低強(qiáng)度激光治療輕中度腕管綜合征有效性的Meta分析

錢(qián)選昆，林喬，魏孔孔，李兆偉，吳宏梓，王建民

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

低強(qiáng)度激光治療輕中度腕管綜合征有效性的Meta分析

錢(qián)選昆1，林喬1，魏孔孔1，李兆偉1，吳宏梓1，王建民2

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

目的 應(yīng)用Meta分析方法定量評(píng)價(jià)低強(qiáng)度激光治療輕中度腕管綜合征的有效性。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選與低強(qiáng)度激光治療輕中度腕管綜合征相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究，檢索時(shí)限均為建庫(kù)起至2014年1月。由兩位評(píng)價(jià)員按照預(yù)先制定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)和評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量。用RevMan 5.2軟件對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終納入9個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，共518 例患者。Meta分析結(jié)果顯示：低強(qiáng)度激光組治療后0周(治療剛結(jié)束時(shí))在緩解疼痛，改善手握力、指捏力和臨床癥狀方面療效優(yōu)于對(duì)照組，而在改善手功能狀態(tài)方面兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；指捏力在治療后2周恢復(fù)好于對(duì)照組；隨訪12周后在緩解疼痛方面療效優(yōu)于對(duì)照組，而在改善手握力、臨床癥狀和手功能狀態(tài)方面兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 根據(jù)目前研究結(jié)果，低強(qiáng)度激光治療輕中度腕管綜合征可以緩解疼痛、改善手無(wú)力和臨床癥狀，但在改善手功能狀態(tài)方面療效不明顯。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，該研究結(jié)論仍需高質(zhì)量大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

低強(qiáng)度激光；腕管綜合征；Meta分析

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是一種臨床上常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓性病變，主要是由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而導(dǎo)致的神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，常見(jiàn)的臨床癥狀有正中神經(jīng)分布區(qū)域指端麻木、針刺感、疼痛、持物無(wú)力和感覺(jué)異常等，患者常在夜間癥狀加重甚至覺(jué)醒。Jenkins等[1]最新調(diào)查研究顯示，CTS每年的發(fā)病率為72/100 000，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性，平均發(fā)病年齡在55 歲左右。隨著生活和工作方式的不斷改變，本病發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。CTS的治療經(jīng)濟(jì)成本較高，尤其是重度CTS需要手術(shù)或嚴(yán)重影響工作能力時(shí)給社會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān)和損失[2]，一項(xiàng)調(diào)查研究報(bào)道在法國(guó)2008年CTS的手術(shù)費(fèi)用為1.08億歐元[3]。在我國(guó)隨著人口老年化和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，CTS作為一種代謝性疾病在一些大城市日益突出，因此要重視CTS的診治工作[4]。

