急性重癥胰腺炎臨床治療體會(huì)

吳曉東

【摘 要】 目的：研究分析使用腹腔灌洗引流治療重癥急性胰腺炎的臨床效果。方法：分析本院2013年1月至2014年6月收治的54例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，回顧其治療方法。結(jié)果：本組54例中，非手術(shù)治療50例，手術(shù)治療4例，手術(shù)指征為膽源性（梗阻型）SAP。48例患者經(jīng)積極治療，其中12例因合并胸腔積液行胸腔閉式引流，2周后一般情況趨于穩(wěn)定，體溫逐漸下降，腹痛及腹部壓痛明顯減輕，腹膜炎體征趨于局限甚至消失，各項(xiàng)生化指標(biāo)趨于好轉(zhuǎn)或正常，治愈出院。4例患者行膽道探查和引流經(jīng)手術(shù)治療獲得臨床治愈。2例患者胰腺假性囊腫形成。2例放棄治療。患者血糖均維持在發(fā)病前水平。結(jié)論：腹腔持續(xù)灌洗可有效提高患者治愈率，降低死亡率，是臨床治療重癥急性胰腺炎的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性 胰腺炎 治療體會(huì)

重癥急性胰腺炎簡(jiǎn)稱SAP，該病有并發(fā)癥多、病情嚴(yán)重、發(fā)病急、死亡率高等特點(diǎn)。近些年來該病診療技術(shù)有了很大的提高，臨床效果得到顯著的改善，但是死亡率并沒有明顯下降，尤其該病引發(fā)的感染率高達(dá)20%左右。本次試驗(yàn)中使用腹腔持續(xù)灌洗引流治療，可有效稀釋含酶腹腔液體濃度，清除壞死組織，降低酶性復(fù)合物的吸收刺激，控制感染。本文選取我院2013年1月至2014年6月收治的54例重癥急性胰腺炎患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料：54例患者中男38例，女16例，年齡20～66歲，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及B超或CT檢查明確診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科組急性重癥胰腺炎的診治指南。發(fā)病原因：膽源性28例，暴飲暴食、酗酒24例，不明原因2例。臨床表現(xiàn)：劇烈的上腹部及腰背部疼痛，腹脹、惡心、嘔吐等消化道癥狀。體格檢查：腹膜刺激癥狀，腸鳴音減弱或消失，體溫高，脈搏快。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿淀粉酶顯著超過正常值。B超或CT檢查示胰腺腫大，胰周暗區(qū)和腹腔積液。

1.2 治療方法：監(jiān)測(cè)生命體征、禁食、胃腸減壓、吸氧、補(bǔ)充血容量、糾正體液失衡、抑制胰腺分泌的藥物、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、重要臟器功能支持及中藥等；SAP 72 h內(nèi)非手術(shù)治療，若病情無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，宜早期手術(shù)；急性膽源性胰腺炎可行膽道探查和引流經(jīng)手術(shù)，首選早期內(nèi)鏡膽管引流、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)；合并感染的患者根據(jù)感染是否局限、能否耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等，分別予以個(gè)體化治療；多學(xué)科的會(huì)診對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，適時(shí)調(diào)整個(gè)體化治療方案。

2 結(jié)果

本組54例中，非手術(shù)治療50例，手術(shù)治療4例，手術(shù)指征為膽源性（梗阻型）SAP。48例患者經(jīng)積極治療，其中12例因合并胸腔積液行胸腔閉式引流，2周后一般情況趨于穩(wěn)定，體溫逐漸下降，腹痛及腹部壓痛明顯減輕，腹膜炎體征趨于局限甚至消失，各項(xiàng)生化指標(biāo)趨于好轉(zhuǎn)或正常，治愈出院。4例患者行膽道探查和引流經(jīng)手術(shù)治療獲得臨床治愈。2例患者胰腺假性囊腫形成。2例放棄治療?；颊哐蔷S持在發(fā)病前水平。

3 討論

3.1 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，盡早禁食及胃腸減壓：避免食物及胃液進(jìn)入十二指腸刺激胰腺分泌、增加腸道壓力。持續(xù)面罩給氧，監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓S持12～14天。

