治理論相比較，戰(zhàn)傷救治所面對的傷類、傷情，所考慮的策略和外界因素有本質(zhì)區(qū)別，強調(diào)在戰(zhàn)場特殊環(huán)境中進行的戰(zhàn)傷救治是最主要的區(qū)別也是戰(zhàn)傷救治最重要的特征，包括處于敵對交火的環(huán)境中、經(jīng)常在黑暗的條件下、短時間內(nèi)處置批量傷員、有限的救治藥械、克服不能及時后送以及跟隨部隊一同戰(zhàn)術(shù)機動對戰(zhàn)傷救治帶來的不利影響等。因此，民用院前創(chuàng)傷救治理論對戰(zhàn)傷救治的指導(dǎo)作用有限，必須將戰(zhàn)場因素考慮進來，在戰(zhàn)場環(huán)境中進行戰(zhàn)傷救治理論的研究，形成適合于戰(zhàn)場條件下的戰(zhàn)傷救治體系，才能達到最大降低戰(zhàn)斗傷亡率、保存部隊戰(zhàn)斗力的目的。

1996年，由美軍特種作戰(zhàn)司令部進行的一項軍事醫(yī)學(xué)研究成果，以“特殊行動中的戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治”為題發(fā)表于Military Medicine雜志上[3]，第一次提出了“戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治”(tactical combat casualty care，TCCC)的戰(zhàn)傷救治新理念，強調(diào)在軍醫(yī)、衛(wèi)生員和單兵實施戰(zhàn)傷救治的同時將高效的醫(yī)療救治與部隊戰(zhàn)場環(huán)境相結(jié)合，旨在提高院前戰(zhàn)場環(huán)境中的戰(zhàn)傷救治效果，遵循救治戰(zhàn)傷、防止進一步的損傷、完成戰(zhàn)斗任務(wù)三個主要救治目標。其中“完成戰(zhàn)斗任務(wù)”尤其能體現(xiàn)戰(zhàn)傷救治要與戰(zhàn)場環(huán)境相結(jié)合的特點和要求，即戰(zhàn)傷救治的任務(wù)重點并不僅僅關(guān)注于單純的對戰(zhàn)傷的處理，而是在戰(zhàn)場環(huán)境下如何應(yīng)用合理的救治策略達到對戰(zhàn)傷的有效處置，優(yōu)先對有望歸隊參戰(zhàn)的傷員進行戰(zhàn)傷的快速處理，使士兵盡快恢復(fù)戰(zhàn)斗能力，歸隊參戰(zhàn)，確保遂行軍事任務(wù)的完成，這是戰(zhàn)傷救治真正需要完成的任務(wù)。“特殊行動中的戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治”一文所提出的《戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治指南》主要包括以下內(nèi)容：戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治分為三個階段實施(火線救治、戰(zhàn)場戰(zhàn)術(shù)救治、戰(zhàn)場后送救治)；止血帶的使用；抗生素的戰(zhàn)場應(yīng)用；有策略的液體復(fù)蘇；戰(zhàn)場止痛；一線救治氣道的保護——鼻咽通氣道；外科氣道——解除頜面部創(chuàng)傷的氣道梗阻；高度重視張力性氣胸的診斷和處置；汲取戰(zhàn)地醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗，發(fā)展《戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治指南》；在戰(zhàn)場情景下進行戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練；高效的救治手段與最佳的救治策略相結(jié)合。

戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治理論是戰(zhàn)場一線救治階梯中對傷員應(yīng)用的救治策略，強調(diào)對戰(zhàn)場環(huán)境的考慮，強調(diào)與部隊戰(zhàn)術(shù)機動的結(jié)合，強調(diào)以防止進一步損傷、盡快恢復(fù)戰(zhàn)斗力、完成遂行任務(wù)為目標，強調(diào)士兵的自救與互救，強調(diào)高級生命支持救治技術(shù)的靠前應(yīng)用，實現(xiàn)“醫(yī)療與士兵同在”。戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治分為三個階段，即火線救治、戰(zhàn)場戰(zhàn)術(shù)救治和戰(zhàn)場后送救治[4]。①火線救治是在敵對交火環(huán)境中就地進行的緊急救治，是“黃金十分鐘”內(nèi)及時采取救命措施的重要救治階段，突出士兵的自救與互救，使用士兵標配的救治器材，但救治裝備和救治技術(shù)較為有限。此時的傷員除采取自救與互救措施，還應(yīng)盡快戰(zhàn)術(shù)轉(zhuǎn)移到相對安全的環(huán)境中，避免再次受傷；②戰(zhàn)場戰(zhàn)術(shù)救治是在非交火環(huán)境中進行的救護，救治的環(huán)境優(yōu)于火線，以衛(wèi)生員施救為主，使用衛(wèi)生員標配的救治器材，救治裝備、救治條件和救治技術(shù)較火線救治相對改善，可提供基礎(chǔ)生命支持，為下一階段的救治創(chuàng)造條件，但救治裝備和救治技術(shù)仍較為有限。本階段可對有望歸隊參戰(zhàn)的傷員進行傷口快速處理，繼續(xù)執(zhí)行戰(zhàn)斗任務(wù)。③戰(zhàn)場后送救治是將傷員從戰(zhàn)場環(huán)境后送到提供進一步救治甚至是確定性治療的安全救治環(huán)境的階段，該階段以軍醫(yī)提供不間斷的、專業(yè)的戰(zhàn)傷救治措施為主，救治器材和條件大大改善，一些高級生命支持設(shè)備和技術(shù)可以配置并在轉(zhuǎn)運飛機、輪船、汽車中靠前使用，能夠?qū)麊T實施密切監(jiān)護，實現(xiàn)戰(zhàn)場與后方整個戰(zhàn)傷救治過程的“無縫鏈接”，從而獲得最佳的救治效果[5-6]。三個階段的戰(zhàn)傷一線救治使救治任務(wù)更加明確，救治效率大大提高；先進、優(yōu)化、整合的損傷控制藥械(急救包)和高級生命支持技術(shù)裝備的靠前應(yīng)用使救治效果大為改善，避免了因耽誤最佳救治時機、缺乏對重要器官的保護措施而造成不必要的傷亡，從而大幅度降低了傷亡率。