目前CTS尚無(wú)公認(rèn)的最佳療法，輕中度CTS主要采取保守治療，臨床上常用的方法有腕部支架固定、口服抗炎藥、局部注射類(lèi)固醇藥物、超聲療法、低強(qiáng)度激光療法(low-level laser therapy，LLLT)等，但這些療法效果不一，其中又以支持腕部支架固定和激素療法的研究較多[5-7]。研究發(fā)現(xiàn)激光有緩解疼痛、抗炎、抗水腫、減輕損傷、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞增殖與修復(fù)等生物作用[8-10]。由于激光療法與其他療法相比具有經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、使用方便的特點(diǎn)，容易被患者接受，現(xiàn)已越來(lái)越多地用于臨床，并且臨床上已經(jīng)開(kāi)展了大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其療效進(jìn)行研究，但結(jié)論并不一致。Piazzini等[11]在2007年做過(guò)一個(gè)相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，指出激光治療CTS有效的證據(jù)不足。目前尚無(wú)全面評(píng)價(jià)低強(qiáng)度激光治療輕中度CTS有效性的研究，加之臨床上對(duì)低強(qiáng)度激光治療CTS的有效性和實(shí)用性尚未達(dá)成共識(shí)，因此有必要使用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)其有效性進(jìn)行定量分析，以期為臨床提供可靠的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的檢索策略，以“低強(qiáng)度激光、腕管綜合征、CTS”為中文檢索詞計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)；以“Low-level laser、Low-power laser、carpal tunnel syndrome、CTS”為英文檢索詞檢索Embase、web of science、Pubmed和Cochrane library數(shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)從已查閱文章所附參考文獻(xiàn)中手檢可能漏查的文獻(xiàn)。所有數(shù)據(jù)庫(kù)檢索年限均為建庫(kù)至2014年1月，檢索過(guò)程未對(duì)語(yǔ)言及研究類(lèi)型進(jìn)行限制。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)研究類(lèi)型：國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于低強(qiáng)度激光治療CTS的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。b)研究對(duì)象：CTS目前尚無(wú)普遍認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，主要是根據(jù)臨床癥狀和神經(jīng)電生理檢查診斷為輕中度CTS的患者，試驗(yàn)組和對(duì)照組的基線情況具有可比性，年齡及性別不限。c)干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用低強(qiáng)度激光療法或與常規(guī)治療合用，對(duì)照組采用安慰劑或常規(guī)療法。d)結(jié)局指標(biāo)包括手握力、指捏力、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、癥狀嚴(yán)重程度量表評(píng)分(symptom severity scale，SSS)、功能狀態(tài)量表評(píng)分(fatigue severity scale，F(xiàn)SS)。其中VAS是目前臨床上常用的定量評(píng)價(jià)疼痛程度的方法，0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛；SSS是一種自填式問(wèn)卷調(diào)查表，包括11個(gè)評(píng)價(jià)癥狀嚴(yán)重程度的問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題得分1分(最輕)到5分(最嚴(yán)重)；FSS包括8個(gè)評(píng)價(jià)手功能狀態(tài)的問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題得分1分(沒(méi)困難)到5分(十分困難)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) a)有手腕部外傷史；b)合并其他與CTS相關(guān)的疾病(如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、甲狀腺功能減退等)；c)患者給予低強(qiáng)度激光治療前已行手術(shù)松解、口服抗炎藥或局部注射激素等；d)有其他物理療法(超聲、電刺激等)的歷史；e)研究類(lèi)型無(wú)法確認(rèn)，無(wú)可用數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；f)無(wú)法獲取全文、綜述、會(huì)議報(bào)告、個(gè)案等。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名評(píng)價(jià)員分別對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版推薦的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：a)隨機(jī)方法是否正確；b)是否實(shí)施分配隱藏；c)是否采用盲法；d)結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；e)是否存在選擇性報(bào)告結(jié)果；f)是否存在其他偏倚。每條標(biāo)準(zhǔn)按研究實(shí)際情況劃分為“是”、“否”、“不清楚”。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)，交叉核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤和意見(jiàn)統(tǒng)一后，使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進(jìn)行合并分析。用基線差作為主要效應(yīng)參數(shù)輸入RevMan軟件，根據(jù)隨訪時(shí)間進(jìn)行分層分析。二分類(lèi)變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性變量用均數(shù)差(mean difference，MD)作為療效效應(yīng)量，若研究指標(biāo)測(cè)量方法或單位不一致則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)作為療效效應(yīng)量，分析結(jié)果都以95%可信期間(confidence interval，CI)表示。對(duì)各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小(I2≤50%，P≥0.1)，采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量；反之，若異質(zhì)性較大(I2>50%，P<0.1)，找出異質(zhì)性來(lái)源，如僅存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，否則只做描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果及納入研究基本特征 根據(jù)檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)474篇，采用Endnote X7排除重復(fù)文獻(xiàn)213篇后剩余261篇，經(jīng)閱讀文題、摘要后，排除重復(fù)、非臨床研究及非治療性文獻(xiàn)245篇，初步篩選得到16篇，進(jìn)一步閱讀全文，再次排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的7篇(會(huì)議文獻(xiàn)2篇[13-14]，無(wú)可用數(shù)據(jù)文獻(xiàn)1篇[15]，合并類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1篇[16]和干預(yù)措施與納入標(biāo)準(zhǔn)不一致文獻(xiàn)3篇[17-19])，最終納入9個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究[20-28]，全為英文文獻(xiàn)，共518 例患者(681只手腕)。各研究基本特征見(jiàn)表1～2。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估 所有研究的基線資料均具有可比性。a)在隨機(jī)序列產(chǎn)生方面，9個(gè)研究[20-28]均提及隨機(jī)，其中2個(gè)研究[20，27]詳細(xì)描述了隨機(jī)序列產(chǎn)生方法。b)在分配隱藏方面，6個(gè)研究[20-21，24-25，27-28]對(duì)分配隱藏方法做了具體描述。c)9個(gè)研究[20-21，23-28]都提及使用盲法，其中一個(gè)研究[24]未具體描述施盲方法。d)從文中提供的信息可以判斷出有4個(gè)研究[24-26，28]存在患者退出或失訪，一個(gè)研究[28]描述了失訪人數(shù)及失訪理由。所有研究均無(wú)法判斷是否存在選擇性報(bào)道及其他偏倚。評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3 療效評(píng)估

