前列腺癌根治術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃的價(jià)值與抉擇

吳開杰，賀大林

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

·專家論壇·

前列腺癌根治術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃的價(jià)值與抉擇

吳開杰，賀大林

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(PLND)被認(rèn)為是診斷前列腺癌(PCa)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最準(zhǔn)確的方法，有助于準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腫瘤分期，判斷行根治性手術(shù)后患者的預(yù)后，并指導(dǎo)選擇合適的輔助治療方案。但是，是否所有PCa患者都應(yīng)該行PLND學(xué)界尚無定論。在此，作者結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和臨床診治體會(huì)，就RP同期行PLND的臨床意義與適應(yīng)證作一簡(jiǎn)要探討。

前列腺癌；盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；根治性前列腺切除術(shù)；列圖表

前列腺特異性抗原(prostate specific antigen, PSA)篩查使早期前列腺癌(prostate cancer, PCa)的診斷率顯著提高，也讓更多PCa患者獲得根治性治療的機(jī)會(huì)。根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy, RP)特別是機(jī)器人輔助下根治性前列腺切除術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy, RARP)是當(dāng)前根治局限性PCa最有效的外科手段。

而同期行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(pelvic lymph node dissection, PLND)被公認(rèn)為是診斷PCa有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最準(zhǔn)確的方法。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腫瘤分期，有助于獲得對(duì)患者術(shù)后預(yù)后的正確判斷，并合理選擇恰當(dāng)?shù)妮o助治療方案。目前臨床上常用的PLND根據(jù)淋巴結(jié)清掃范圍可分為局限PLND、標(biāo)準(zhǔn)PLND、擴(kuò)大PNLD及超擴(kuò)大PLND四種術(shù)式，其中局限PLND僅清掃閉孔神經(jīng)與髂外血管間隙的淋巴結(jié)及周圍脂肪組織，標(biāo)準(zhǔn)PLND將同時(shí)清掃閉孔神經(jīng)下方及其與髂內(nèi)血管間隙所有的淋巴結(jié)及周圍脂肪組織，而擴(kuò)大甚至超擴(kuò)大PLND則還將同時(shí)清掃髂總血管旁或骶前淋巴結(jié)及周圍脂肪組織。

盡管如此，學(xué)界對(duì)是否所有行RP的患者都應(yīng)行PLND尚存爭(zhēng)議。本文將結(jié)合各國PCa診治指南，就RP同期行PLND指征和范圍的選擇、術(shù)前的預(yù)測(cè)和判斷、PLND潛在的治療價(jià)值、行PLND的風(fēng)險(xiǎn)和顧慮等重要問題做一評(píng)述。

1 RP同期行PLND的指征

是否所有PCa手術(shù)患者在RP同期需行PLND？針對(duì)這個(gè)問題，各國或地區(qū)的PCa診療指南和規(guī)范有著不同的看法。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology, EAU)指南認(rèn)為中危(T2a期、PSA10～20 ng/mL、穿刺Gleason評(píng)分7)和高危(>T2b期、PSA>20 ng/mL、穿刺Gleason≥8)的PCa應(yīng)行PLND，并且主張行擴(kuò)大PLND(extended PLND, ePLND)，即清掃范圍包括髂內(nèi)、外血管間隙以及髂總血管旁所有的淋巴結(jié)及周圍脂肪組織[1]。而美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南[2]和《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]均推薦PLND適用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)>7%的中?；颊吆退懈呶Ca患者，也主張行ePLND，以免遺漏可能已轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。同樣，美國泌尿外科學(xué)會(huì)(American Urological Association, AUA)也認(rèn)為應(yīng)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較大的PCa,行PLND，但未詳細(xì)地闡述清楚具體哪些患者適用[4]。

解讀上述指南不難發(fā)現(xiàn)：低危PCa行PLND意義不大！主要原因有兩個(gè)：①已有研究表明，低危PCa患者(≤T2a期、PSA<10 ng/mL、穿刺Gleason≤6)行局限PLND淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率僅0.7%，即便行擴(kuò)大PLND陽性率也僅7.4%[5-6]。因此，低危PCa發(fā)生淋巴結(jié)為小概率事件，行PLND陽性率低，臨床價(jià)值有限。②低危PCa是否行局限PLND的術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，行PLND對(duì)患者術(shù)后的生化復(fù)發(fā)率并無影響。如兩者5年生化無復(fù)發(fā)率分別是86%和88%，10年生化無復(fù)發(fā)率分別為83.8%和87.9%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7-8]。

