關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療腘窩囊腫的體會(huì)

王勇，徐友高，黃林科，樂(lè)國(guó)平，方懷璽

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，柳州市工人醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，廣西 柳州 545005)

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療腘窩囊腫的體會(huì)

王勇，徐友高，黃林科，樂(lè)國(guó)平，方懷璽

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，柳州市工人醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，廣西 柳州 545005)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療腘窩囊腫的手術(shù)方式及臨床療效。方法 回顧性分析2011年6月至2013年1月柳州市工人醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科收治的28 例腘窩囊腫患者的臨床資料。男11 例，女17 例；年齡6～65 歲，平均年齡48 歲，全部為單膝。術(shù)前通過(guò)彩色B超或MRI檢查確診，按Rauschning和Lingdgren分級(jí)法，其中Ⅰ級(jí)3 例、Ⅱ級(jí)19 例、Ⅲ級(jí)6 例，均采取關(guān)節(jié)鏡下前路關(guān)節(jié)清理+后路囊腫切除術(shù)治療。結(jié)果 28 例腘窩囊腫患者在術(shù)中均可發(fā)現(xiàn)伴有關(guān)節(jié)內(nèi)疾患，其中內(nèi)側(cè)半月板撕裂19 例，外側(cè)半月板撕裂6 例，軟骨退變18 例。術(shù)后未出現(xiàn)血管、神經(jīng)或手術(shù)切口并發(fā)癥。28 例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～26個(gè)月，按Rauschning和Lingdgren分級(jí)法分級(jí)，0級(jí)25 例，Ⅰ級(jí)2 例，Ⅱ級(jí)1 例。27 例治愈，1 例腘窩囊腫復(fù)發(fā)，總有效率96.4%。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下前路關(guān)節(jié)清理+后路囊腫切除術(shù)治療腘窩囊腫，具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)安全，可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)；關(guān)節(jié)鏡；腘窩囊腫

腘窩囊腫是骨科疾病中最常見(jiàn)的滑液囊腫之一。由于囊腫的位置較深，腘窩解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，以往臨床常常采用開(kāi)放手術(shù)切除囊腫，但是術(shù)后容易出現(xiàn)患者傷口愈合不良，瘢痕黏連，復(fù)發(fā)率較高等缺點(diǎn)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，更多的醫(yī)生和患者都傾向于選擇關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療該疾病，我科于2011年6月至2013年1月對(duì)收治的28 例腘窩囊腫患者采取關(guān)節(jié)鏡下前路關(guān)節(jié)清理+后路囊腫切除術(shù)治療，取得良好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28 例患者，男性11 例，女性17 例，其中兒童3 例；年齡6～65 歲，平均年齡48 歲。全部為單膝。術(shù)前通過(guò)彩色B超或MRI檢查確診，按Rauschning和Lingdgren分級(jí)法[1]，其中Ⅰ級(jí)3 例，Ⅱ級(jí)19 例，Ⅲ級(jí)6 例，均采用關(guān)節(jié)鏡下前路關(guān)節(jié)清理+后路囊腫切除術(shù)治療。Rauschning和Lingdgren分級(jí)法，0級(jí)：無(wú)腫脹和疼痛，無(wú)活動(dòng)受限；Ⅰ級(jí)：輕度腫脹和/或在劇烈活動(dòng)后在腘窩處有緊張感，輕度活動(dòng)受限；Ⅱ級(jí)：正?；顒?dòng)后腫脹和疼痛，活動(dòng)受限大于20°；Ⅲ級(jí)：休息時(shí)也出現(xiàn)腫脹和疼痛，活動(dòng)受限小于20°。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉后，患者平臥位，大腿根部上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。采取常規(guī)膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路進(jìn)鏡，按順序檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)疾病情況，從內(nèi)側(cè)入路進(jìn)刨刀常規(guī)行關(guān)節(jié)清理，清除增生滑膜，對(duì)Ⅱ度以上的關(guān)節(jié)軟骨損傷進(jìn)行修整，對(duì)損傷的半月板進(jìn)行刨削成形，必要時(shí)交換入路進(jìn)鏡及刨刀，并探查關(guān)節(jié)腔后內(nèi)側(cè)間室。處理完關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變后，將患者改為側(cè)俯臥位，在腘窩囊腫外上緣做一約5 mm皮膚切口做為關(guān)節(jié)鏡觀測(cè)入路口，注意不要切破囊腫，用鈍頭穿刺器逐層分離直至顯露囊壁。置入關(guān)節(jié)鏡鏡鞘，插入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，注入生理鹽水形成水腔，觀察到分離出的囊腫一般位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌腱間隙。用注射器針頭從囊腫外緣刺入囊腔內(nèi)，回抽囊液以確定囊腫定位無(wú)誤，在囊腫外下緣同樣做一約5 mm皮膚切口作為操作口，進(jìn)刨刀在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下將囊腫壁于蒂部刨破，吸出囊液，將囊壁完全刨除干凈，注意避免損傷腘窩后方的血管、神經(jīng)，術(shù)后常規(guī)彈力綁帶加壓包扎(見(jiàn)圖1～4)。

圖1 后方囊腫切除手術(shù)入路

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1次，注意觀察患肢末梢血運(yùn)，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后第1天應(yīng)用靜脈循環(huán)泵及CPM功能鍛煉，并可下地行走。術(shù)后3 d如無(wú)異常即可出院門診換藥。

