單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥

譚健，李平元，歐軍，蘇小桃，盧政好

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽(yáng) 421002)

單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥

譚健，李平元，歐軍，蘇小桃，盧政好

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院脊柱外科，湖南 衡陽(yáng) 421002)

目的 探討行單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 回顧性分析本院2011年1月至2012年12月96 例腰椎間盤突出癥患者，均行單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)；年齡42～68 歲，平均52.3 歲；采用腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分測(cè)評(píng)入院時(shí)和單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)后(術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪腰腿疼痛程度)，末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效，并行CT檢查了解椎間融合情況。結(jié)果 96 例患者手術(shù)后隨訪12～30個(gè)月，平均18.6個(gè)月。所有患者均無(wú)神經(jīng)損傷和腦脊液漏并發(fā)癥發(fā)生。患者術(shù)后不同時(shí)期的VAS評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床結(jié)果，優(yōu)良率為94.79%。末次隨訪時(shí)行CT檢查，均無(wú)內(nèi)固定失效和椎間不融合發(fā)生，6 例發(fā)生椎間融合器塌陷入終板，但無(wú)不適，考慮與骨質(zhì)疏松或過(guò)早負(fù)重活動(dòng)有關(guān)。結(jié)論 單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合治療腰椎間盤突出癥療效滿意，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。

腰椎間盤突出癥；單側(cè)入路；椎弓根螺釘；椎間融合術(shù)

脊柱雙側(cè)椎弓根釘-棒系統(tǒng)內(nèi)固定由于其固定堅(jiān)強(qiáng)、脊柱穩(wěn)定性好、有利于椎間融合等優(yōu)點(diǎn)，使其在腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病的治療中被廣泛應(yīng)用，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定形成的應(yīng)力遮擋效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致融合椎體的骨量丟失[1]和鄰近椎間盤退變加速[2]，并且有手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較大、出血較多等缺點(diǎn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者報(bào)告采用單側(cè)內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病，發(fā)現(xiàn)其具有療效確切、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。我科自2010年1月至2012年12月采用經(jīng)單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合治療單根神經(jīng)根受損的腰椎間盤突出癥患者96 例，均進(jìn)行1年以上有效隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96 例單根神經(jīng)根受損的腰椎間盤突出癥患者，男55 例，女41 例；年齡42～68 歲，平均52.3 歲；病程4個(gè)月～15年。其中L3～4間隙7 例，L4～5間隙52 例，L5S1間隙37 例；中央型突出22 例，外側(cè)型突出69 例，極外側(cè)型突出5 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) a)病程大于3個(gè)月；b)嚴(yán)格保守治療4周以上，癥狀不能緩解甚至加重者；c)癥狀、體征結(jié)合MRI檢查考慮單根神經(jīng)根受損的腰椎間盤突出癥患者；d)伴有腰椎不穩(wěn)的患者；e)伴有同側(cè)側(cè)隱窩狹窄、椎間孔狹窄，需要同時(shí)行部分椎板、關(guān)節(jié)突切除的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) a)病史小于3個(gè)月；b)經(jīng)正規(guī)保守治療小于4周；c)僅需行單純髓核摘除者；d)合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；e)合并有其他腰椎疾病患者，如腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、畸形等。

1.4 手術(shù)方法 全麻后患者取俯臥位，腹部懸空于三角軟枕之上，常規(guī)消毒鋪巾，取腰背部后正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及腰背筋膜，沿棘突和椎板剝離神經(jīng)根受損側(cè)骶棘肌，充分顯露病變節(jié)段患側(cè)的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，分別置入患側(cè)上、下位椎體的椎弓根螺釘2枚，咬除患側(cè)椎板和上下關(guān)節(jié)突，經(jīng)椎間孔顯露椎間盤。中央型椎間盤突出時(shí)，需咬除棘突根部的椎板、黃韌帶。顯露、保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊，切開(kāi)纖維環(huán)，摘除突出或脫垂的髓核組織，松解神經(jīng)根，刮除軟骨終板，沖洗椎間隙，將切除的椎板、關(guān)節(jié)突修剪成顆粒骨植入椎間隙前部，再將顆粒骨填入椎間融合器斜行置入椎間隙。透視確定椎間融合器位置滿意后，安裝連接棒，椎間隙加壓后鎖定螺栓。探查神經(jīng)根松弛，沖洗切口，置引流管1根，逐層縫合。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、脫水和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后48～72 h拔除引流管，3 d后開(kāi)始直腿抬高鍛煉，7 d后戴腰圍下地活動(dòng)，10 d后皮膚切口拆線。