2 RP同期行PLND的術(shù)前預(yù)測(cè)和判斷

常規(guī)的影像學(xué)檢查例如CT、MRI甚至PET/CT對(duì)我們判斷是否在RP時(shí)需同期行PLND中的作用有限。例如2008年一項(xiàng)納入24個(gè)研究的Meta分析結(jié)果提示：CT敏感性42%，特異性82%；MRI敏感性39%，特異性82%[9]。可見兩者的敏感性較低，因?yàn)檫@兩項(xiàng)檢查的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)多為腫大淋巴結(jié)直徑>1 cm，而在臨床實(shí)踐中這部分患者并不多見。而有文獻(xiàn)報(bào)道PET/CT的18F診斷陽性率僅25%，11C即便在高危PCa中診斷的敏感性也僅60%，特異性97%[10-11]。此外，PET/CT昂貴的費(fèi)用也限制了其在臨床的廣泛開展和應(yīng)用。

對(duì)此，多國學(xué)者開展了很多積極而有意義的探索，發(fā)現(xiàn)了基于術(shù)前PSA、臨床分期、穿刺Gleason評(píng)分、穿刺陽性針數(shù)比例等患者臨床信息來制定相應(yīng)的列線圖(Nomograms)，有助于幫助泌尿外科醫(yī)生在術(shù)前判斷同期行PLND的價(jià)值[12]。例如意大利BRIGANTI教授[13]發(fā)明的可預(yù)測(cè)ePLND淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的列線圖在其中最被認(rèn)可(圖1)，其在588例PCa患者行RP術(shù)時(shí)使用該列線圖預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性可高達(dá)87.6%。目前該列線圖已被其他多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用和驗(yàn)證[14]?？梢娏芯€圖對(duì)臨床決定是否行PLND有著較高的參考價(jià)值，而NCCN和我國指南闡述的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)也正是依據(jù)這一列線圖提出的，值得我們?cè)谂R床日常診療活動(dòng)中加以推廣使用。

圖1 可預(yù)測(cè)ePLND淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比率的列線圖[13]

3 PLND潛在的治療價(jià)值

目前認(rèn)為，PLND對(duì)于PCa除了可用于幫助準(zhǔn)確分期之外，本身還可能具有一定的治療意義。例如多項(xiàng)回顧性研究表明，ePLND不僅可以使已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存受益，也能使未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存受益[15-16]。例如JOSLYN等[15]回顧性分析了美國國立癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，對(duì)于所有PCa患者清掃淋巴結(jié)一旦超過4個(gè)或?qū)τ诹馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移陰性的PCa患者清掃淋巴結(jié)超過10個(gè)即可顯著降低腫瘤特異性死亡率。而ALLAF等[16]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，ePLND較局限PLND而言，其可顯著增加了清掃的淋巴結(jié)數(shù)目和淋巴結(jié)陽性患者比例。更重要的是，ePLND 5年無生化復(fù)發(fā)率為43%，而局限PLND僅10%。

但也有研究結(jié)果不支持這一結(jié)論，例如DIMARCO等[17]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PCa患者，獲得淋巴結(jié)的數(shù)目與腫瘤特異性生存率并無相關(guān)性。對(duì)此，一項(xiàng)納入920例中高危PCa患者、對(duì)比ePLND和局限PLND療效的前瞻性、隨機(jī)的臨床3期試驗(yàn)結(jié)果正在德國開展，預(yù)期ePLND能提高10年總生存率15%，我們對(duì)研究結(jié)果拭目以待。

4 行PLND的風(fēng)險(xiǎn)和顧慮

對(duì)于泌尿外科醫(yī)師選擇是否PLND取決于我們對(duì)手術(shù)受益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)兩者的權(quán)衡。不容置疑，PLND手術(shù)一定會(huì)顯著增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)如出血、損傷或術(shù)后并發(fā)癥如淋巴瘺、深靜脈血栓、栓塞、肺炎等。但按照Clavien手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)，歸因于PLND引發(fā)的3～4級(jí)并發(fā)癥極少，由于PLND造成血管損傷、輸血或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的病例更是未見報(bào)道[12]。因此，有學(xué)者認(rèn)為RARP術(shù)中是否行PLND對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率并無影響[18]。