2.3.1 握力變化評(píng)估 4個(gè)研究[22-23，27-28]報(bào)道了治療后0周的握力評(píng)估，共199 例患者(306只手腕)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.31，I2=16%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.48，95%CI(0.24，0.71)，P<0.000 1]。3個(gè)研究[21，25，28]報(bào)道了治療后12周的握力評(píng)估，共150 例患者(316只手腕)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=95%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.84，95%CI(-0.31，1.98)，P=0.15]，治療后0周激光組患者手握力恢復(fù)較對(duì)照組好，治療后12周兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖1。

表1 納入研究干預(yù)措施情況

表2 納入研究的基本特征

表3 納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估

圖1 LLLT與安慰劑治療后手握力療效比較的森林圖

2.3.2 指捏力 2個(gè)研究[23，28]報(bào)道了治療后0周指捏力評(píng)估，共102 例患者(166只手腕)，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.02，I2=82%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.95，95%CI(0.08，1.82)，P=0.03]。2個(gè)研究[21，23]報(bào)道了治療后2周指捏力評(píng)估，共117 例患者(180只手腕)，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.15，I2=53%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.60，95%CI(0.08，1.12)，P=0.02]，治療后0周和12周低強(qiáng)度激光組指捏力恢復(fù)較對(duì)照組好。見(jiàn)圖2。

2.3.3 VAS評(píng)分 4個(gè)研究[22，26-28]報(bào)道了治療后0周VAS評(píng)分，共296 例患者(356只手腕)，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=99%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.58，95%CI(-3.00，-0.15)，P=0.03]。3個(gè)研究[21，24，28]報(bào)道了治療后12周VAS評(píng)分，共187 例患者(346只手腕)，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.59，95%CI(-2.43，-0.76)，P=0.000 2]，治療后0周和12周低強(qiáng)度激光組VAS活動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，LLLT緩解腕部疼痛療效優(yōu)于安慰劑。見(jiàn)圖3。

2.3.4 SSS評(píng)分 5個(gè)研究[20，23，26-28]報(bào)道了治療后0周SSS評(píng)分，共267 例患者(331只手腕)，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=96%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.47，95%CI(-4.38，-0.56)，P=0.01]。4個(gè)研究[21，24，25，28]報(bào)道了治療后12周SSS評(píng)分，共237 例患者(396只手腕)，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=93%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.78，95%CI(-1.62，0.06)，P=0.07]，激光治療結(jié)束時(shí)患者SSS活動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組，隨訪12周后兩組無(wú)差異，見(jiàn)圖4。

2.3.5 FSS評(píng)分 4個(gè)研究[20，23，27-28]報(bào)道了治療后0周FSS評(píng)分，共179 例患者(241只手腕)，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=94%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.22，95%CI(-2.62，0.18)，P=0.09]。3個(gè)研究[24-25，28]報(bào)道了治療后12周FSS評(píng)分，共156 例患者(256只手腕)，研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000 3，I2=88%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.62，95%CI(-1.39，0.15)，P=0.11]，激光治療后兩組FSS評(píng)分無(wú)差別，見(jiàn)圖5。

