經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下半椎管技術(shù)治療腰椎間盤突出癥

李大剛，蘇培基，陳世忠，吳俊哲，高恒

(廣東省中山市中醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528400)

臨床經(jīng)驗(yàn)

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下半椎管技術(shù)治療腰椎間盤突出癥

李大剛，蘇培基，陳世忠，吳俊哲，高恒

(廣東省中山市中醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528400)

目的 評價(jià)經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下半椎管技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 2012年8月至2013年12月，應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下半椎管技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者34 例，其中男24 例，女10 例；年齡27～78 歲，平均45.2 歲。全部為單節(jié)段突出，其中L4～532 例，LSS12 例。術(shù)后平均隨訪12個(gè)月，分析術(shù)前及術(shù)后腰痛及腿痛疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)的變化情況，末次隨訪時(shí)采用MacNab功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)效果。結(jié)果 手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間60～150 min，平均80 min；術(shù)中出血量10～25 mL，平均15 mL。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)隨訪腰痛和腿痛VAS評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.01)。末次隨訪時(shí)按照MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)26 例，良6 例，可1 例，差1 例，優(yōu)良率94.1%。結(jié)論 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下半椎管技術(shù)近期效果優(yōu)良，是非高度移位型腰椎間盤突出癥的理想手術(shù)方法，是否能減少復(fù)發(fā)尚需要長期隨訪結(jié)果。

腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮；椎間盤切除術(shù)；內(nèi)鏡；半椎管

近幾年經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)(pereutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)發(fā)展迅速，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后瘢痕形成少、效果優(yōu)良等優(yōu)點(diǎn)。目前主要有椎間孔入路和椎板間隙入路兩種手術(shù)入路[1]，其中椎間孔入路主要分為YESS技術(shù)[2]和TESSYS技術(shù)[3]。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)傳入我國后也在不斷發(fā)展，李長青等[4]倡導(dǎo)“靶點(diǎn)穿刺技術(shù)”，張西峰教授提出了“簡式技術(shù)”。自2012年8月至2013年12月，筆者應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下半椎管技術(shù)治療34 例腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共34 例患者，男24 例，女10 例；年齡27～78 歲，平均45.2 歲。全部為單節(jié)段突出，L4～532 例，LSS12 例；突出型18 例，脫出型14 例，游離型2 例；中央型3 例，旁中央型31 例。全部為初次手術(shù)患者。

1.2 手術(shù)器械 TESSYS脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法 采用0.5%利多卡因局部麻醉，患者俯臥位。C型臂透視下定位手術(shù)節(jié)段及穿刺進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)患者椎間盤突出部位及體型，后正中線旁開10～15 cm，向患側(cè)椎間孔方向穿刺，C型臂正側(cè)位透視，穿刺針刺入突出的椎間盤組織中，正位透視穿刺針到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位透視穿刺針在椎體后緣線上，以碘普羅胺4 mL+美蘭1 mL混合液行椎間盤造影染色。取出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲。皮膚切口長約0.8 cm，沿導(dǎo)絲依次置入導(dǎo)桿、導(dǎo)管、導(dǎo)棒、擴(kuò)孔鉆，逐級擴(kuò)大椎間孔，置入工作套管，最終透視見工作套管的斜面一半在椎管、一半在椎間盤內(nèi)，置入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡直視下摘除藍(lán)染、退變的髓核組織，探查硬膜外腔，徹底摘除游離椎間盤碎片，探查神經(jīng)根下方無椎間盤頂壓神經(jīng)根，神經(jīng)根充分減壓。詢問患者下肢疼痛癥狀明顯緩解，撤除工作套管，縫合傷口。術(shù)后臥床休息3周，期間可在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后4～6周內(nèi)盡量避免彎腰、扭轉(zhuǎn)、提重物等活動(dòng)。典型病例為一46 歲男性患者，典型病例影像學(xué)資料見圖1～7。

圖1 術(shù)前矢狀位MRI示L4～5間盤右側(cè)脫出

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后復(fù)查CT或MRI評估突出間盤摘除情況，腰痛及腿痛采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。采用MacNab評分判定療效，優(yōu)：無痛，活動(dòng)無限制；良：偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛，可干擾患者的正常生活或娛樂；可：功能改善，但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式；差：癥狀無改善，需要進(jìn)一步手術(shù)治療，并觀察病情復(fù)發(fā)情況。

