經(jīng)椎弓根椎體截骨術治療胸腰段陳舊性骨折后凸畸形

王斌，閆長明，夏東升，賈星海

(徐州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

經(jīng)椎弓根椎體截骨術治療胸腰段陳舊性骨折后凸畸形

王斌，閆長明，夏東升，賈星海

(徐州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

目的 評價后路經(jīng)椎弓根椎體截骨術治療胸腰段陳舊性骨折后凸畸形的臨床療效。方法 回顧性分析2007—2012年采用經(jīng)椎弓根椎體截骨術治療胸腰段陳舊性骨折后凸畸形患者16 例，其中男10 例，女6 例；年齡36～70 歲，平均53 歲。術前、術后均行胸腰椎X線檢查，評定VAS評分改善情況、胸腰段Cobb角矯正情況、融合情況、臨床療效、內(nèi)固定位置及手術并發(fā)癥。結(jié)果 無術中死亡及術后感染病例，術中1 例患者硬膜破裂，2 例出現(xiàn)短暫不全癱。所有患者均獲隨訪，隨訪時間15～60個月，平均38.8個月。所有患者神經(jīng)功能得到不同程度改善，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均降低5.3分，Cobb角平均矯正30.5°，術前、術后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.5)。術后1年截骨界面均達骨性融合，末次隨訪X線片無內(nèi)固定斷裂、松動等相關并發(fā)癥。結(jié)論 后路經(jīng)椎弓根椎體截骨術治療胸腰段陳舊性骨折后凸畸形，融合率高，并發(fā)癥少，效果好，是治療胸腰段陳舊性骨折后凸畸形較理想的方法。

骨折；后凸畸形；截骨術；腰椎

胸腰段骨折初期處理不當可致該段脊柱遲發(fā)性后凸畸形，從而致患者頑固性腰背痛，引發(fā)或加重神經(jīng)損害。目前有效的方法是采取各種截骨術以恢復脊柱矢狀位的平衡，解除神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫。2007—2012年采用經(jīng)椎弓根椎體截骨術治療胸腰段陳舊性骨折后凸畸形患者16 例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16 例患者中，男10 例，女6 例；年齡36～70 歲，平均53 歲。骨折至再次住院時間為1～25年，平均11年。16 例患者均為外傷致胸腰段骨折，非手術治療13 例，手術治療3 例。均采用后路減壓，其中2 例椎弓根螺釘內(nèi)固定，1 例未固定。傷椎分布：T112 例，T127 例，L16 例，L21 例。神經(jīng)功能按Frankel分級，E級7 例，D級6 例，C級3 例。其中括約肌功能完全喪失4 例，部分喪失5 例。16 例患者均有顯著腰背部疼痛，9 例患者由于嚴重后凸畸形或節(jié)段失穩(wěn)導致坐立困難。術前均行X線及MRI檢查。術前VAS評分7～9分，平均(7.4±1.2)分；X線片測量胸腰段后凸Cobb角31°～70°，平均(39.6±6.2)°。

1.2 治療方法 全麻下患者俯臥于手術床，后正中切口，常規(guī)顯露棘突、兩側(cè)椎板及關節(jié)突。C型臂透視后于截骨椎體其上下2節(jié)段分別置入椎弓根螺釘，傷椎節(jié)段全椎板及遠近端部分椎板切除，充分顯露硬脊膜。去除傷椎上關節(jié)突及橫突，暴露傷椎椎弓根，刮匙進入椎體，隧道內(nèi)兩側(cè)交互去除椎弓根及椎體內(nèi)松質(zhì)骨，切除脊髓前方的椎體后壁，骨刀對雙側(cè)椎體側(cè)壁進行截骨。通過弓形床的調(diào)節(jié)和術者按壓截骨平面造成截骨椎體可控性壓縮骨折，使截骨面靠攏閉合。安裝預彎固定棒，加壓鎖緊使截骨椎體緊密閉合。將切除的棘突、椎板修剪成長條骨行后外側(cè)植骨融合，關閉傷口前探查椎管、神經(jīng)根管。

術后常規(guī)應用抗生素、激素、脫水劑。48 h拔除引流，指導患者早期適度功能鍛煉，術后1個月、3個月、6個月復查X線片，以后每半年復查一次。

1.3 觀察指標 術前、術后均行胸腰椎X線檢查，評定VAS評分改善情況、胸腰段Cobb角矯正情況、融合情況、臨床療效、內(nèi)固定位置及手術并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計方法 應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行分析。術前、術后數(shù)據(jù)差異的比較采用配對t檢驗。

2 結(jié) 果

無術中死亡，術后感染。術中1 例患者硬膜破裂，予以修補，明膠海綿填塞，未出現(xiàn)腦脊液漏，2 例出現(xiàn)短暫不全癱，予甘露醇脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療后好轉(zhuǎn)，肌力恢復。手術時間2.5～4 h，平均3.2 h，術中出血量1 100～3 000 mL，平均1 560 mL。

16 例患者均獲隨訪，15～60個月，平均38.8個月，術前有神經(jīng)受壓癥狀的患者術后均獲不同程度改善，神經(jīng)功能恢復情況：FrankelC級3 例中有1 例恢復至D級；D級6 例中有3 例恢復至E級。括約肌功能完全喪失4 例，術后部分恢復1 例；括約肌功能部分喪失5 例，術后自覺部分改善2 例。16 例患者術后疼痛均緩解或明顯減輕。術后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)1～4分，平均(2.1±0.8)分，較術前平均降低5.3分(P<0.05)。脊柱后凸畸形均獲明顯矯正，術后Cobb角6°～25°，平均(9.1±2.8)°，較術前平均矯正30.5°(P<0.05)。術后1年截骨界面均達骨性融合，末次隨訪X線片無內(nèi)固定斷裂、松動。

