CBCT 在口腔門診臨床診治中的應(yīng)用與分析*

吳寶江 牛忠英 史 亮 閆 澍 劉 彥 吳亞蕓

錐形束CT(cone beam computed tomography)，簡(jiǎn)稱CBCT。CBCT 因其X 射線轉(zhuǎn)換效率高、輻射劑量低、占地空間小、操作靈活，并且可以三維(冠狀位、矢狀位和軸位)顯示正常組織結(jié)構(gòu)和病變部組織，避免了二維影像上圖像重疊等缺點(diǎn)，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)臨床工作中。根據(jù)其X 線的影像探測(cè)器技術(shù)不同，一般可以分為平板型和非平板型兩種[1-3]。本研究以非平板型為例，對(duì)本院口腔中心門診經(jīng)CBCT 檢查的6810 例患者的基本情況、疾病診斷、治療指導(dǎo)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避等方面作用進(jìn)行歸納分析，旨在進(jìn)一步為提高口腔門診工作效率和治療質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1. 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年3 月-2014 年8月期間，在本院口腔中心應(yīng)用CBCT 檢查的患者6810 例，年齡在4-89 歲之間，兒童4-9 歲為1組，接下來是10-19 歲為1 組，后面均以10 歲為1 組以此類推，共分9 個(gè)組，所有患者檢查前均經(jīng)本人或其監(jiān)護(hù)人簽知情同意書，并穿防輻射服。

1.2 方法 采用口腔專用非平板型CBCT 設(shè)備(德國(guó)Sirona 公司生產(chǎn)的中視野Galileos 型)進(jìn)行檢查，患者站立位頭部固定，曝光電壓85 kV，曝光電流范圍在5-mA 左右，輻射時(shí)間為2-5s 左右，掃描時(shí)間為14s，掃描角度為204°，采用sidexis_2.5.6 和Galaxis_1.9 專用軟件進(jìn)行圖像處理。采用百分?jǐn)?shù)描述進(jìn)行CBCT 檢查的各口腔門診常見疾病的構(gòu)成比、年齡及性別。

2. 結(jié)果

2.1 應(yīng)用CBCT 檢查的疾病種類與性別的關(guān)系 本研究對(duì)6810 例經(jīng)CBCT 檢查的患者病種進(jìn)行分類排序，其中以復(fù)雜阻生智齒的人數(shù)最多，頜下腺疾病患者最少；男性患者多于女性患者，總比例約為1.29∶1，各病種與性別的關(guān)系，如表1，圖1 所示。

2.2 應(yīng)用CBCT 檢查的疾病種類與年齡的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，不同年齡段應(yīng)用CBCT 檢查的疾病種類有所差異，不同年齡段前三位的疾病分別為：4-9 歲組為多生牙、錯(cuò)牙合畸形、外傷；10-19 歲組為錯(cuò)牙合畸形、阻生智齒、多生牙；20-19 歲組為阻生智齒、種植修復(fù)、錯(cuò)牙合畸形；30-39 歲組為阻生智齒、種植修復(fù)、牙體牙髓??；40-59 歲組均為種植修復(fù)、阻生智齒、牙體牙髓病；60-69 歲組為種植修復(fù)、牙體牙髓病、牙周??；70 歲以上年齡組為種植修復(fù)、牙體牙髓病、阻生智齒，如表2 所示。

2.3 應(yīng)用CBCT 進(jìn)行牙根定位 下頜低位阻生第三磨牙患者共計(jì)3465 例，其中，大部分下頜阻生第三磨牙患者的小牙片圖像顯示其與下頜神經(jīng)管存在重疊或者接觸，占所有進(jìn)行CBCT 檢查患者總數(shù)的50.88%，其指導(dǎo)的阻生齒拔除術(shù)定位以及538 例埋伏牙、多生牙患者經(jīng)導(dǎo)萌術(shù)后，經(jīng)手術(shù)中檢查以及影像學(xué)檢查，兩者結(jié)果完全一致。

2.4 CBCT 在口腔種植修復(fù)中的輔助設(shè)計(jì) 采用CBCT 圖像專用軟件進(jìn)行測(cè)量分析統(tǒng)計(jì)，并對(duì)牙齒種植手術(shù)方案進(jìn)行輔助設(shè)計(jì)，缺失牙患者共計(jì)1856 例，占所有進(jìn)行CBCT 檢查總患者的27.25%，其指導(dǎo)的種植手術(shù)過程中及術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.5 CBCT 在牙體牙髓病治療的應(yīng)用 501例患者經(jīng)普通治療后仍存在各項(xiàng)癥狀的，又拍攝口內(nèi)牙片發(fā)現(xiàn)重疊或無法查到病灶的，在采用CBCT 檢查以后，再結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)可以確診為牙體牙髓來源，其占所有進(jìn)行CBCT 檢查總患者的7.36%。

