待產(chǎn)體位對(duì)胎膜早破孕婦分娩結(jié)局的影響

余 艷，姜桂英

(北京和美婦兒醫(yī)院產(chǎn)科，北京100029)

待產(chǎn)體位對(duì)胎膜早破孕婦分娩結(jié)局的影響

余 艷，姜桂英

(北京和美婦兒醫(yī)院產(chǎn)科，北京100029)

目的 探討不同待產(chǎn)體位對(duì)足月頭位銜接的胎膜早破孕婦分娩結(jié)局的影響。方法 選取2013年1月至2014年1月北京和美婦兒醫(yī)院收治的足月頭位銜接的胎膜早破孕婦120例，隨機(jī)分為兩組，研究組和對(duì)照組，每組各60例。研究組產(chǎn)婦入院后不限制其待產(chǎn)體位，采用自由舒適的體位待產(chǎn)，對(duì)照組產(chǎn)婦采用常規(guī)待產(chǎn)體位。觀察并比較兩組產(chǎn)婦的分娩情況。結(jié)果 研究組產(chǎn)婦陰道分娩率顯著高于對(duì)照組(χ2=6.806，P<0.05)，兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)臍帶脫垂。研究組產(chǎn)婦失眠、頭暈、胸悶、心慌和納差的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(χ2值分別為6.125、9.624、15.908、14.400、16.151，均P<0.05)，研究組產(chǎn)婦的舒適度高于對(duì)照組產(chǎn)婦。研究組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間以及產(chǎn)前流出羊水量均顯著低于對(duì)照組(t值分別為29.559、5.295、15.687，均P<0.05)；而兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及新生兒體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。研究組產(chǎn)婦尿潴留發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=8.086，P<0.05)；研究組與對(duì)照組導(dǎo)尿次數(shù)、糞便污染、新生兒窒息以及產(chǎn)褥感染率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 足月頭位銜接的胎膜早破孕婦采取自由體位安全可行、并發(fā)癥發(fā)生率較低，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率、縮短產(chǎn)程具有積極意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

待產(chǎn)體位；足月；頭位銜接；胎膜早破；分娩結(jié)局

胎膜早破是指臨產(chǎn)前胎膜自然破裂的現(xiàn)象，是產(chǎn)科常見的分娩并發(fā)癥之一，可以對(duì)孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒造成嚴(yán)重不良后果，圍生兒病死率增加，宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率均升高。胎膜早破的發(fā)生率約2.7%～17.0%，難產(chǎn)發(fā)生率高，可大大增加新生兒窒息及其他疾病的發(fā)生[1]。對(duì)于足月頭位銜接胎膜早破孕婦的待產(chǎn)體位目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究主要探討不同待產(chǎn)體位對(duì)足月頭位銜接的胎膜早破孕婦分娩結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年1月北京和美婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的足月頭位銜接的胎膜早破孕婦120例，隨機(jī)分為兩組，研究組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①準(zhǔn)備采用陰道分娩試產(chǎn)的產(chǎn)婦，愿意參加該項(xiàng)研究；②孕周超過37周；③產(chǎn)婦羊水清澈，胎心正常，母兒無感染癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：還未臨產(chǎn)就改用剖宮產(chǎn)者、引用催產(chǎn)素者、不愿參加研究者。研究組產(chǎn)婦60例，年齡20～35歲，平均年齡(26.56±4.87)歲；孕周37～46周，平均(39.98±4.52)周；體重60～80kg，平均體重(71.23±14.52)kg；孕次1～3次，平均(1.67±0.67)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.17±0.37)次。對(duì)照組產(chǎn)婦60例，年齡21～36歲，平均年齡(27.52±5.01)歲；孕周37～45周，平均(39.56±4.34)周；體重61～78kg，平均體重(71.56±14.78)kg；孕次1～3次，平均(1.70±0.68)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.14±0.36)次。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、體重、孕次、產(chǎn)次方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.067、0.519、0.124、0.244、0.169，均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施進(jìn)行，在研究中所收集的資料均應(yīng)用于科學(xué)研究，絕不泄露，不會(huì)給產(chǎn)婦造成任何困擾。所有產(chǎn)婦簽訂知情同意書。

