經(jīng)尿道鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床療效分析

白云金，唐 寅，韓 平，員海超，王曉明，魏 強(qiáng)，李金洪，蒲春曉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科, 四川成都 610041)

·臨床研究·

經(jīng)尿道鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床療效分析

白云金，唐 寅，韓 平，員海超，王曉明，魏 強(qiáng)，李金洪，蒲春曉

(四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科, 四川成都 610041)

目的 比較經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)和經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效和安全性。方法 回顧性分析我院于2011年10月到2013年1月收治行手術(shù)治療的71例非肌層浸潤性膀胱癌患者的臨床資料，鈥激光組31例和電切組40例。比較兩組患者手術(shù)時間、膀胱沖洗率、尿管留置時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥以及術(shù)后復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。結(jié)果 鈥激光組手術(shù)時間、膀胱沖洗率、尿管留置時間、住院時間及膀胱穿孔率明顯低于電切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪24～37月，中位31月，兩組患者2年累積復(fù)發(fā)率分別為19.35%和27.50%，鈥激光組復(fù)發(fā)率明顯低于電切組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱癌療效顯著，安全可靠，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣使用。

鈥激光；經(jīng)尿道切除術(shù)；膀胱癌

膀胱腫瘤是泌尿系常見惡性腫瘤，其中非肌層浸潤性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)約占膀胱腫瘤的75%[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是治療NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法，但該方法存在出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射及其導(dǎo)致的膀胱穿孔以及難以控制的出血等風(fēng)險[1]。近年來，激光在泌尿外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，促進(jìn)了微創(chuàng)外科以及腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，經(jīng)尿道鈥激光切除NMIBC已被證實是一種安全、有效的治療方法[2-3]。然而鈥激光與TURBT相比是否存在優(yōu)勢尚存爭議。本研究回顧性分析我院2011年10月到2013年1月采用鈥激光和TURBT治療的NMIBC患者71例的臨床資料，探討鈥激光治療NMIBC的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 本研究納入71例NMIBC患者(入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前或術(shù)后病理證實為NMIBC、術(shù)后按計劃完成表柔比星膀胱灌注者、具有完整的臨床病例資料和隨訪資料)。鈥激光組31例，男23例，女8例；年齡45～83歲，平均61.53歲；腫瘤多發(fā)者4例；腫瘤直徑均小于2 cm；腫瘤位于側(cè)壁及頂壁21例，三角區(qū)或膀胱頸口6例；根據(jù)WHO 2004年膀胱腫瘤組織學(xué)分級，低級別癌26例，高級別癌5例。TURBT組40例，男29例，女11例；年齡43～80歲，平均62.13歲；腫瘤多發(fā)者6例；腫瘤直徑均小于2 cm；腫瘤位于側(cè)壁及頂壁30例，三角區(qū)或膀胱頸口5例；低級別癌34例，高級別癌6例。兩組臨床病理特征比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 鈥激光組 全身麻醉成功后取截石位，經(jīng)尿道置人Olympus 12°觀察鏡，經(jīng)操作腔置入鈥激光光纖并進(jìn)入膀胱，采用生理鹽水連續(xù)灌注。激光功率為30～40 W(輸出能量 1.5～2.0 J，頻率20～30 Hz)。暴露腫瘤基底部后，沿腫瘤周圍0.5～1 cm并沿基底部完整切除腫瘤，深達(dá)肌層，止血。將腫瘤沿鏡鞘沖出，腫瘤體積較大者可用異物鉗取出，特別大者可用鈥激光切成數(shù)塊后取出。

1.2.2 TURBT組 全身麻醉成功后取截石位，采用Olympus電切鏡，生理鹽水為沖洗液，切割功率120～160 W，電凝功率40～60 W。電切時由淺到深有序切割至肌層纖維，再電凝灼燒基底周圍2 cm以內(nèi)黏膜。

兩組患者均需術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，并根據(jù)術(shù)后血尿情況決定是否行膀胱沖洗。兩組患者術(shù)后常規(guī)給予表柔比星膀胱灌注，術(shù)后即刻開始，每周1次, 連續(xù)8次，然后改為每月1次，連續(xù)10次。每3月復(fù)查膀胱鏡。

2 結(jié) 果

鈥激光組平均手術(shù)時間為(22.69±5.18)min，TURBT手術(shù)組為(27.83±9.40)min，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后需膀胱沖洗鈥激光組和TURBT組分別為1、6例，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；尿管留置時間激光組平均(2.33±0.51)d，TURBT組平均(3.82±0.90)d，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；鈥激光組人均住院時間(6.55±1.01)d，明顯短于TURBT組(7.81±3.42)d，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。鈥激光組未出現(xiàn)膀胱穿孔，而TURBT組2例出現(xiàn)膀胱穿孔，術(shù)后保守治療后好轉(zhuǎn)；兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射和電切綜合征。

術(shù)后中位隨訪31個月(24～37個月)，兩組患者均獲得隨訪，所有患者均無尿道狹窄情況發(fā)生。電切組術(shù)后1例患者因輸尿管口狹窄出現(xiàn)輸尿管腎盂積水。激光組術(shù)后2年內(nèi)6例復(fù)發(fā)(19.35%)，TURBT組2年內(nèi)11例復(fù)發(fā)(27.50%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