圖2 術(shù)前水平位MRI示右側(cè)神經(jīng)根、硬膜囊受壓

圖3 術(shù)后立即復(fù)查MRI示脫出髓核已經(jīng)摘除，局部信號(hào)與術(shù)前不同

圖4術(shù)后水平位MRI示右側(cè)神經(jīng)根沒有壓迫，局部長T2信號(hào)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0對術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)的VAS評分進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間60～150 min，平均80 min；術(shù)中出血量10～25 mL，平均15 mL；住院時(shí)間7～14 d，平均10 d。術(shù)后腰腿痛均明顯減輕，復(fù)查CT或MRI顯示，32 例突出椎間盤被完全切除，神經(jīng)根無壓迫；1 例存在部分殘留，神經(jīng)根存在輕度壓迫；1 例無改善?；颊呤中g(shù)切口全部甲級愈合，無椎間隙感染發(fā)生；術(shù)后行走神經(jīng)根支配區(qū)麻木1 例，出口神經(jīng)根支配區(qū)麻木1 例，3周內(nèi)均恢復(fù)正常。術(shù)后末次隨訪腰痛和腿痛VAS評分均較術(shù)前明顯降低(P<0.01，見表1)。隨訪1～19個(gè)月，平均10個(gè)月，每例患者在末次隨訪時(shí)按照MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)26 例，良6 例，可1 例，差1 例，優(yōu)良率94.1%。

圖5 術(shù)中工作套管位置，部分在椎管內(nèi)、部分在間盤內(nèi)

圖6 術(shù)中摘除的游離髓核，沒有被美蘭染色

圖7 術(shù)中清理的椎間盤后緣松動(dòng)的髓核

表1 腰痛及腿痛VAS評分分)

3 討 論

LDH是脊柱外科常見病、多發(fā)病。80%的LDH患者可以保守治療，但仍然存在20%左右的患者需要手術(shù)處理[5]。自1934年Mixter報(bào)道手術(shù)治療LDH以來[6]，手術(shù)治療LDH經(jīng)歷了80年的發(fā)展歷史，目前各種介入技術(shù)、微創(chuàng)小切口技術(shù)、開放技術(shù)都獲得了長足發(fā)展，但沒有任何一種技術(shù)是完美的，都存在各種各樣的問題。介入技術(shù)創(chuàng)傷小，患者容易接受，但很多介入技術(shù)效果有限，對椎間盤膨出及輕度椎間盤突出具有一定的效果[7]，突出較大的患者效果欠佳；開放手術(shù)操作視野廣，減壓徹底，但是創(chuàng)傷較大，術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕多，并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)后處理比較困難。

20世紀(jì)70年代，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用，逐漸拓展到了脊柱外科。隨著科技的進(jìn)步、器械的發(fā)展，2000年左右美國的Yeung等[2]應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療LDH，取得了優(yōu)良的手術(shù)效果，經(jīng)過10多年的發(fā)展，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。臨床報(bào)道本技術(shù)的臨床優(yōu)良率達(dá)到85%以上[2-3，8]，系統(tǒng)評價(jià)也顯示本技術(shù)與顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)療效類似[9]，對于不伴有增生性椎管狹窄、椎間隙不穩(wěn)定的單純LDH患者來說，是首選的治療技術(shù)，手術(shù)出血少，視野清晰，表現(xiàn)出了相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢。

本技術(shù)的手術(shù)入路主要有椎間孔入路和椎板間隙入路兩種，其中椎間孔入路主要有YESS技術(shù)[2]和TESSYS技術(shù)[3]。YESS技術(shù)是一種由內(nèi)向外、椎間盤內(nèi)技術(shù)，經(jīng)典的YESS技術(shù)將工作套管置于椎間盤后側(cè)，沒有進(jìn)入椎管內(nèi)，通過摘除椎間盤后側(cè)松動(dòng)的髓核組織，達(dá)到神經(jīng)根減壓的目的，主要適用于椎間盤膨出或包容性椎間盤突出。TESSYS技術(shù)是一種由外向內(nèi)、逐層擴(kuò)孔、椎管內(nèi)技術(shù)，經(jīng)典的TESSYS技術(shù)通過逐級擴(kuò)孔，切除部分上關(guān)節(jié)突，最終將工作套管通過椎間孔置于椎管內(nèi)，直視下切除突出、脫出或游離的髓核組織，再利用雙極可曲性射頻消融殘存的髓核、封閉纖維環(huán)，比較適用于嚴(yán)重的椎間盤突出、脫出或游離，適應(yīng)證較YESS技術(shù)更加廣泛，可處理絕大部分的椎間盤突出。