1.2 方法

所有的產(chǎn)婦入院后對(duì)其進(jìn)行常規(guī)胎心、胎動(dòng)監(jiān)測(cè)，定時(shí)給產(chǎn)婦進(jìn)行吸氧以及消毒外陰，使會(huì)陰部保持清潔，產(chǎn)婦破膜超過12h者給予抗生素治療以預(yù)防感染。對(duì)照組入院后采用常規(guī)的待產(chǎn)體位(截石位)進(jìn)行待產(chǎn)。研究組產(chǎn)婦入院后不限制其待產(chǎn)體位，產(chǎn)婦可以隨意變換自己感覺舒適的體位，直至宮口開全，鼓勵(lì)產(chǎn)婦排空膀胱和直腸。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組產(chǎn)婦的舒適度(產(chǎn)婦從心理和生理等各方面達(dá)到滿意的狀態(tài))、最終分娩方式、臍帶脫垂情況、分娩情況(第一、二產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)前流出羊水量，產(chǎn)后出血量及新生兒體重)以及并發(fā)癥(尿潴留、導(dǎo)尿次數(shù)、羊水污染、新生兒窒息及產(chǎn)褥感染)的發(fā)生情況[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式和臍帶脫垂情況

研究組產(chǎn)婦有17例采取剖宮產(chǎn)，43例采取陰道分娩，占71.67%；對(duì)照組產(chǎn)婦有31例采取剖宮產(chǎn)，29例采取陰道分娩，占48.33%。研究組陰道分娩率顯著高于對(duì)照組(χ2=6.806，P=0.009<0.05)。兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)臍帶脫垂。

2.2 兩組產(chǎn)婦舒適度情況

研究組產(chǎn)婦失眠、頭暈、胸悶、心慌和納差的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，研究組產(chǎn)婦的舒適度高于對(duì)照組產(chǎn)婦，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦舒適度的比較[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩及新生兒體重情況

研究組第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間以及產(chǎn)前流出羊水量與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量以及新生兒體重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩過程比較

2.4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥情況

研究組產(chǎn)婦尿潴留發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組與對(duì)照組的導(dǎo)尿次數(shù)、糞便污染、新生兒窒息及產(chǎn)褥感染率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

3.1 胎膜早破和臍帶脫垂

胎膜早破的孕婦容易發(fā)生臍帶脫垂，臍帶脫垂常見于胎兒不能較好的充盈骨盆入口。另外，當(dāng)孕婦早產(chǎn)、羊水多、先露高以及臍帶長(zhǎng)時(shí)也會(huì)發(fā)生臍帶脫垂[5]。本研究中兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)臍帶脫垂的現(xiàn)象，表明足月頭位銜接的胎膜早破孕婦發(fā)生臍帶脫垂的幾率非常低，即使出現(xiàn)臍帶脫垂，通過B超、陰道檢查等手段也可以早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取措施。因此，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)技術(shù)的培訓(xùn)與考核，從而能夠判斷胎兒是否頭位已銜接[6]。孕婦入院進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要告知其胎兒的先露部位，頭位是否銜接，孕婦一旦出現(xiàn)胎膜早破，應(yīng)立即臥床，及時(shí)救治。

3.2 胎膜早破和臥位

在臨床上，對(duì)于不足月的胎膜早破者要臥床休息，避免不必要的檢查；而對(duì)于足月的胎膜早破者卻沒有限制必須采用一定的體位待產(chǎn)。對(duì)于胎膜早破產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃評(píng)估中提到：胎膜早破的孕婦入院后，醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)胎頭的位置進(jìn)行評(píng)估，若胎頭位于坐骨棘以上，則孕婦需要進(jìn)行平臥位休息；若胎頭位于坐骨棘以下或與其平齊，則不需要絕對(duì)臥床休息，可以坐起或站立，而后者的情況則與頭位已銜接的情況相吻合[7]。因此，對(duì)于足月頭位銜接的胎膜早破孕婦可以采用自由體位待產(chǎn)，不需絕對(duì)臥床休息。