圖2 LLLT與安慰劑治療后指捏力比較的森林圖

圖3 LLLT與安慰劑治療后VAS評(píng)分比較的森林圖

圖4 LLLT與安慰劑治療后SSS比較的森林圖

3 討 論

3.1 結(jié)果分析 CTS傳統(tǒng)的治療方式主要是腕橫韌帶切斷正中神經(jīng)松解術(shù)，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床的內(nèi)鏡治療CTS療效滿(mǎn)意[29-31]，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療存在一定的并發(fā)癥[32]，術(shù)后可能造成局部黏連、再次復(fù)發(fā)，內(nèi)鏡操作不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷等，并且手術(shù)費(fèi)用昂貴[3，33-34]。雖然很多臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)口服非甾體類(lèi)抗炎藥或局部注射激素治療輕中度CTS療效確切，但長(zhǎng)期使用副作用較多[6-7，35]?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為輕中度CTS應(yīng)首選保守治療，保守治療無(wú)效后再考慮手術(shù)治療，因此找到一種新的保守治療方案在臨床上有極其重要的意義。低強(qiáng)度激光是一種低功率密度或低能量輻射的激光，近年來(lái)低強(qiáng)度激光治療輕中度CTS越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，其中不乏高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)研究激光的有效性，但其療效仍未達(dá)成共識(shí)。本研究應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)低強(qiáng)度激光治療輕中度CTS的療效進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。研究結(jié)果顯示低強(qiáng)度激光治療輕中度CTS在緩解疼痛、改善手無(wú)力方面療效優(yōu)于安慰劑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其機(jī)制可能與激光的抗炎抗水腫和促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)啡肽的釋放有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)前列腺素E-2和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可以通過(guò)增加血管通透性誘導(dǎo)肌腱滑膜充血水腫[36]。Casalechi等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度激光可以干預(yù)mRNA的表達(dá)來(lái)調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-10、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的合成，從而減少局部炎癥反應(yīng)和組織水腫[37]。Hagiwara等[38]一項(xiàng)動(dòng)物研究顯示LLLT可以通過(guò)增加β-內(nèi)啡肽前體mRNA表達(dá)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。以上證據(jù)表明低強(qiáng)度激光可以通過(guò)抗炎、抗水腫機(jī)制緩解疼痛，改善臨床癥狀。所以對(duì)于疼痛癥狀明顯，手部肌肉無(wú)力的輕中度CTS患者，激光可以作為一種保守療法用于臨床。此研究結(jié)果與另外兩個(gè)關(guān)于激光可以緩解疼痛、改善臨床癥狀的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果一致[39-40]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示在改善手功能狀態(tài)方面療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其可能的原因包括以下兩個(gè)：a)雖然研究發(fā)現(xiàn)激光對(duì)受損神經(jīng)有修復(fù)作用[41-43]，但正中神經(jīng)在腕管內(nèi)被軟組織覆蓋，激光在穿過(guò)軟組織時(shí)能量衰減，受損神經(jīng)吸收的能量不足，不能產(chǎn)生相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)，因此對(duì)CTS患者療效不明顯；b)受損神經(jīng)只有在肌腱、韌帶水腫和炎癥減輕之后才能修復(fù)，在此期間手功能恢復(fù)不明顯。此外運(yùn)動(dòng)神經(jīng)對(duì)損傷因素的敏感性低于感覺(jué)神經(jīng)，神經(jīng)受損后修復(fù)也遲于感覺(jué)神經(jīng)。Meta分析結(jié)果還顯示握力和SSS評(píng)分在治療結(jié)束時(shí)療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而隨訪12周后與對(duì)照組相比療效無(wú)差異，提示激光的療效可能是短期的，所以今后臨床研究應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，關(guān)注遠(yuǎn)期療效。但也有臨床研究報(bào)道低強(qiáng)度激光治療CTS療效不明顯，Tascioglu等[27]用50mW、830nm的低能量鎵鋁砷激光照射患者腕部正中神經(jīng)走形區(qū)域，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)這種結(jié)果可能是由于所用的激光參數(shù)、治療療程不同所致，不同激光穿透力和生物學(xué)效應(yīng)不同，同時(shí)不同的人正中神經(jīng)走形有差異也造成療效的差異性。Irvine等[20]用60mW，860nm的鎵鋁砷激光照射腕管區(qū)域，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比在改善CTS癥狀、神經(jīng)傳導(dǎo)和手功能狀態(tài)方面無(wú)差異，該試驗(yàn)指出安慰劑對(duì)患者可能也存在一定的療效。意大利CTS研究組的一個(gè)前瞻性研究顯示部分CTS患者無(wú)需治療癥狀可自發(fā)改善，可能導(dǎo)致治療組與對(duì)照組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 LLLT與安慰劑治療后FSS比較的森林圖

目前尚未開(kāi)展關(guān)于低強(qiáng)度激光與其他保守治療方案療效綜合比較的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，給臨床上選擇具體治療方案造成困難，僅有少數(shù)臨床研究進(jìn)行激光與其他方法的療效比較。Dincer等[24]開(kāi)展的一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)激光和超聲的有效性進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示在佩戴手腕夾板的基礎(chǔ)上激光療效比超聲好，同時(shí)該研究還指出聯(lián)合使用兩種保守療法效果更好。