TURBT是目前治療NMIBC首選術(shù)式，它主要依靠電熱效應(yīng)切除腫瘤，由于電切本身的物理特性使得該術(shù)式存在一些難以避免的缺陷。對膀胱側(cè)壁腫瘤切除時TURBT回路電流極易誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，強(qiáng)烈的閉孔神經(jīng)反射可致膀胱穿孔等并發(fā)癥。為減少閉孔神經(jīng)反射可采用閉孔神經(jīng)阻滯麻醉，但效果并不理想，成功率僅為83.8%～85.7%[4-5]。如果腫瘤位置特殊，TURBT術(shù)后還可能存在輸尿管口狹窄、尿道狹窄、腫瘤殘留和播散種植等風(fēng)險，以及腫瘤標(biāo)本易被燒灼形成焦痂而難于進(jìn)行準(zhǔn)確的病理分期等缺點。對于安有心臟起搏器患者TURBT還可能造成嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥。

隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，近年來，等離子雙極電刀和激光已用于治療NMIBC并逐漸發(fā)展成趨勢。等離子雙極電刀采用低溫切割，熱損傷較小，止血效果也比較理想，雖閉孔神經(jīng)反射發(fā)生較傳統(tǒng)TURBT明顯減少，但仍不能完全杜絕[6]。鈥激光是脈沖式固態(tài)激光，瞬間產(chǎn)生強(qiáng)大熱量，能被淺表組織高效吸收，其組織穿透深度為4 mm，具有較好的汽化切割和凝固止血能力，能精準(zhǔn)切割腫瘤組織從而有效避免膀胱穿孔。除此之外，鈥激光在手術(shù)過程中不產(chǎn)生電場，可完全杜絕閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，適合于安裝心臟起搏器、合并心律失常的患者。值得注意的是，經(jīng)電切的局部組織溫度可高達(dá)100～300 ℃常致鄰近組織嚴(yán)重?zé)釗p傷[7]。與之相比，激光治療NMIBC時局部組織溫度僅40～75 ℃，周圍組織熱損傷較小[8-9]，因此術(shù)后創(chuàng)面愈合快、留置尿管時間短。

本研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光組術(shù)后需要膀胱沖洗比例、留置尿管時間和術(shù)后住院時間均少于電切組；所有患者均無閉孔神經(jīng)反射發(fā)生且膀胱穿孔率低，可能與采用全身麻醉有關(guān)，患者肌肉松弛較好，從而避免膀胱穿孔的發(fā)生[10]。TENG等[11]對傳統(tǒng)TURBT與鈥激光治療NMIBC的療效和安全性進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示二者手術(shù)時間無顯著差異，鈥激光組不僅閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔發(fā)生率較傳統(tǒng)TURBT低，而且尿管留置時間和住院時間亦較TURBT短；此外，2年無腫瘤復(fù)發(fā)率高于TURBT組。這些數(shù)據(jù)顯示鈥激光治療NMIBC是安全有效的，且較傳統(tǒng)TURBT具有一定優(yōu)勢。與我們研究結(jié)果基本一致。

近期國外研究發(fā)現(xiàn)TURBT可能會導(dǎo)致腫瘤血運播散[12]，然而相對于TURBT，鈥激光技術(shù)不僅能完整切除腫瘤，而且無需接觸、壓迫腫瘤，有助于降低腫瘤播散的可能性。值得注意的是，對于腫瘤較大者，鈥激光相對于電切并不具有明顯的優(yōu)勢，一方面鈥激光手術(shù)時間較電切組長，另一方面會增加術(shù)中膀胱穿孔和術(shù)后尿道狹窄幾率，而且術(shù)后腫瘤無復(fù)發(fā)率優(yōu)勢將降低[13]。因此本文僅探討腫瘤直徑小于2 cm患者。

綜上所述，鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)是一種治療NMIBC安全有效的方法，與傳統(tǒng)TURBT相比，具有并發(fā)癥少、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快以及復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點，值得臨床推廣。

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(編輯 王 瑋)

A clinical analysis of transurethral holmium laser therapy for non-muscle invasive bladder cancer

BAI Yun-jin, TANG Yin, HAN Ping, YUAN Hai-chao, WANG Xiao-ming, WEI Qiang, LI Jin-hong, PU Chun-xiao

(Department of Urology, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective To compare the safety and efficacy of holmium laser and transurethral resection of bladder tumors (TURBT) for treating non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC). Methods Clinical data of 71 patients with NMIBC treated during Nov. 2011 and Jan. 2013 were retrospectively analyzed. There were 31 cases which underwent transurethral holmium laser therapy and 40 which

TURBT. The operation time, bladder irrigation rate, catheterization time, hospital stay, complications, and the rate of tumor recurrence between the two groups were compared. Results The mean operation time, bladder irrigation rate, catheterization time, hospital stay of the holmium laser group were statistically shorter or lower compared with those of the TURBT group. During the follow-up of 24-37 months (median 31 months), the 2-year cumulative recurrence rate of the holmium laser and TURBT group was 19.35% and 27.50%, respectively. There was significant difference between the two groups.Conclusions Compared with TURBT, transurethral holmium laser therapy is more safe and effective with fewer complications for NMIBC.

holmium laser; transurethral resection; bladder cancer

2015-01-26

2015-03-19

國家自然科學(xué)基金(No.81270841)；四川省科技廳科技支撐計劃(No.2013SZ0034)

韓平，副教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師.E-mail:hanping@scu.edu.cn

白云金(1989-)，男(漢族)，碩士.研究方向：膀胱腫瘤.E-mail：baiyunjin@163.com

時間：2015-03-24

R737.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.006

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/61.1374.R.20150324.0926.001.html