孕婦流出羊水量增加，體內(nèi)羊水量減少時(shí)，臍帶受到的壓力增加，胎兒容易發(fā)生宮內(nèi)窘迫。其機(jī)制可能是由于羊水減少，子宮壁收縮，使胎體被裹緊，子宮收縮功能變得不協(xié)調(diào)，胎兒在子宮內(nèi)活動(dòng)受限，分娩轉(zhuǎn)機(jī)受到影響，延緩胎先露，使產(chǎn)程延長(zhǎng)。胎體被裹緊后，胎盤的血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，臍帶受到壓迫，胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫。胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫后，增加了羊水受污染的機(jī)會(huì)，從而增加剖宮產(chǎn)率。本研究中兩組均出現(xiàn)了一定數(shù)量的剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，兩組產(chǎn)婦在納入研究前均符合陰道自然分娩的指征，之所以在最后采取了剖宮產(chǎn)，主要的原因是由于產(chǎn)婦胎膜發(fā)生早破，羊水流出增加，子宮內(nèi)羊水減少，胎兒發(fā)生了宮內(nèi)窘迫，因此必要時(shí)進(jìn)行了剖宮產(chǎn)。僅對(duì)本研究而言，自由待產(chǎn)體位的產(chǎn)婦剖產(chǎn)率較傳統(tǒng)體位低，因此有理由認(rèn)為自由待產(chǎn)體位對(duì)降低剖宮產(chǎn)率具有積極的意義。

3.3 自由體位的優(yōu)勢(shì)

本研究結(jié)果中顯示自由待產(chǎn)體位能夠使產(chǎn)程縮短，促進(jìn)分娩順利進(jìn)行。自由待產(chǎn)體位能夠減輕產(chǎn)婦的疼痛感，可以糾正胎頭位置異常，直立位時(shí)宮內(nèi)壓力高，收縮能力強(qiáng)，胎頭受重力作用容易下降與內(nèi)旋轉(zhuǎn)，從而使產(chǎn)程縮短，減少難產(chǎn)。平臥位時(shí)，子宮壓迫血管，胎盤血液循環(huán)受到阻礙，孕婦易產(chǎn)生低血壓綜合征，從而出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息。在本研究中，新生兒窒息發(fā)生率兩組比較沒有差異，可能是由于平臥位孕婦左右更換體位，從而使新生兒窒息得到改善。自由待產(chǎn)產(chǎn)婦的失眠、頭暈、胸悶、心慌和納差發(fā)生率顯著低于常規(guī)待產(chǎn)產(chǎn)婦，顯示自由待產(chǎn)體位對(duì)孕婦而言舒適度較高，患者可自由進(jìn)行活動(dòng)，在一定程度上也緩解了患者的心理壓力。自由待產(chǎn)體位尿潴留發(fā)生顯著低于對(duì)照組，孕婦不習(xí)慣臥床排尿、排便，從而容易引起尿潴留和便秘，需要幫助其導(dǎo)尿。對(duì)照組中有1例發(fā)生產(chǎn)褥感染，可能是由于產(chǎn)婦產(chǎn)程較長(zhǎng)，其一直保持常規(guī)的體位不能自由變換，從而引發(fā)感染，還可能與陰道、肛門檢查頻繁及導(dǎo)尿等侵入性操作有關(guān)[8]。兩組產(chǎn)后出血以及新生兒出生體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩種體位對(duì)產(chǎn)婦和新生兒沒有造成有差異的影響，也就是說自由體位待產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦而言是有利的。