2 結(jié) 果

28 例腘窩囊腫患者在術(shù)中均可發(fā)現(xiàn)伴有關(guān)節(jié)內(nèi)疾患，其中內(nèi)側(cè)半月板撕裂19 例，外側(cè)半月板撕裂6 例，軟骨退變18 例。術(shù)后未出現(xiàn)血管、神經(jīng)或手術(shù)切口并發(fā)癥。28 例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間11～26個(gè)月，按Rauschning和Lingdgren分級(jí)法分級(jí)，0級(jí)25 例，Ⅰ級(jí)2 例，Ⅱ級(jí)1 例。27 例治愈，1 例腘窩囊腫復(fù)發(fā)，總有效率96.4%。復(fù)發(fā)病例因患者不同意再次手術(shù)未處理。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下顯示囊腫

圖3 關(guān)節(jié)鏡下刨削囊腫

圖4 囊腫清除完畢

3 討 論

3.1 腘窩囊腫的分類及發(fā)病機(jī)制 腘窩囊腫又稱Baker囊腫，最早在1840年和1877年被Admas和Baker所描述和認(rèn)識(shí)，并命名為Baker囊腫，但其發(fā)病機(jī)制和治療方式目前仍有爭(zhēng)議，一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性多見(jiàn)于兒童，發(fā)病機(jī)制不詳。繼發(fā)性多見(jiàn)于成人，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)的某些疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎及非特異滑膜炎等。目前較流行的觀點(diǎn)是單向流通的“閥門機(jī)制”，即由于某些膝關(guān)節(jié)內(nèi)的疾病引起關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)積液增多引起的關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高，通過(guò)橫向裂隙樣結(jié)構(gòu)進(jìn)入半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊(gastrocnemius-semimembranosusbursa，GSB)的，但不能從GSB流向關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致囊腫的形成和持續(xù)存在[2]。并由于囊腫的壓迫和關(guān)節(jié)疾患從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的臨床癥狀出現(xiàn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者朱敏等[3]曾在2011年報(bào)道25 例尸體解剖中發(fā)現(xiàn)10 例標(biāo)本的GSB與膝關(guān)節(jié)滑膜囊的內(nèi)后髁部相通，其余15側(cè)標(biāo)本的GSB與膝關(guān)節(jié)滑膜囊的不相通，但與膝關(guān)節(jié)滑膜囊的內(nèi)后髁部存在薄弱區(qū)域。隨著膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增大到一定程度時(shí)關(guān)節(jié)液向GSB內(nèi)外流。Rupp等[4]發(fā)現(xiàn)70%的腘窩囊腫與內(nèi)側(cè)半月板損傷有關(guān)，85%與關(guān)節(jié)軟骨的退變有關(guān)。

3.2 腘窩囊腫的診斷及治療方法 腘窩囊腫根據(jù)患者的癥狀及明顯的腘窩內(nèi)側(cè)包塊的體征比較容易診斷，但是術(shù)前一定要做彩色多普勒超聲或者M(jìn)RI檢查以進(jìn)一步明確診斷，以避免發(fā)生誤診，如脂肪瘤、血管瘤、腘動(dòng)脈瘤及腘靜脈局限性擴(kuò)張等。其中彩色多普勒超聲可作為該病診斷、治療與治療后隨訪的首選診查手段[5]。治療方法：原發(fā)性腘窩囊腫即兒童患者，原則上可不處理，觀察一段時(shí)間大部分囊腫可以消失，但有癥狀的患者我們認(rèn)為還是應(yīng)該手術(shù)。對(duì)于絕大部分患者來(lái)說(shuō)還是繼發(fā)性腘窩囊腫，這個(gè)是我們重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象，其中部分患者可能還在外院做過(guò)一些藥物及囊腫穿刺抽液或者切開(kāi)囊腫切除術(shù)治療，這些患者我們均行關(guān)節(jié)鏡下前路關(guān)節(jié)清理+后路囊腫切除術(shù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者朱敏等[6]2011年曾報(bào)道12 例關(guān)節(jié)鏡下前路處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變并行縫合腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的通道口，雖然效果良好，但是我們認(rèn)為沒(méi)有必要關(guān)閉通路，因?yàn)閲?guó)外Daniel等[7]也報(bào)道認(rèn)為關(guān)閉疝囊與關(guān)節(jié)間的通道并無(wú)必要關(guān)閉，而且縫合通道需要用到肩關(guān)節(jié)縫合器械，對(duì)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)技術(shù)要求更高。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下前路關(guān)節(jié)清理+后路囊腫切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn) a) 相對(duì)傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)單純摘除腘窩囊腫而不處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上[8]。關(guān)節(jié)鏡下處理了關(guān)節(jié)內(nèi)疾病并重建了滑囊與關(guān)節(jié)腔正常的“雙向流動(dòng)”機(jī)制，從而大大降低了腘窩囊腫術(shù)后的復(fù)發(fā)率；b)傳統(tǒng)手術(shù)切口大，術(shù)后傷口愈合慢，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)傷口小，不影響患者對(duì)皮膚美觀要求，術(shù)后恢復(fù)快；c)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療腘窩囊腫技術(shù)簡(jiǎn)單、安全，只要開(kāi)展了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的醫(yī)院醫(yī)生都可以掌握，直視下切除囊腫更安全。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下前路關(guān)節(jié)清理+后路囊腫切除術(shù)治療腘窩囊腫臨床療效好，具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)安全，可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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1008-5572(2015)01-0079-03

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B

2014-03-26

王勇(1979- )，男，主治醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，柳州市工人醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，545005。