地佐辛聯(lián)合丙泊酚麻醉加高流量面罩給氧用于內(nèi)鏡胃組織活檢手術(shù)50例

段海萍，鄭新華，哈思遠(yuǎn) ，張維義，李健，梅偉

(1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，武漢 430014；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，武漢 430030)

地佐辛聯(lián)合丙泊酚麻醉加高流量面罩給氧用于內(nèi)鏡胃組織活檢手術(shù)50例

段海萍1，鄭新華1，哈思遠(yuǎn)1，張維義1，李健2，梅偉2

(1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，武漢 430014；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，武漢 430030)

目的 觀察和評(píng)價(jià)地佐辛聯(lián)合丙泊酚麻醉加高流量面罩給氧用于內(nèi)鏡胃組織活檢手術(shù)的麻醉效果和安全性。 方法 內(nèi)鏡胃組織活檢手術(shù)患者200例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為4組，每組50例，Ⅰ組給予鼻導(dǎo)管常規(guī)吸氧，保持自然呼吸后靜脈注射丙泊酚；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組麻醉前高流量面罩去氮給氧，患者頭帶固定面罩吸純氧6 L·min-1，囑患者做8次深呼吸后，Ⅱ組經(jīng)靜脈注射丙泊酚；Ⅲ組經(jīng)靜脈注射芬太尼； Ⅳ組經(jīng)靜脈注射地佐辛。Ⅲ、Ⅳ組4 min后再靜脈注射丙泊酚，至患者睫毛反射消失后開(kāi)始手術(shù)。記錄4組患者麻醉中心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和脈搏氧飽和度(SpO2)的變化、丙泊酚總用量、肢體躁動(dòng)、嗆咳反應(yīng)、手術(shù)后3 min鎮(zhèn)靜評(píng)分、不良反應(yīng)(蘇醒后頭暈和惡心嘔吐)發(fā)生率。 結(jié)果 4組用藥后2 min與用藥前比較：HR均無(wú)明顯下降(均P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ組MAP明顯下降(均P<0.01)，Ⅲ、Ⅳ組MAP無(wú)明顯下降(均P>0.05)；Ⅰ組SpO2明顯降低(P<0.01)。Ⅰ、Ⅱ組丙泊酚總用量、肢體躁動(dòng)、嗆咳反應(yīng)次數(shù)明顯多于Ⅲ、Ⅳ組(均P<0.05)； Ⅲ組手術(shù)后3 min鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ組(均P<0.01)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為4.0%，4.0%，26.0%，6.0%，Ⅲ組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ組(均P<0.01)。結(jié)論 地佐辛聯(lián)合丙泊酚麻醉加高流量面罩給氧麻醉效果確切，呼吸抑制減少，手術(shù)結(jié)束時(shí)患者清醒程度高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，可有效提高內(nèi)鏡胃組織活檢手術(shù)的麻醉質(zhì)量和安全性。