經(jīng)典的TESSYS技術(shù)基本不摘除椎間盤內(nèi)部尚未突出的髓核組織，避免了椎間盤的進(jìn)一步破壞，后期椎間隙降低的概率較小。但也存在一定的弊端，大部分LDH不單表現(xiàn)為間盤的突出、脫出或游離，在椎間盤的后緣尚存在松動(dòng)的髓核組織，若不摘除這部分髓核或摘除不徹底，由于纖維環(huán)已經(jīng)破裂或薄弱，理論上再次突出的風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。半椎管技術(shù)中工作套管部分在椎管內(nèi)、部分在椎間盤內(nèi)，既可以摘除突出或脫出到椎管內(nèi)的髓核，又可以摘除椎間盤后緣松動(dòng)、退變嚴(yán)重的髓核。筆者應(yīng)用半椎管技術(shù)治療了34 例LDH患者，絕大部分患者突出的間盤被完全摘除，優(yōu)良率達(dá)到94.1%。

半椎管技術(shù)在操作中，正位透視下穿刺針到達(dá)椎弓根內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位透視下穿刺針在椎體后緣線上，即表示穿刺成功?？梢灾鸩街萌雽?dǎo)桿、導(dǎo)管，最終置入工作套管，工作套管位置較經(jīng)典的TESSYS技術(shù)稍微偏前，對上關(guān)節(jié)突的切除量會(huì)明顯減少。穿刺過程中對神經(jīng)根、硬膜囊的刺激機(jī)會(huì)降低，安全性增高，操作更加容易。同時(shí)，工作套管置入的位置比較固定，較靶向穿刺技術(shù)[4]可操作性更強(qiáng)，術(shù)中容易清理椎間盤后緣松動(dòng)的髓核，理論上有利于減少復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。

半椎管技術(shù)中工作套管在椎間盤內(nèi)或椎管內(nèi)的多少，需要根據(jù)患者的年齡、椎間盤突出程度、椎間盤內(nèi)髓核退變情況綜合確定。對于年齡低于35 歲以下的青壯年患者，椎間盤含水量較高，髓核粘彈性較大，椎間盤后緣存在松動(dòng)的髓核較少，大部分患者不需要清理盤內(nèi)髓核，適合將工作套管大部分置于椎管內(nèi)，或采用經(jīng)典的TESSYS技術(shù)，將工作套管完全置于椎管內(nèi)。對于40 歲以上的中年患者，椎間盤含水量明顯降低，髓核粘彈性逐漸消失，椎間盤后緣容易存在大量松動(dòng)的髓核，這時(shí)需要對椎間盤內(nèi)松動(dòng)的髓核進(jìn)行清理，工作套管應(yīng)該一半或以上置于椎間盤內(nèi)。對于椎間盤突出較大的患者，工作套管可適當(dāng)偏向椎管內(nèi)；對于椎間盤突出較小或椎間盤膨出患者，工作套管可適當(dāng)偏向椎間盤內(nèi)，甚至完全轉(zhuǎn)為YESS技術(shù)。對于椎間盤內(nèi)部退變相對較輕的患者，工作套管可適當(dāng)偏向椎管內(nèi)；對于椎間盤退變明顯的患者，工作套管應(yīng)該適當(dāng)偏向椎間盤內(nèi)，以方便清理間隙內(nèi)松動(dòng)的髓核。

當(dāng)然，半椎管技術(shù)也存在一定的缺點(diǎn)。由于工作套管部分在椎間盤內(nèi)、部分在椎管內(nèi)，本技術(shù)適用于非高度移位型的腰椎間盤突出癥。對于向盤黃間隙上、下高度移位的間盤脫出，由于工作套管的移動(dòng)性較小，可能無法摘除。

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1008-5572(2015)01-0062-04

R681.5+3

B

2014-05-21

李大剛(1980- )，男，主治醫(yī)師，廣東中山市中醫(yī)院骨一科，528400。