3.2 抑制胰腺分泌、降低胰管內(nèi)壓：給予生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）0.6～1.2 mg/d，持續(xù)靜脈微泵泵入，病情穩(wěn)定后改用0.1 mg/6～8 h，皮下注射。奧曲肽通過抑制胃泌素、膽囊收縮素、胰高血糖素、促胰液素、促胰泌素和腸血管活性腸肽等胃、腸、胰內(nèi)分泌激素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌減少，奧曲肽有抑制胰腺外分泌作用，使胰液總量和碳酸氫鹽含量顯著減少，并能使膽管口括約肌張力降低，從而使胰管內(nèi)壓力下降，另外還有改善胰腺炎患者血流動(dòng)力學(xué)、機(jī)體代謝狀態(tài)及細(xì)胞保護(hù)作用。

3.3 維持水、電解質(zhì)平衡：早期可應(yīng)用低分子右旋糖酐擴(kuò)容，積極補(bǔ)充血容量。丹參和（或）低分子右旋糖酐可以改善胰腺微循環(huán)，減輕胰腺水腫和壞死。

3.4 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持，熱量45～50cal/kg，以葡萄糖及脂肪乳為主，液體量控制在3000～3500ml，維持7～14天；同時(shí)可補(bǔ)充血漿、人血清蛋白或血漿代用品。

3.5 抑制胃腸分泌：給予泮托拉唑或奧美拉唑40 mg靜脈點(diǎn)滴，1～2次/d，以降低胃酸并間接抑制胰腺分泌。

3.6 胰蛋白酶抑制劑：早期抑肽酶10萬(wàn)U靜脈滴注，1～2次/d；第1天10萬(wàn)～20萬(wàn)U，以后逐漸減量，連用1～2周。

3.7 解痙止痛：杜冷丁50～100 mg肌注，可與阿托品合用以防止Oddi括約肌痙攣，疼痛劇烈者可多次間歇應(yīng)用。

3.8 抗感染治療：使用易通過血胰屏障并針對(duì)革蘭陰性桿菌的抗生素，如喹諾酮類帕珠沙星、第三代頭孢菌素類如菌必治或頭孢他啶、抗厭氧菌如替硝唑或甲硝唑；如獲得陽(yáng)性培養(yǎng)即應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果改用敏感抗生素。

3.9 血糖升高者可給予小劑量胰島素治療，對(duì)伴休克者短期使用腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松10～20 mg加入葡萄糖液內(nèi)滴注，合并ARDS者早期使用激素并根據(jù)動(dòng)脈氧分壓情況給予吸氧，合并腎功能衰竭者早期在補(bǔ)充血容量的同時(shí)可用血管擴(kuò)張藥物結(jié)合呋塞米靜脈推注等。第十，中醫(yī)中藥輔助治療，腹脹嚴(yán)重病例可運(yùn)用承氣湯加味通里攻下，清熱解毒；清胰湯有疏肝理氣解除梗阻改善循環(huán)等作用。能夠促進(jìn)腸蠕動(dòng)及腸粘膜的修復(fù)，減少有毒物質(zhì)的吸收，防止腸源性感染。同時(shí)能夠改善胰腺等臟器的微循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收與消散。

綜上所述，SAP患者存在一系列代謝異常，及時(shí)合理有效的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持和綜合治療，是SAP治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。SAP的治療應(yīng)根據(jù)病因及病程的不同，采用個(gè)體化綜合治療，先采用積極的非手術(shù)治療，我們認(rèn)為非手術(shù)治療的要點(diǎn)是：①對(duì)病人給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療，必要時(shí)進(jìn)ICU；②及時(shí)有效的抗休克；③有效抑酶劑的應(yīng)用；④TPN營(yíng)養(yǎng)支持；⑤早期應(yīng)用有效抗生素預(yù)防和治療感染。對(duì)非手術(shù)治療效果不佳者，應(yīng)掌握好手術(shù)指征，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，才可以提高治愈率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短病程，減少費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

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