1.5 療效評(píng)定 所有患者在術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及末次隨訪進(jìn)行評(píng)分，包括采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估[5]：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；末次隨訪按改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定臨床療效，優(yōu)：疼痛消失，不用服止痛藥；良：疼痛明顯好轉(zhuǎn)并能入睡，對(duì)生活無(wú)影響；可：疼痛減輕，夜間仍需服止痛藥，影響正常生活；差：疼痛無(wú)好轉(zhuǎn)。術(shù)后定期復(fù)查X線片，了解椎間高度，椎間融合器和椎弓根螺釘?shù)奈恢们闆r，末次隨訪時(shí)行CT二維重建檢查明確椎間融合情況。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)及硬膜損傷，術(shù)后無(wú)硬膜外血腫形成及椎間隙感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間75～105 min，平均85 min；術(shù)中出血量50～100 mL，平均72 mL。術(shù)后隨訪12～30個(gè)月，平均18.6個(gè)月。對(duì)96 例單根神經(jīng)根受損的患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)的腰痛、腿痛VAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。末次隨訪時(shí)，采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)67 例，良24 例，可5 例，優(yōu)良率為94.79%。末次隨訪時(shí)，CT二維重建顯示96 例患者手術(shù)節(jié)段均骨性融合，未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、椎間融合器移位等現(xiàn)象，3 例患者椎間骨質(zhì)出現(xiàn)部分吸收，6 例患者出現(xiàn)椎間融合器輕度塌陷入終板。

典型病例為一中年女性患者，腰痛伴左下肢疼痛麻木半年，加重1個(gè)月。查體：L5S1棘突左旁2 cm處壓痛，并向左下肢放射痛，左小腿和足外側(cè)皮膚觸疼覺(jué)減退，左側(cè)踝反射消失，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)(+)。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

表1 術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)腰痛、 腿痛 VAS 評(píng)分比較分)

圖1 術(shù)前腰椎MRI示L5S1椎間盤中央左旁型突出

3 討 論

隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的快速發(fā)展，目前后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)已成為治療腰椎退行性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7]。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可以維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，為術(shù)后椎間骨性融合提供保障，使患者術(shù)后能夠早期下床活動(dòng)。但脊柱內(nèi)固定的使用還存在很多問(wèn)題，如融合后加速鄰近節(jié)段退變、融合椎體的骨量丟失、脊柱的僵硬度增高等。為了減少脊柱內(nèi)固定使用后的并發(fā)癥，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者提出采用單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的報(bào)道，且獲得了與雙側(cè)固定基本一致的融合率[3-4]。Chen等[8]對(duì)腰椎單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)做了生物力學(xué)的前瞻性研究，與雙側(cè)椎弓根螺釘固定系統(tǒng)聯(lián)合2枚或1枚椎間融合器比較，雖然固定強(qiáng)度不及雙側(cè)椎弓根螺釘固定，但可以提供椎間融合所需的穩(wěn)定性。Fernández-Fairen等[9]研究表明，單側(cè)與雙側(cè)椎弓根螺釘固定在臨床療效、融合率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且前者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)更短，醫(yī)療費(fèi)用更低，并發(fā)癥更少。張建華等[10]認(rèn)為椎管減壓后采用單枚椎間融合器植骨融合和單側(cè)椎弓根螺釘固定加單枚椎間融合器植骨融合術(shù)都能有效治療合并腰椎不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥，但后者植骨融合率高于前者，融合器的相關(guān)并發(fā)癥少于前者。單側(cè)內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較小，只需剝離一側(cè)骶棘肌，減少了對(duì)側(cè)骶棘肌剝離的組織損傷和引起的出血，避免因廣泛剝離骶棘肌導(dǎo)致術(shù)后失神經(jīng)支配引起的腰背肌無(wú)力，并且術(shù)中保留了脊柱后方韌帶復(fù)合體，減少了對(duì)脊柱穩(wěn)定性的破壞，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，也減少了對(duì)側(cè)椎弓根螺釘置入帶來(lái)的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。但生物力學(xué)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根螺釘固定后不能有效地控制旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈活動(dòng)度，增加了內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)[11]。Aoki等[12]報(bào)告采用單側(cè)椎弓根釘固定加椎間融合器植入治療下腰椎病變36 例，術(shù)后出現(xiàn)椎間融合器移位發(fā)生率8.3%；而同時(shí)采用雙側(cè)椎弓根釘-棒系統(tǒng)固定椎間融合器植入治療下腰椎病變48 例，術(shù)后椎間融合器移位發(fā)生率2.1%。因此認(rèn)為單側(cè)椎弓根釘固定發(fā)生椎間融合器移位風(fēng)險(xiǎn)大于雙側(cè)椎弓根釘固定。本組96 例患者獲平均18.6個(gè)月隨訪，末次隨訪時(shí)，CT二維重建顯示96 例患者手術(shù)節(jié)段上下終板間有連續(xù)性骨小梁通過(guò)，均骨性融合，未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、椎間融合器移位等現(xiàn)象，3 例患者椎間骨質(zhì)出現(xiàn)部分吸收，但無(wú)臨床癥狀，無(wú)翻修指證，繼續(xù)觀察，6 例患者出現(xiàn)椎間融合器輕度塌陷入終板，均未出現(xiàn)不適癥狀，考慮與骨質(zhì)疏松或過(guò)早負(fù)重活動(dòng)有關(guān)。由此證實(shí)單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)能夠?yàn)闇p壓后的脊柱提供有效地穩(wěn)定性和可靠地融合率。手術(shù)體會(huì)：術(shù)中減壓時(shí)要充分顯露出口神經(jīng)根和椎間盤后緣及后外緣，用神經(jīng)剝離子反復(fù)探查硬膜囊及神經(jīng)根下方，以防遺漏脫出、游離于椎管內(nèi)的髓核組織。術(shù)中刮除椎體軟骨終板時(shí)保留好骨性終板，防止術(shù)后椎間融合器塌陷。為了保證椎間融合率，在放置融合器前，在椎間隙前方填入部分自體顆粒樣松質(zhì)骨。正確選擇椎間融合器的尺寸，確保融合器的穩(wěn)定性，防止融合器發(fā)生移位。