2.6 CBCT 在牙周病中的應(yīng)用 患者共計(jì)265 例，占所有進(jìn)行CBCT 檢查總患者的3.89%，其經(jīng)CBCT 檢查可明確平片無法觀察到的病變牙槽骨吸收范圍。

2.7 CBCT 在TMD 中的診治 TMD 患者共計(jì)112 例，占所有進(jìn)行CBCT 檢查總患者的1.65%，經(jīng)CBCT 檢查可清楚地顯示髁狀突、關(guān)節(jié)凹、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的形態(tài)及關(guān)節(jié)間隙[4]。外傷患者共計(jì)40 例，經(jīng)CBCT 檢查可以發(fā)現(xiàn)頜面部骨折，占所有進(jìn)行CBCT 檢查總患者的0.59%。CBCT 在頜下腺導(dǎo)管結(jié)石中的篩查：頜下腺導(dǎo)管腫脹患者共計(jì)33 例，占所有進(jìn)行CBCT 檢查總患者的0.48%，其經(jīng)CBCT 檢查確診陽性結(jié)石患者為94%。

表1 采用CBCT檢查的口腔疾病譜構(gòu)成比(%)

圖1 采用CBCT 檢查的疾病譜及性別構(gòu)成圖(人數(shù))

3. 討論

3.1 檢查技術(shù)及輻射 口腔臨床傳統(tǒng)輔助檢查診斷方法有全景片以及根尖片，其確診率較高，尤其是X 線片根尖平片檢查，目前仍然是牙體牙髓疾病的重要輔助診斷方法，但由于根尖片是二維影像，存在影像上的相互重疊，因此不能完全準(zhǔn)確地反映牙齒、根管的三維信息，常常對(duì)根裂等造成漏診而延誤病情。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)根尖平片單牙平均劑量約為0.006mSv[5]，分辨率一般為500dpi 左右；而CBCT 技術(shù)是近年來臨床口腔影像診斷新技術(shù)，相比于傳統(tǒng)CT 檢查技術(shù)，具有輻射劑量低、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，其體素大小可達(dá)150μm，最小斷層精度能夠達(dá)到0.2mm[6]。在計(jì)算機(jī)專用軟件中能夠進(jìn)行任何方向上的重建，且能夠獲取掃描范圍內(nèi)的任何層面、任何方向以及任意間隔中的截面圖，從而細(xì)致、立體地觀察到口腔病灶情況[7]。文獻(xiàn)中報(bào)道Galileos 的Default 和Max 兩種不同視野分別為28μSv 和52μSv，而文獻(xiàn)中報(bào)道的其他影像系統(tǒng)拍攝的有效劑量如下：數(shù)字化曲面體層片4.7-14.9μSv，普通曲面體層片26μSv，全口牙片(19 張D-Speed 膠片+ 圓形準(zhǔn)直儀)150μSv，醫(yī)用CT 掃描上下頜2100μSv，醫(yī)用CT只掃描上頜1400μSv。從以上數(shù)據(jù)顯示，依據(jù)照射野(Field-of-view)的大小，Galileos 口腔專用錐形束CT 機(jī)患者的有效放射劑量從28μSv 到52μSv不等，相當(dāng)于投照相同區(qū)域醫(yī)用CT 機(jī)患者有效放射劑量的1/ 75-1/ 27 或投照2-11 張數(shù)字化曲面體層片后患者所受到的有效放射劑量，遠(yuǎn)低于《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定[1]。盡管CBCT 技術(shù)的輻射劑量相對(duì)比較安全，但拍攝檢查時(shí)仍需要給患者穿防輻射服以減少其不必要的輻射影響。

表2 采用CBCT檢查的疾病在不同年齡段的分布情況(例)

3.2 應(yīng)用CBCT 檢查的性別、年齡 本研究中男性患者多于女性患者，其比例約為1.29∶1，性別比例在各個(gè)年齡組間均無明顯差異，其應(yīng)用領(lǐng)域廣泛。進(jìn)行CBCT 檢查的患者集中在20-39 歲組青壯年年齡段，主要應(yīng)用于復(fù)雜阻生智齒的定位以及種植修復(fù)手術(shù)的輔助設(shè)計(jì)方面。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡社會(huì)，老年人口腔健康問題十分嚴(yán)峻，口腔疾病診治的需求日益增加，本研究結(jié)果60 歲以上組應(yīng)用CBCT 檢查的疾病為468 例，占總數(shù)的6.87%。其應(yīng)用逐漸增多，主要是因?yàn)镃BCT 一次檢查就可以從三維角度全面而細(xì)致的觀察老年人的口腔狀況，另外其檢查體位可以是立位或坐位，患者只需握住扶手、固定頭部、咬住咬合件即可，大大減少了部分老年人因各種軀體疾病而發(fā)生不自主震顫所帶來的移動(dòng)偽影。