在《戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治指南》頒布之初，制定者就意識到它需要不斷的完善和更新，故通過戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治委員會定期進行討論更新，并于2004年作為常設(shè)機構(gòu)，直接歸負責(zé)衛(wèi)生事務(wù)的助理國防部長領(lǐng)導(dǎo)，其成員包括戰(zhàn)斗衛(wèi)生員、醫(yī)助、醫(yī)師、軍醫(yī)主任、醫(yī)療顧問等人員，值得注意的是所有人員都要求有作戰(zhàn)經(jīng)歷，保證了《戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治指南》的更新與發(fā)展來源于實戰(zhàn)、服務(wù)于實戰(zhàn)。目前，除美國外，英國、加拿大、澳大利亞和新加坡等國家都將《戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治指南》作為戰(zhàn)場急救培訓(xùn)的標準內(nèi)容[7-8]。

自2001年開始戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治委員會每季度對《戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治指南》進行評估更新，重視從民用院前創(chuàng)傷救治的最新技術(shù)到戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治技術(shù)的轉(zhuǎn)化，其理論與技術(shù)更新的資料來源還包括公開發(fā)表的民用和軍用院前創(chuàng)傷救治的科研論文、與軍隊戰(zhàn)傷救治研究機構(gòu)合作進行的研究成果、戰(zhàn)地軍醫(yī)衛(wèi)生員的實戰(zhàn)經(jīng)驗、在培訓(xùn)過程中學(xué)員的建議、經(jīng)典的案例討論、軍隊和地方創(chuàng)傷救治專家的經(jīng)驗和意見等。戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治委員會提出的建議需得到創(chuàng)傷和損傷分委會及國防衛(wèi)生理事會核心委員會的批準，隨后在軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)站和院前創(chuàng)傷生命支持網(wǎng)站公布，每隔3～4年公開出版最新的《戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治指南》。良好的組織管理機制，確保了《戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治指南》能夠代表當(dāng)前最先進的戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗和技術(shù)，既重視軍用民用的轉(zhuǎn)化交流，又重視科研與實戰(zhàn)的緊密聯(lián)系，緊跟現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的發(fā)展步伐。

對戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治理念的研究和思考，能夠為我們提供啟示和借鑒。我軍《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》(2006版)依傷情劃分為戰(zhàn)(現(xiàn))場急救、緊急救治、早期治療、專科治療、康復(fù)治療五個階段。近年來以信息化為牽引的新軍事變革越來越深刻地影響著我軍的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，現(xiàn)行的戰(zhàn)傷戰(zhàn)場救治原則在救治范圍、救治技術(shù)等領(lǐng)域的局限性越來越突出。雖經(jīng)多次修訂，但在戰(zhàn)場急救范圍和技術(shù)等方面仍停留在傳統(tǒng)的通氣、止血、包扎、固定、搬運的基本技術(shù)救治，沒有具體的救治任務(wù)劃分，任務(wù)目標也不夠明確，戰(zhàn)場戰(zhàn)術(shù)因素考慮相對不足；救治器材現(xiàn)代化程度較低，在功能上不能滿足現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治的需要；器材裝備缺乏系統(tǒng)集成，標準化、模塊化程度低，影響整體效能的發(fā)揮和提高；理論革新機制還不完善，可靠的研究與經(jīng)驗資源較少；軍用民用技術(shù)相互轉(zhuǎn)化存在障礙，一些先進的民用救治技術(shù)和裝備尚未在軍隊中轉(zhuǎn)化應(yīng)用。

