血小板計(jì)數(shù)對評判小兒肺炎病情嚴(yán)重程度的應(yīng)用研究

俞惠娟

(浙江省紹興市上虞區(qū)婦幼保健院，浙江 紹興312300)

血小板計(jì)數(shù)對評判小兒肺炎病情嚴(yán)重程度的應(yīng)用研究

俞惠娟

(浙江省紹興市上虞區(qū)婦幼保健院，浙江 紹興312300)

目的 探討血小板計(jì)數(shù)對評估小兒肺炎炎癥反應(yīng)及病情嚴(yán)重程度的應(yīng)用價值和意義。方法 選取紹興市上虞區(qū)婦幼保健院2013年6月至2014年8月收治的重癥肺炎80例患兒作為研究對象，對患兒入院第1天、第3天及第5天的血小板數(shù)進(jìn)行回顧性分析，同時分析患兒急性肺損傷(ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)與多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生率和病死率。綜合比較全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)患兒符合2項(xiàng)、3項(xiàng)及4項(xiàng)SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)的血小板數(shù)，ALI、ARDS的發(fā)生率和病死率。結(jié)果 按入院時是否發(fā)生SIRS，將患兒分為SIRS組和非SIRS組，兩組患兒入院時的血小板數(shù)相比，具有顯著性差異(t=2.49，P<0.05)。按治療結(jié)局將患兒分為生存組和死亡組，分析兩組患兒入院第1天、第3天和第5天的血小板數(shù)，生存組的血小板數(shù)在入院第1天、第3天和第5天無顯著性差異(F=2.8，P>0.05)，死亡組則血小板數(shù)持續(xù)下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.3，P<0.05)。生存組與死亡組ARDS的發(fā)生率分別為7.1%(4/56)與45.8%(11/24)，具有顯著性差異(χ2=33.3，P<0.05)。病死率分別為26.7% (16/60)與10.0%(2/20)，具有顯著性差異(χ2=3.48，P<0.05)。結(jié)論 重癥肺炎合并SIRS時，血小板的數(shù)量會明顯升高，這與重癥肺炎的病情惡化開始相關(guān)，表明血小板可能導(dǎo)致SIRS的啟動，所以血小板數(shù)量持續(xù)下降可作為重癥肺炎病情持續(xù)惡化的信號之一。

血小板計(jì)數(shù)；小兒肺炎；炎癥反應(yīng)；臨床；應(yīng)用價值

支氣管肺炎是兒童常見病，是5歲以下患兒死亡的首位原因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，部分支氣管肺炎的患兒常出現(xiàn)外周血血小板數(shù)量變化異常，這表明外周血血小板數(shù)量變化可作為病情嚴(yán)重程度的預(yù)測指標(biāo)[2]。本次研究對80例重癥肺炎患兒的血小板變化情況及病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取紹興市上虞區(qū)婦幼保健院2013年6月至2014年8月收治的重癥肺炎患兒80例，其中男66例，女14例，年齡分布為2個月～4周歲。其中符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)診斷的有60例，其中男44例，女16例；非SIRS組20例，男15例，女5例；SIRS組年齡<1歲的42例，≥1歲的18例，非SIRS組年齡<1歲的14例，≥1歲6例。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組于2007年指定的我國兒童重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：①嬰幼兒：腋溫≥38.5℃，RR≥70次/min，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟，拒食；②年長兒：腋溫≥38.5℃，RR≥50次/min，鼻扇，紫紺，呼吸呻吟，有脫水癥。

SIRS診斷采用1996年世界第二屆兒科大會制定的標(biāo)準(zhǔn)：①體溫>38℃或<360℃；②心率>各年齡組正常值加2個標(biāo)準(zhǔn)差；③呼吸頻率>各年齡組正常均值加2個標(biāo)準(zhǔn)差，或PaCO2<32mmHg；④WBC總數(shù)>12×109/L或<4×109/L或桿狀核細(xì)胞>10%。