典型病例為一42 歲女性患者，因胸腰部外傷疼痛8年入院，入院診斷T12椎體陳舊骨折伴后凸畸形，術前VAS評分7.5分，Cobb角70°，術中出血約1 600 mL，術后未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)脊髓損傷等并發(fā)癥，VAS評分2分，Cobb角25°(見圖1～5)。

3 討 論

治療方法選擇不當、手術復位不佳、內(nèi)固定不可靠、椎板減壓后不行內(nèi)固定和植骨融合是目前陳舊性胸腰段骨折后凸畸形的主要原因。后凸畸形矯形手術的治療理念是恢復脊柱矢狀面的平衡及人體的生理曲線，解除神經(jīng)壓迫，進行椎管減壓，穩(wěn)定融合脊柱，緩解局部疼痛，改善神經(jīng)功能和心肺功能，并且保持脊柱的穩(wěn)定性[1]。對于后凸畸形矯正的術式選擇，單純前路手術只能對前、中柱進行融合固定，達不到完全穩(wěn)定的三柱固定，且相應拉長脊髓，故其內(nèi)固定失敗率、后凸畸形矯正丟失率高，脊髓損傷風險大。從后凸畸形的發(fā)病機制分析，前后聯(lián)合入路在手術減壓、骨折復位和術后的穩(wěn)定性方面效果是最佳的，但手術時間長、創(chuàng)傷大、風險高。理想的脊柱截骨術應盡量通過單一手術入路達到對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的減壓、畸形的矯正和脊柱的穩(wěn)定。研究也表明前后路聯(lián)合矯形與單純后路矯形在術后矢狀面糾正度、融合率及癥狀緩解率等方面無統(tǒng)計學差異。

圖1 T12椎體陳舊性骨折伴后凸畸形術前正側(cè)位X線片

圖2 T12椎體陳舊性骨折伴后凸畸形術前CT

圖3 T12椎體陳舊性骨折伴后凸畸形術前MRI

圖4 T12椎體陳舊性骨折伴后凸畸形術后正側(cè)位X線片

圖5 T12椎體陳舊性骨折伴后凸畸形末次隨訪正側(cè)位X線片

1945年Smith-Peterson首先報道了后路腰椎截骨治療脊柱后凸畸形，Scudese提出了脊柱非延長性截骨矯形的理念，Heinig、Thomasen等擴展和標準化了該截骨方式，即經(jīng)椎弓根進行椎體截骨，以椎弓根為向?qū)У竭_脊柱的前柱，將椎體的松質(zhì)骨完全去除，完成手術操作。這項操作技術不僅可用于椎體結(jié)核、腫瘤的引流、活檢，也應用于胸腰段陳舊性骨折、強直性脊柱炎后凸畸形的矯正[2-4]。經(jīng)椎弓根椎體截骨具有以下優(yōu)點：a)安全性好，脊柱前柱不撐開，通過縮短后柱矯正后凸，減少了椎前大血管損傷風險。b)穩(wěn)定性好，椎弓根螺釘三柱固定穩(wěn)定可靠。c)融合率高，截骨面直接接觸，易于融合。c)控制性好，椎體截骨操作主要經(jīng)椎弓根在椎體內(nèi)進行，截骨過程易于控制[5]。d)矯形效果好，一般單節(jié)段截骨即可獲得30°～40°平均的矯形。本組16 例患者，采用經(jīng)椎弓根椎體截骨術，均取得滿意效果。李放等[6]對21 例胸腰段陳舊性骨折后凸畸形手術，獲得平均35°矯正；Ikenaga等[7]報道67 例患者，平均矯正34.2°。本組16 例患者，采用經(jīng)椎弓根椎體截骨術平均矯正30.5°，取得較滿意效果。

影響手術效果因素的分析及處理：a)內(nèi)固定節(jié)段。為了保障截骨后脊柱的穩(wěn)定性，不少學者認為行單節(jié)段椎體截骨應常規(guī)置入8枚椎弓根螺釘，也有學者認為4枚椎弓螺釘也能取得理想的固定效果[8]。本組16 例患者均采用短節(jié)段固定，末次隨訪X線片無內(nèi)固定斷裂、松動，效果滿意。b)出血。術前輸血和術中縮短手術時間是減少出血的根本方法。本組手術時間2.5～4 h，平均3.2 h，術中出血量為1 100～3 000 mL，平均1 560 mL。c)神經(jīng)、脊髓并發(fā)癥。截骨后脊柱短縮而脊髓顯得略長，脊髓如發(fā)生扭曲皺褶，患者術后會出現(xiàn)短暫不全癱。截骨時保留椎體的后壁和椎弓根的內(nèi)側(cè)壁，可有效的避免操作時損傷脊髓或神經(jīng)根。術中擴大的后方減壓可以避免脊髓皺縮后截骨上下椎板對其壓迫。本組術中1 例患者硬膜破裂，予以修補，明膠海綿填塞，術后未出現(xiàn)腦脊液漏。d)截骨。關鍵是保證切除的椎體塊均勻，截骨面平整，截骨面合攏時閉合對稱，一方面保證矯形效果，另一方面保證了接觸面積，提高骨性愈合率[9]。本組病例截骨界面均達骨性融合，效果滿意。

后路經(jīng)椎弓根椎體截骨術治療胸腰段陳舊性骨折后凸畸形，融合率高，并發(fā)癥少，效果好，是治療胸腰段陳舊性骨折后凸畸形較理想的方法。

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1008-5572(2015)01-0065-04

R683.2

B

2014-07-03

王斌(1982- )，男，主治醫(yī)師，徐州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科，221000。