通過加強戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治理論的研究和學(xué)習(xí)，借鑒外軍戰(zhàn)場戰(zhàn)傷救治的理念，結(jié)合未來戰(zhàn)爭對戰(zhàn)傷救治的要求和我軍衛(wèi)勤保障實際，應(yīng)針對不同救治階段，明確不同的救治任務(wù)，配置相應(yīng)的集約化、模塊化救治裝備，進行科學(xué)性、規(guī)范性、可行性的實證研究，不斷完善救治體系，順暢救治流程；重視戰(zhàn)場戰(zhàn)傷的一線救治，緊緊抓住戰(zhàn)傷的“黃金救治時間”，進行損傷控制與生命支持的技術(shù)與裝備研究；革新救治理念，以“衛(wèi)生員救治為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶l(wèi)生員救治和士兵自救互救”并重；強化戰(zhàn)場戰(zhàn)術(shù)環(huán)境概念，突出救命性生命支持技術(shù)和裝備的盡量靠前延伸，實現(xiàn)“醫(yī)療與士兵同在”；建立戰(zhàn)場環(huán)境下單兵、衛(wèi)生員、軍醫(yī)戰(zhàn)場急救技術(shù)培訓(xùn)和考核標準，構(gòu)建實戰(zhàn)化急救技能訓(xùn)練質(zhì)量評估機制，全面提升單兵、衛(wèi)生員和軍醫(yī)的救治能力；建立戰(zhàn)傷救治理論革新的長效機制，促進軍民創(chuàng)傷救治的溝通交流，緊握現(xiàn)代創(chuàng)傷救治發(fā)展脈搏，對成熟的民用院前創(chuàng)傷救治理念和技術(shù)裝備進行及時的轉(zhuǎn)化軍用；加大科研、培訓(xùn)的資助力度，明確單兵、衛(wèi)生員、軍醫(yī)戰(zhàn)場救治的內(nèi)容及技術(shù)要求。從而為我軍衛(wèi)勤保障的戰(zhàn)略決策提供強有力的智力和技術(shù)支持，為全面提高我軍新軍事形勢下的戰(zhàn)斗能力保駕護航。

[1]Jiang JX, Li L. Research advances in the management of war wound /trauma and its perspective[J]. Med J Chin PLA, 2010, 35(7): 781-784. [蔣建新, 李磊. 戰(zhàn)傷創(chuàng)傷救治新進展與展望[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 35(7): 781-784.]

[2]Fan XM, Zhang XJ, Xia ZF. Medical evacuation system of burn casualties and characteristics of burn injuries in US Army in Iraqi War and Afghanistan War[J]. Med J Chin PLA, 2015, 40(1): 71-74.[范曉明, 張學(xué)軍, 夏照帆. 伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭中美軍燒傷醫(yī)療后送體系和傷員燒傷特點[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 40(1): 71-74.]

[3]Butler FK, Hagmann J, Butler EG. Tactical combat casualty care in special operations[J]. Mil Med, 1996, 161(Suppl): 3-16.

[4]Introduction To Tactical Combat Casualty Care[EB/OL]. http://www.naemt.org/Education, Accessed 2012-05-15.

[5]Tactical Combat Casualty Care[EB/OL]. http://www.health.mil/dhb/downloads/Butler%20TCCC.pdf,Accessed 2012-05-15.

[6]Butler FK Jr, Holcomb JB, Giebner SD,et al. Tactical combat casualty care 2007: evolving concepts and battlefield experience[J]. Mil Med, 2007, 172(11 Suppl): 1-19.

[7]Butler FK Jr, Blackbourne LH. Battlefield trauma care then and now: a decade of tactical combat casualty care[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 73(6 Suppl 5): S395-S402.

[8]Li LJ, Diao TX. New concepts of combat trauma care in the US Armed Forces during Operation Enduring Freedom and Operation Iraqi Freedom[J]. Mil Med Sci, , 2013, 37(6): 477-481.[李麗娟, 刁天喜. 美軍伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷救治新理念[J]. 軍事醫(yī)學(xué), 2013, 37(6): 477-481.]

Tactical war wounds rescue -- A revolution of rescue concept

LI Tan-shi1, FU Xiao-bing2*1Department of Emergency,2Institute of Basic Medical Sciences, Key Laboratory of Wound Repair and Tissue Regeneration of PLA, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*< class="emphasis_italic">Corresponding author, E-mail: fuxiaobing@vip.sina.com

, E-mail: fuxiaobing@vip.sina.com
This work was supported by the “Twelfth Five-Year Plan” Medical Science and Technique Foundation of PLA (413EG643), and the Major Project of Military Logistics Research (AWS15J004)

The new military reform has put forward multiple challenges to the defense and medical support abilities, so theconcept of war wound rescue should be constantly updated. The present paper introduces the concept and development of tactical war wounds rescue, analyze the echelons for war wound care and the characteristics and duty of each echelon in tactical war wounds rescue, summarized the management and update of the "Tactical War Wounds Rescue Guideline". The article also discusses the present situation of war wounds rescue, and the significance in the development and construction the principles of war wounds rescue.

tactical combat casualty care; wounds and injuries; military medicine

R826.1

A

0577-7402(2015)11-0862-03

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.11.02

2015-07-13；

2015-09-25)

(責(zé)任編輯：胡全兵)

軍隊“十二五”醫(yī)學(xué)科技重大專項(413EG643)；軍隊后勤科研重大專項(AWS15J004)

100853 北京 解放軍總醫(yī)院急診科(黎檀實)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所、全軍創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生重點實驗室(付小兵)

付小兵，E-mail：fuxiaobing@vip.sina.com