多器官功能障礙綜合征(MODS)的診斷依據(jù)1995年全國小兒急診醫(yī)學(xué)會研究討論會制定的嬰兒或兒童MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

急性肺損傷(ALI)及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的診斷依據(jù)1994年歐美共同制訂的ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：①急性起??；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<40kPa(300mmHg)；③胸部X線檢查顯示雙肺浸潤；④肺動脈楔壓(PAWP)<2.4kPa(18mmHg)或無充血性心力衰竭的臨床證據(jù)。

1.2.2 檢測指標(biāo)

患兒入院時根據(jù)SIRS的發(fā)生情況將其分為SIRS組和非SIRS組，比較兩組入院的第1天、第3天及第5天的血小板數(shù)，及兩組ALI、ARDS與MODS的發(fā)生率和病死率。采用全自動血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測定血小板數(shù)?；仡櫡治錾娼M與死亡組入院時的第1天、第3天及第5天的血小板數(shù)和ARDS的發(fā)生率。綜合比較SIRS患兒符合ALI標(biāo)準(zhǔn)的2項(xiàng)、3項(xiàng)及4項(xiàng)患兒的血小板數(shù)，ALI、ARDS的發(fā)生率和病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究結(jié)果采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)均表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，多組內(nèi)比較采用方差分析，兩組內(nèi)比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，率的比較使用χ2檢驗(yàn)和Fisher概率計(jì)算。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組重癥肺炎患兒血小板數(shù)及病情比較

SIRS組中ARDS有15例(25.0%)，MODS有48例(80.0%)，死亡16例(26.7%)；非SIRS中組ARDS有1例(5.0%)，MODS有11例(55.0%)，死亡1例(5.0%)。兩組患兒入院時的血小板數(shù)相比，具有顯著性差異(t=2.49，P<0.05)。兩組ALI的發(fā)生率無顯著性差異(χ2=1.86，P>0.05)；ARDS的發(fā)生率SIRS組與非SIRS組分別為25.0%(15/60)與5.0% (1/20)，具有顯著性差異(χ2=3.01，P<0.05)；MODS的發(fā)生率分別為83.3%(50/60)與55.0%(11/20)，具有顯著性差異(χ2=11.34，P<0.01)；病死率則分別為26.7%(16/60)與10.0%(2/20)，具有顯著性差異(χ2=3.48，P<0.05)，見表1。

表1 兩組重癥肺炎患兒血小板數(shù)及病情比較

2.2 兩組重癥肺炎患兒所患合并癥情況比較

兩組重癥肺炎患兒所患合并癥情況如下：SIRS組中心衰有17例(28.3%)，中毒性腦炎有11例(18.3%)，呼吸衰竭有17例(28.3%)，中毒性腸麻痹有10例(16.7%)，呼吸衰竭和中毒性腸麻痹有5例(8.3%)；非SIRS中組中心衰有6例(30.0%)，中毒性腦炎有2例(10.0%)，呼吸衰竭有4例(20.0%)，中毒性腸麻痹有6例(30.0%)，呼吸衰竭和中毒性腸麻痹有2例(10.0%)。兩組患兒的中毒性腦炎、呼吸衰竭、中毒性腸麻痹發(fā)生率均有顯著性差異(均P<0.05)見表2。

表2 兩組重癥肺炎患兒所患合并癥情況比較[n(%)]

2.3 患兒血小板數(shù)變化情況

回顧分析生存組與死亡組入院時的第1天、第3天及第5天的血小板數(shù)變化情況，生存組無顯著性差異(F=2.8，P>0.05)，死亡組具有顯著性差異(F=16.3，P<0.05)。生存組與死亡組ARDS的發(fā)生率分別為7.1%(4/56)與45.8%(11/24)，具有顯著性差異(χ2=33.3，P<0.05)，見表3。

表3 兩組重癥肺炎患兒入院后血小板數(shù)變化及ARDS患病率比較

2.4 全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒符合2項(xiàng)與符合3項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)者血小板數(shù)比較