綜上所述，對(duì)足月頭位銜接的胎膜早破孕婦，在進(jìn)行常規(guī)的觀察指導(dǎo)下，鼓勵(lì)其根據(jù)自己的意愿采取舒適的體位進(jìn)行待產(chǎn)，指導(dǎo)其多采用直立、坐起、蹲等體位，使羊水流出量減少，產(chǎn)程縮短，降低剖宮產(chǎn)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

女性生殖道存在性傳播疾病“易感期”

《自然免疫學(xué)回顧》(Nature Reviews in Immunology)的一項(xiàng)研究顯示，HIV和其他性傳播疾病感染在女性生殖道具有所謂的“易感期”。女性生殖道非常復(fù)雜，月經(jīng)周期中會(huì)發(fā)生激素的正常變化，從而為受孕和懷孕提供理想的環(huán)境。在月經(jīng)周期的下半周期中，為加快受精卵定植，體內(nèi)激素會(huì)抑制一些正常的保護(hù)性活動(dòng)，從而使懷孕順利進(jìn)行，否則會(huì)阻止懷孕。該研究旨在理解激素變化對(duì)受精卵定植影響的分子機(jī)制。研究總結(jié)認(rèn)為，女性生殖道“易感期”在確保懷孕的同時(shí)，還為HIV和HPV等潛在病原體感染創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。研究者指出，免疫系統(tǒng)的所有方面都受雌孕性激素的精確調(diào)節(jié)，其會(huì)影響生殖道上皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和免疫細(xì)胞，并逆轉(zhuǎn)其功能，因此，會(huì)使個(gè)體容易受性傳播疾病影響?！耙赘衅凇崩碚摽赡軙?huì)引起一些觀念的變化，例如在生物學(xué)水平上，有助判斷感染部位和時(shí)間，從而開發(fā)新的釋藥系統(tǒng)；在行為學(xué)水平上，有助指導(dǎo)性活動(dòng)，如在較安全的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性活動(dòng)。

Influence of predelivery position on birth outcomes of PROM pregnancy

YU Yan, JIANG Gui-ying

(DepartmentofObstetrics,BeijingHemeiWomenandChildrenHospital,Beijing100029,China)

Objective To investigate the influence of different predelivery position on birth outcomes of PROM pregnancy with term cephalic convergence. Methods Totally 120 PROM cases with cephalic term convergence were selected from Beijing Hemei Women and Children Hospital during the period of January 2013 to January 2014. They were randomly divided into study group and control group with 60 cases in each group. Without limiting, the study group accepted comfortable position to delivery, while the control group accepted conventional position. The situation of childbirth between two groups was observed and compared.Results The vaginal delivery rate of the study group was significantly higher than the control group (χ2=6.806,P<0.05), and there was no umbilical cord prolapse in both groups. The incidence of insomnia, dizziness, chest tightness, palpitation and anorexia was significantly lower in the study group than in the control group (χ2value was 6.125, 9.624, 15.908, 14.400 and 16.151, respectively, allP<0.05). The comfortable degree of the study group was higher. The first stage of labor, the second stage of labor and prenatal amniotic fluid outflow of the study group were significantly lower than the control group (tvalue was 29.559, 5.295 and 15.687, respectively, allP<0.05), but there were no significant differences in postpartum hemorrhage and birth weight between two groups ( bothP>0.05). The incidence of urinary retention of the study group was significantly lower than the control group (χ2=8.086,P<0.05). The differences in times of catheterization, fecal contamination, and incidence of neonatal asphyxia and puerperal infection between two groups were not statistically significant (allP>0.05).Conclusion With low incidence of complication, free position is feasible and safe for PROM pregnant women with term cephalic convergence. It has positive value in reducing cesarean section rate and shortening birth process, so it is worthy of clinical application.

predelivery position；term；cephalic convergence；PROM；birth outcomes

2014-10-13

余 艷(1977-)，女，主治醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科臨床工作。

姜桂英，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.071

R714.4

A

1673-5293(2015)03-0600-03