目前，文獻(xiàn)報(bào)道的PLND平均可收獲3.3～24個(gè)淋巴結(jié)，主要取決于術(shù)式、術(shù)者技術(shù)水平、病理處理的差異[19]。不容置疑，行PLND尤其是ePLND肯定會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，但SILBERSTEIN等[20]證實(shí)行PLND并不會(huì)顯著增加PCa患者術(shù)后的住院天數(shù)。此外，目前認(rèn)為PLND也不會(huì)顯著增加RP術(shù)中的出血量，更不會(huì)影響PCa患者術(shù)后尿失禁的恢復(fù)。但也有研究表明，對(duì)于行雙側(cè)保留性神經(jīng)的RAPR患者，清掃淋巴結(jié)>20個(gè)的患者術(shù)后性功能會(huì)顯著降低[21]，提示PLND對(duì)RP術(shù)后性功能會(huì)產(chǎn)生一定影響，我們猜測(cè)可能與術(shù)中的副損傷有關(guān)。

5 總 結(jié)

綜上所述，目前指南推薦低危PCa無需行PLND，但中高危PCa主張RP同時(shí)行PLND，以明確病理診斷，協(xié)助判定后續(xù)治療，并可能改善預(yù)后，一定程度地延長患者生存期。同時(shí)，目前臨床上常用的術(shù)前影像學(xué)并無助于PCa淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷，但綜合PCa術(shù)前各項(xiàng)重要指標(biāo)的列線圖可有效地預(yù)測(cè)PCa淋巴轉(zhuǎn)移的概率，幫助臨床醫(yī)師在術(shù)前做出最恰當(dāng)?shù)倪x擇，決定是否行淋巴結(jié)清掃。一旦決定行PLND，推薦行ePLND(至少不采用局限PLND)，以提高診斷的準(zhǔn)確性，避免遺漏，并且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)整體上是可控的，因?yàn)橛捎谛蠵LND發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥極其罕見。而行PLND清掃淋巴結(jié)的理想數(shù)目為20個(gè)，但受多種因素影響，實(shí)際收獲數(shù)目差異較大，泌尿外科臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每一個(gè)患者的實(shí)際情況盡力而為。我們相信，隨著腹腔鏡特別是機(jī)器人輔助手術(shù)的推廣和廣泛開展，PLND也會(huì)越發(fā)微創(chuàng)、規(guī)范和安全。

[1] HEIDENREICH A, AUS G, BOLLA M, et al. EAU guidelines on prostate cancer [J]. Eur Urol，2008，53(1): 68-80.

[2] MOHLER J, BAHNSON RR, BOSTON B, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: prostate cancer [J]. J Natl Compr Canc Netw，2010， 8(2): 162-200.

[3] 那彥群,葉章群,孫光,等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)[M]. 人民衛(wèi)生出版社，北京，2013.

[4] THOMPSON I, THRASHER JB, AUS G, et al. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update [J]. J Urol 2007，177(6):2106-2131.

[5] MAKAROV DV, HUMPHREYS EB, MANGOLD LA, et al. Pathological outcomes and biochemical progression in men with T1c prostate cancer undergoing radical prostatectomy with prostate specific antigen 2.6 to 4.0 vs 4.1 to 6.0 ng/mL [J]. J Urol，2006，176(2):554-558.

[6] WECKERMANN D, GOPPELT M, DORN R, et al. Incidence of positive pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer, a prostate-specific antigen (PSA) level of < or =10 ng/mL and biopsy Gleason score of < or =6, and their influence on PSA progression-free survival after radical prostatectomy [J]. BJU Int，2006，97(6):1173-1178.

[7] WEIGHT CJ, REUTHER AM, GUNN PW, et al. Limited pelvic lymph node dissection does not improve biochemical relapse-free survival at 10 years after radical prostatectomy in patients with low-risk prostate cancer [J]. Urology，2008，71(1):141-145.