60例SIRS患兒符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)的2項(xiàng)與符合3項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)者血小板數(shù)比較，無顯著性差異(t=0.74，P>0.05)；符合3項(xiàng)與符合4項(xiàng)的血小板數(shù)比較，具有顯著性差異(t=2.34，P<0.05)。符合2項(xiàng)與符合3項(xiàng)的SIRS比較，無顯著性差異(χ2=3.06，P>0.05)；符合3項(xiàng)與符合4項(xiàng)的SIRS比較，具有顯著性差異(χ2=5.85，P<0.05)。ARDS發(fā)生率符合3項(xiàng)、4項(xiàng)與符合2項(xiàng)的患兒比較，均具有顯著性差異(χ2值分別為10.53、12.25，均P<0.05)。符合3項(xiàng)、4項(xiàng)與符合2項(xiàng)的患兒間病死率比較，均具有顯著性差異(χ2=10.88，P<0.05)。見表4。

表4 診斷SIRS不同狀態(tài)時與病情變化的關(guān)系

注：a為與符合2項(xiàng)相比，χ2=10.53，P<0.05；b為與符合2項(xiàng)相比，χ2=12.25，P<0.05；c為各組之間相比，χ2=10.88，P<0.05。

3 討論

3.1 血小板數(shù)與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系及原因

從本次研究結(jié)果來看，SIRS組患兒血小板數(shù)在入院后第1天明顯高于非SIRS組患兒，表明血小板在SIRS開始時就已被激活，且數(shù)量增多。本次研究還比較了存活組和死亡組第1天、第3天和第5天血小板數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)存活組患兒的血小板數(shù)無顯著性差異(P>0.05)，而死亡組患兒的血小板數(shù)逐漸減低，死亡組ARDS的發(fā)生率也明顯高于生存組(P<0.05)。此結(jié)果表明患兒病情加重時，血小板數(shù)量會隨之逐漸減少。ünsal 等于2005年一份報告顯示，血小板數(shù)量減少通常是由于血小板丟失、破壞增加或者激活的血小板進(jìn)入外周血管而粘附在血管壁，進(jìn)而導(dǎo)致外周血異常。Vlacha 等于2005年指出血小板的釋放能夠刺激血小板進(jìn)一步補(bǔ)充或者吸引淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，而這往往能介導(dǎo)SIRS等炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重感染或者創(chuàng)傷而引發(fā)SIRS，會導(dǎo)致血小板活化因子(PAF)等物質(zhì)釋放，激活血小板釋放其有形成分，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)，最終使患者凝血功能和骨髓功能受到抑制。

3.2 血小板數(shù)與炎癥反應(yīng)的關(guān)系及意義

本次研究結(jié)果還表明，血小板數(shù)量的減少與ARDS的發(fā)生密切相關(guān)。當(dāng)SIRS發(fā)生時，會釋放嗜中性粒細(xì)胞(PMN)，PMN將產(chǎn)生并釋放多種花生四烯酸的代謝物，引起支氣管痙攣、肺血管收縮和肺血管的通透性增加，并引起血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白的血栓堵塞毛細(xì)血管而使肺部受到損害。血小板可將花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血檢素A2(TXA2)、白三稀(LT)、前列腺素(PGs)，使肺血管收縮，肺動脈增壓。血小板及其產(chǎn)物TXA2和5-羥色胺(5-HT)，還可使PMN與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生粘附、凝集，并增強(qiáng)吞噬活性，誘導(dǎo)其脫顆粒并將氧自由基釋放，加重了炎癥反應(yīng)[4]。當(dāng)重癥肺炎的病情加重時，血小板往往會持續(xù)減少；ARDS的發(fā)生率和病死率即隨之升高。故在重癥肺炎患兒中，血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測對了解病情的轉(zhuǎn)歸意義重大。