圖2 術(shù)前X線片示L5S1椎間隙及椎間孔明顯變窄

圖3 術(shù)后1周復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好，椎間高度恢復(fù)正常

圖4 術(shù)后1年CT冠狀位和矢狀位片示椎間已骨性融合，椎間融合器輕度塌陷入上位椎體下終板，椎間高度恢復(fù)滿意

綜上所述，單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)治療單根神經(jīng)根受損的腰椎間盤突出癥能夠提供堅(jiān)強(qiáng)固定，保障了術(shù)后椎間融合，而且具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，既有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，又減少了置釘時(shí)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于病程小于3個(gè)月，未進(jìn)行正規(guī)保守治療的患者，應(yīng)該先進(jìn)行正規(guī)保守治療；對(duì)于腰椎穩(wěn)定性好的不伴有同側(cè)側(cè)隱窩狹窄、椎間孔狹窄的單純腰椎間盤突出癥患者行單純髓核摘除術(shù)為最佳手術(shù)方案；對(duì)于多間隙或伴雙側(cè)癥狀的多根神經(jīng)根受損的腰椎間盤突出癥患者不宜行該術(shù)式；對(duì)于腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥需行全椎板切除、椎管減壓的患者不能行此術(shù)式。本研究目前取得了良好的近期效果，但臨床應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)其中遠(yuǎn)期療效報(bào)道不多。最終的治療效果還需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間和更多的病例研究。

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Treatment of Lumbar Disc Herniation by Unilateral Pedicle Screw Fixation with Lumber Interbody Fusion

Tan Jian，Li Pingyuan，Ou Jun，etal

(Department of Spine，Affiliated Nanhua Hospital，University of South China，Hengyang 421002，China)

Objective To investigate the clinical outcomes of unilateral pedicle screw fixation with interbody fusion for the treatment of lumbar disc herniation.Methods We retrospectively investigated 96 patients suffering from lumbar disc herniation，who were treated with unilateral pedicle screw fixation with lumbar interbody fusion from 2011 to 2012.Visual analogue scale(VAS) were recorded at admission and at 1 week，1 month，3 months and last follow-up after operation.We assessed the clinical efficacy at last follow-up according to the MacNab criteria and observed intervertebral fusion by CT.Results 96 patients were followed up 12 to 30 months after operation，average 18.6 months.All the patients had no nerve injury and leakage of cerebrospinal fluid complications.Compared with preoperative，VAS score had significant difference(P<0.01) at different periods after operation.According to the modified MacNab criteria，the excellent and good rate was 94.79%.CT examination showed that there were no internal fixation failure and lumbar interbody non-fusion at the last follow-up.6 cases of intervertebral fusion cage collapse into endplate，but no discomfort.Conclusion The unilateral pedicle screw fixation combined with interbody fusion in the treatment of lumbar disc herniation with satisfied effect，has the advantages of small trauma，less complications，low cost.

lumbar disc herniation；unilateral approach；pedicle screws；interbody fusion

1008-5572(2015)01-0005-04

R681.5+3

B

2014-03-27

譚健(1982- )，男，主治醫(yī)師，南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院脊柱外科，421002。