3.3 CBCT 在口腔門診常見疾病診斷和治療中的價(jià)值 在1856 例種植患者中，通過專用的輔助軟件，可以清晰觀察缺牙區(qū)的不同層面的骨質(zhì)情況，精確地測(cè)量出缺牙區(qū)牙槽骨的高度、寬度，并能夠在三維重建圖像上模擬多種型號(hào)的種植體；還可以利用其檢查的數(shù)據(jù)及3D 打印技術(shù)，進(jìn)行種植導(dǎo)板的輔助設(shè)計(jì)及制作，通過種植導(dǎo)板的輔助，較大提高了種植手術(shù)的精確性及成功率，在骨量不足，上頜竇底位置較低以及有可能損傷下頜神經(jīng)管等復(fù)雜病例的處理上，可以在一定程度上降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床工作效率。正畸方面通過結(jié)合simplant 測(cè)量軟件，不但可以從三維角度測(cè)量正畸治療過程中需要的多個(gè)角度，而且可以從三維角度對(duì)各種埋伏牙、多生牙進(jìn)行精確定位，減少了以往檢查的重復(fù)性，為正畸醫(yī)生的臨床診療提供了方便[8-10]。對(duì)于疑難阻生牙與下齒槽神經(jīng)的定位，CBCT 可以從不同的角度觀察阻生齒與周圍鄰近組織特別是下頜神經(jīng)的位置關(guān)系，尤其是其縱切面的觀察測(cè)量，是以往普通牙片所無法觀察到的，其應(yīng)用可以評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，也降低了阻生齒術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生[11]。在復(fù)雜牙體牙髓疾病方面，首先無需在口內(nèi)投放牙片，避免了部分患者惡心的癥狀；其次，利用其多平面多角度的觀察方式，避免了普通根尖片轉(zhuǎn)換不同角度連續(xù)拍攝數(shù)張的麻煩，特別是在其水平面，可以發(fā)現(xiàn)很多普通平片無法觀察到的根折及鈣化根管、閉合根管、近頰第二根管(MB2)等；同時(shí)還能明確根管的形態(tài)、數(shù)目、走向、根尖孔情況以及牙根內(nèi)吸收等，可以提高臨床根管再治療的療效及提高患牙保存率[12，13]。在牙周疾病的觀察方面，與傳統(tǒng)根尖片相比，CBCT 技術(shù)使牙周病研究特別是在縱向觀察骨質(zhì)微小變化中獲取了新的信息，是一種很有價(jià)值的診斷技術(shù)，可以與臨床指標(biāo)、微生物檢測(cè)等診斷方法相結(jié)合，為牙周病的研究和治療提供幫助[14]。另外，CBCT 在TMD 和外傷方面：首先，可發(fā)現(xiàn)骨折線、骨折移位情況[15]；其次，可以幫助臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)正頜手術(shù)計(jì)劃，預(yù)計(jì)手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而更好地保證手術(shù)的療效；再次，可觀察出TMD 的多種骨質(zhì)改變，包括髁突骨質(zhì)破壞、硬化、增生、髁突磨平變短小和髁突骨質(zhì)疏松等，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)骨組織病變影像診斷比許勒位片和曲面體層效果好[4]；最后，可以輔助TMJ 關(guān)節(jié)造影術(shù)，其檢查與關(guān)節(jié)造影相結(jié)合能更準(zhǔn)確的顯示軟組織情況。傅開元等[16]分別用CBCT 和經(jīng)咽側(cè)位X 線平片觀察48 例骨關(guān)節(jié)炎患者的TMJ 形態(tài)改變?cè)谟跋駥W(xué)中的差異，結(jié)果顯示CBCT 對(duì)骨關(guān)節(jié)病有較高的檢出率，并能顯示出病變的準(zhǔn)確位置、大小及病變類型，明顯優(yōu)于經(jīng)咽側(cè)位X 線平片。而且CBCT 還可以用于各種原因不能進(jìn)行頜下腺導(dǎo)管結(jié)石診斷的替代影像診斷檢查手段，可以早期發(fā)現(xiàn)頜下腺導(dǎo)管病變。

綜上所述，CBCT 檢查可廣泛應(yīng)用于口腔臨床的診療過程，特別是在設(shè)計(jì)種植手術(shù)方案、種植導(dǎo)航；在準(zhǔn)確定位拔除下頜阻生第三磨牙、查找和確認(rèn)疑難復(fù)雜根管、根裂、根折以及導(dǎo)萌定位正畸埋伏牙等方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。雖然CBCT 對(duì)人體有一定的電離輻射，但是，只要做好防護(hù)工作，權(quán)衡利弊，合理應(yīng)用，將會(huì)有效的提升口腔臨床診斷、治療的質(zhì)量水平，對(duì)促進(jìn)口腔臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展具有重要的意義。

(致謝：本文得到解放軍第306 醫(yī)院病理科張建中主任的指導(dǎo)幫助，謹(jǐn)此致謝。)

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