[8] BERGLUND RK, SADETSKY N, DUCHANE J, et al. Limited pelvic lymph node dissection at the time of radical prostatectomy does not affect 5-year failure rates for low, intermediate and high risk prostate cancer: results from CaPSURE [J]. J Urol，2007，177(2):526-529.

[9] HOVELS AM, HEESAKKERS RA, ADANG EM, et al. The diagnostic accuracy of CT and MRI in the staging of pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer: a meta-analysis [J]. Clin Radiol，2008，63(4):387-395.

[10] HUSARIK DB, MIRALBELL R, DUBS M, et al. Evaluation of [(18)F]-choline PET/CT for staging and restaging of prostate cancer [J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging，2008，35(2):253-263.

[11] SCHIAVINA R, SCATTONI V, CASTELLUCCI P, et al. 11C-choline positron emission tomography/computerized tomography for preoperative lymph-node staging in intermediate-risk and high-risk prostate cancer: comparison with clinical staging nomograms [J]. Eur Urol，2008，54(2):392-401.

[12] PLOUSSARD G, BRIGANTI A, DE LA TAILLE A, et al. Pelvic lymph node dissection during robot-assisted radical prostatectomy: efficacy, limitations, and complications -a systematic review of the literature [J]. Eur Urol，2014，65(1):7-16.

[13] BRIGANTI A, LARCHER A, ABDOLLAH F, et al. Updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores [J]. Eur Urol，2012，61(3):480-c487.

[14] HANSEN J, RINK M, BIANCHI M, et al. External validation of the updated Briganti nomogram to predict lymph node invasion in prostate cancer patients undergoing extended lymph node dissection [J]. Prostate 2013，73(2):211-218.

[15] JOSLYN SA and KONETY BR. Impact of extent of lymphadenectomy on survival after radical prostatectomy for prostate cancer [J]. Urology，2006，68(1):121-125.

[16] ALLAF ME, PALAPATTU GS, TROCK BJ, et al. Anatomical extent of lymph node dissection: impact on men with clinically localized prostate cancer [J]. J Urol，2004，172(5 Pt 1):1840-1844.

[17] DIMARCO DS, ZINCKE H, SEBO TJ, et al. The extent of lymphadenectomy for pTXNO prostate cancer does not affect prostate cancer outcome in the prostate specific antigen era [J]. J Urol，2005，173(4):1121-1125.

[18] VAN DER POEL HG, DE BLOK W, TILLIER C, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy: nodal dissection results during the first 440 cases by two surgeons [J]. J Endourol，2012，26(12):1618-1624.

[19] BRIGANTI A, BLUTE ML, EASTHAM JH, et al. Pelvic lymph node dissection in prostate cancer [J]. Eur Urol，2009，55(6):1251-1265.

[20] ATUG F, CASTLE EP, SRIVASTAV SK, et al. Prospective evaluation of concomitant lymphadenectomy in robot-assisted radical prostatectomy: preliminary analysis of outcomes [J]. J Endourol，2006，20(7):514-518.

[21] SAGALOVICH D, CALAWAY A, SRIVASTAVA A, et al. Assessment of required nodal yield in a high risk cohort undergoing extended pelvic lymphadenectomy in robotic-assisted radical prostatectomy and its impact on functional outcomes [J]. BJU Int，2013，111(1):85-94.

(編輯 王 瑋)

The significance and indications of pelvic lymph node dissection in radical prostatectomy

WU Kai-jie,HE Da-lin

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China)

Pelvic lymph node dissection (PLND) is considered as the most accurate method for the diagnosis of prostate cancer (PCa) with lymph node metastasis, contributing to an accurate assessment of tumor stage, right judgment of the postoperative prognosis for patients undergoing radical prostatectomy (RP) and the guide to selection of appropriate adjuvant therapies after surgery. However, whether all PCa patients should undergo PLND still remains inconclusive. Herein, based on the literature and our clinical experience, a review about the clinical significance and indications of PLND concomitant with RP is conducted.

prostate cancer; pelvic lymph node dissection; radical prostatectomy; nomogram

2015-05-12

2015-06-26

賀大林，教授， E-mail：hedl@mail.xjtu.edu.cn

吳開杰(1982-)，男(漢族)，博士，副教授.研究方向：泌尿系腫瘤臨床與基礎(chǔ).E-mail：kaijie_wu@163.com

R737.25

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.08.002