3.3 血小板計(jì)數(shù)用于小兒肺炎評判的應(yīng)用價值和意義

本次研究還觀察了在診斷SIRS時分別符合2項(xiàng)、3項(xiàng)及4項(xiàng)診斷指標(biāo)血小板的變化情況，發(fā)現(xiàn)當(dāng)符合3項(xiàng)或4項(xiàng)指標(biāo)時，血小板的數(shù)量高于符合2項(xiàng)者，ALI和ARDS的發(fā)生率和病死率相比，具有顯著性差異。說明患兒早期的病情越嚴(yán)重，血小板數(shù)量增加越明顯，且隨SIRS加重時，血小板數(shù)則逐漸降低。同時也說明SIRS的嚴(yán)重情況與ARDS的發(fā)生率和病死率息息相關(guān)，這與Elzey等在2005年發(fā)表的一項(xiàng)研究結(jié)果相一致。也有研究報道血小板計(jì)數(shù)可以用于預(yù)測SIRS的預(yù)后[5]。

本次研究還可得出，重癥肺炎疾病合并SIRS，血小板的數(shù)量會明顯升高，這和重癥肺炎的病情開始惡化相關(guān)，表明血小板可導(dǎo)致SIRS的啟動，所以血小板數(shù)持續(xù)降低可作為重癥肺炎病情持續(xù)惡化的信號之一。但SIRS是一項(xiàng)復(fù)雜的綜合征，僅憑血小板單一的一項(xiàng)指標(biāo)作出干預(yù)是不充分的，需要再結(jié)合其它簡便而快捷的指標(biāo)(如CRP、血糖、補(bǔ)體、血乳酸、C3、C4等)進(jìn)行監(jiān)測，綜合比較分析作出判斷。

[1]劉燕,劉海霞.肺炎患兒反應(yīng)性血小板增多癥的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2012,2(24):237-238.

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[3]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會急救學(xué)組.嬰兒及兒童多系統(tǒng)器官功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議[J].中華兒科雜志,1995,33(6):373.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：侯 偉]

Application of platelet count in judging the severity of pneumonia in children

YU Hui-juan

(ZhejiangProvinceShaoxingCityShangyuDistrictMaternalandChildHealthHospital,ZhejiangShaoxing312300,China)

Objective To investigate the application and value of platelet count in judging pneumonia inflammatory reaction and the severity of disease in children. Methods The study recruited 80 children of severe pneumonia hospitalized in Shaoxing City Shangyu District Maternal and Child Health Hospital during the period of June 2013 to August 2014. Platelet number was retrospectively analyzed at the first, third and fifth day after admission. The incidence of ALI, ARDS and MODS and mortality were analyzed. Platelet number of SIRS children meeting two, three and four diagnostic criteria, the incidence of ALI and ARDS as well as mortality were analyzed. Results Patients were divided into SIRS group and non-SIRS group according to whether they had SIRS at admission. The platelet number at admission was significantly different between two groups (t=2.49,P<0.05). Patients were divided into survival group and death group, and their platelet number was analyzed at the first, third and fifth day after admission. There was no significant difference in platelet number at the first, third and fifth day after admission in survival group (F=2.8,P>0.05), but the platelet number reduced continuously with statistical significance (F=16.3,P<0.05). The incidence of ARDS in survival group (7.1%, 4/56) and death group (45.8%, 11/24) was significantly different (χ2=33.3,P<0.05), and the mortality was 26.7% (16/60) and 10.0% (2/20), respectively with significant difference (χ2=3.48,P<0.05). Conclusion The number of platelets will significantly increase at severe pneumonia complicated with SIRS, which is correlated with the beginning of deterioration of severe pneumonia. It may suggest that platelets may lead to SIRS start, so the decreasing of platelets number can be used as one signal of sustained worsening of severe pneumonia.

platelet count; pneumonia in children; inflammatory reaction; clinics; application value

2014-10-02

俞惠娟(1959-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診治工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.02.039

R725.6

A

1673-5293(2015)02-0284-03