3.2 本研究的局限性 雖然本研究嚴(yán)格按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法納入排除文獻(xiàn)、提取分析數(shù)據(jù)，但仍然存在一定的局限性。a)有7篇文獻(xiàn)[21-26，28]未具體描述隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，3篇文獻(xiàn)[22-23，26]未具體描述分組隱藏的方法，因此納入研究存在選擇性偏倚和實(shí)施偏倚的可能性；1篇文獻(xiàn)[24]未描述具體施盲方法，4篇文獻(xiàn)[24-26，28]報(bào)道有研究對(duì)象失訪，結(jié)果都未做意向性分析，可能存在失訪偏倚。b)納入研究的樣本量普遍較少，每個(gè)研究的隨訪時(shí)間不同且隨訪時(shí)間都較短，無(wú)法評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。c)有的研究指標(biāo)測(cè)量方法和使用單位不完全統(tǒng)一，在meta分析數(shù)據(jù)合并時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差作為療效效應(yīng)量。這些局限性都可能影響本研究結(jié)論的論證強(qiáng)度。由于本Meta分析納入研究數(shù)目及樣本量較少，不足以代表總體特征，故在使用此證據(jù)時(shí)應(yīng)該緊密結(jié)合患者自身情況作出決定。另外本研究結(jié)論僅適用于輕中度CTS患者，對(duì)于重度或經(jīng)保守治療無(wú)效的中度患者應(yīng)及時(shí)行腕管松解手術(shù)，以免延誤病情造成神經(jīng)不可逆的損傷。

3.3 今后開(kāi)展此方面的臨床研究應(yīng)注意以下幾個(gè)方面 a)嚴(yán)格控制臨床研究的方法學(xué)質(zhì)量，使用正確的隨機(jī)方法和施盲方法；b)規(guī)范治療所用激光的參數(shù)、使用劑量及療程，盡可能統(tǒng)一研究指標(biāo)及測(cè)量方法，增加研究的可比性；c)開(kāi)展多中心大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，關(guān)注遠(yuǎn)期療效；d)開(kāi)展同時(shí)比較多種治療方法有效性的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究以尋求治療輕中度CTS的最佳方案；e)按照CONSORT聲明2010版[44]對(duì)RCT進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)、更全面、更準(zhǔn)確的報(bào)道，提高研究質(zhì)量。

綜上所述，低強(qiáng)度激光治療輕中度CTS能緩解疼痛和改善手無(wú)力癥狀，是一種有效、無(wú)創(chuàng)的保守療法，可以應(yīng)用于輕中度CTS患者的治療中，但仍需開(kāi)展高質(zhì)量、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的RCT進(jìn)一步論證。

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A Meta-analysis of the Effectiveness of Low-intensity Laser on Mild to Moderate Carpal Tunnel Syndrome

Qian Xuankun，Lin Qiao，Wei Kongkong，etal

(Department of Orthopaedics，The First Clinical Medical College of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China)

Objective To evaluate the effectiveness of low-intensity laser in the treatment of mild to moderate carpal tunnel syndrome versus a placebo by using the method of Cochrane systematic review.Methods The randomized controlled trials about Low-intensity laser treatment on mild to moderate carpal tunnel syndrome was collected by using computer to search the databases included PubMed，Embase，the Cochrane Library，Web of Science，CNKI，WanFang Data，VIP.All databases were searched from inception to January，2014.Two researchers independently screened studies accord to the inclusion and exclusion criteria，extracted data and assessed quality of the included studies.RevMan 5.2 software was used for Meta-analysis.Results A total of nine studies(518 cases)were included in this study.The results of Meta-analysis indicated that low-level laser therapy was superior to placebo in pain relief，improvement of hand grip strength，finger pinch strength and clinical symptoms after 0-week treatment，but for the improvement of hand function states，no significant differences were found between the two groups(P>0.05)；low-level laser therapy was of benefit to finger pinch strength after 2-week treatment.After 12-week treatment，low-level laser therapy was superior to placebo in pain relief，there ware no statistical difference in improvement of grip strength，clinical symptoms and hand function status(P>0.05).Conclusion Low-level laser therapy treatment on mild to moderate carpal tunnel syndrome can relieve the pain of wrist and improve hand weakness and clinical symptoms，but there was no statistical difference in improvement of hand function states between the two groups.For the quantity limitation and low methodological quality of the included studies，more high quality randomized controlled trials are need to prove the effectiveness of laser therapy.

low-level laser therapy；carpal tunnel syndrome；meta-analysis

1008-5572(2015)01-0033-08

R687

B

2014-06-06

錢(qián)選昆(1989- )，男，研究生在讀，蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，730000。