地佐辛；丙泊酚；芬太尼；手術(shù)，組織活檢，胃內(nèi)；內(nèi)鏡

隨著無(wú)痛胃鏡的普及，內(nèi)鏡下胃內(nèi)組織活檢手術(shù)多在麻醉下施行，其麻醉的安全性也越來(lái)越受到重視。以往內(nèi)鏡下胃內(nèi)組織活檢手術(shù)多采用單純丙泊酚靜脈麻醉，但由于其鎮(zhèn)痛作用弱，患者手術(shù)中易出現(xiàn)肢體躁動(dòng)、嗆咳而致使術(shù)者不便操作，而一味追加丙泊酚用量則導(dǎo)致呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，嚴(yán)重者出現(xiàn)憋氣甚至發(fā)紺，患者風(fēng)險(xiǎn)較大；也有用芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，具有舒適無(wú)痛苦、便于操作等優(yōu)點(diǎn)，但也存在呼吸及循環(huán)抑制等并發(fā)癥[1]。為提高內(nèi)鏡下胃內(nèi)組織活檢手術(shù)的麻醉質(zhì)量，2013年6月—2014年1月，筆者采用高流量面罩去氮給氧提高氧儲(chǔ)備，再結(jié)合地佐辛增加鎮(zhèn)痛效果，減少手術(shù)中肢體躁動(dòng)，抑制嗆咳反應(yīng)，取得了滿意的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在武漢市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡下胃內(nèi)組織活檢手術(shù)的患者200例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí) Ⅰ或Ⅱ級(jí)，其中男123例，女77例，年齡17～76歲，體質(zhì)量43～86 kg，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為4組：丙泊酚麻醉加鼻導(dǎo)管吸氧組(Ⅰ組)、丙泊酚麻醉加高流量面罩給氧組(Ⅱ組)、芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉加高流量面罩給氧組(Ⅲ組)和地佐辛聯(lián)合丙泊酚麻醉加高流量面罩給氧組(Ⅳ組)，每組50例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性上消化道出血并導(dǎo)致失血性休克、血壓未平穩(wěn)者；②肺功能不全者，或有哮喘發(fā)作史者，或近期有上呼吸道感染者；③心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)，或其他嚴(yán)重心臟疾病的患者；④有相關(guān)藥物過(guò)敏史者；⑤有出血傾向者；⑥重度貧血者；⑦孕婦及哺乳期婦女；⑧基礎(chǔ)脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)<95%者。所有患者均要求術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h以上。本研究經(jīng)武漢市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后口服利多卡因凝膠，常規(guī)接惠普心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和SpO2，開(kāi)放靜脈通道并取左側(cè)臥位。Ⅰ組給予鼻導(dǎo)管常規(guī)吸氧，保持自然呼吸后靜脈推注丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，規(guī)格為20 mL：0.2 g；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282)1.5～2.0 mg·kg-1(20 s推注完)，然后鼻導(dǎo)管吸氧(3 L·min-1)；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組麻醉前高流量面罩去氮給氧，患者頭帶固定面罩吸純氧(6 L·min-1)，囑患者做8次深呼吸后[2]，Ⅱ組經(jīng)靜脈推注丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1(20 s內(nèi)推注完)，Ⅲ組經(jīng)靜脈注射芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格為2 mL：0.1 mg；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)0.001 mg·kg-1，Ⅳ組經(jīng)靜脈注射地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格為1 mL：5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329)0.05 mg·kg-1，Ⅲ、Ⅳ組4 min后靜脈推注丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1(20 s內(nèi)推注完)；然后Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組吸氧面罩蓋于鼻部給氧(3 L·min-1)，所有患者待睫毛反射消失后開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)患者肢體是否出現(xiàn)躁動(dòng)適當(dāng)追加丙泊酚，每次追加0.5～1.5 mg·kg-1。當(dāng)SpO2<95%，給予頭后仰抬下頜處理；若SpO2<90%，立即退出內(nèi)鏡，給予輔助呼吸，如果出現(xiàn)MAP<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或HR<50次·min-1，則加快輸液，給予麻黃素及阿托品糾正。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄4組患者麻醉中丙泊酚總用量、肢體躁動(dòng)、嗆咳反應(yīng)、手術(shù)后3 min鎮(zhèn)靜評(píng)分、不良反應(yīng)(蘇醒后頭暈和惡心嘔吐)發(fā)生率；用藥前、用藥后2 min、蘇醒時(shí)的HR、MAP、SpO2的變化。手術(shù)后3 min鎮(zhèn)靜評(píng)分采用 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分，1 分：不安靜，煩躁；2 分：安靜合作；3 分：嗜睡不聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)；5 分：睡眠狀態(tài)，強(qiáng)刺激后有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6 分：深睡狀態(tài)、呼喚不醒。

2 結(jié)果

2.1 一般情況和手術(shù)時(shí)間比較 4組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 HR、MAP、SpO2比較 用藥2 min后，4組患者HR均無(wú)明顯下降(均P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ組MAP均明顯下降(均P<0.01)，Ⅲ、Ⅳ組MAP無(wú)明顯下降(均P>0.05)。SpO2只有Ⅰ組明顯降低(P<0.01)。結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 丙泊酚總用量、肢體躁動(dòng)、嗆咳反應(yīng)比較 Ⅰ、Ⅱ

組丙泊酚總用量、肢體躁動(dòng)、嗆咳反應(yīng)次數(shù)明顯多于Ⅲ、Ⅳ組(P<0.01)。手術(shù)后3 min鎮(zhèn)靜評(píng)分Ⅲ組明顯高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ組(P<0.01)，結(jié)果見(jiàn)表3。

表1 4組患者一般情況和手術(shù)時(shí)間比較±s

組別與時(shí)間例數(shù)HR/(次·min-1)MAP/mmHgSpO2/%Ⅰ組50 給藥前70.6±6.799.8±12.397.2±0.9 給藥后2min68.1±5.385.2±9.4*191.7±1.2*2 蘇醒時(shí)68.8±6.996.2±11.597.1±1.1Ⅱ組50 給藥前69.7±6.5100.6±9.897.5±1.4 給藥后2min68.2±6.986.3±10.1*395.2±1.7 蘇醒時(shí)69.1±6.397.8±9.697.2±1.2Ⅲ組50 給藥前71.1±5.9103.3±8.997.6±1.6 給藥后2min69.8±6.892.3±10.295.1±1.3 蘇醒時(shí)70.6±6.497.8±10.697.1±1.6Ⅳ組50 給藥前70.8±6.2102.8±9.997.3±1.9 給藥后2min69.3±5.791.1±10.396.3±1.5 蘇醒時(shí)69.8±5.897.7±9.997.2±1.3

與本組給藥前比較，t=5.750，*1P<0.01，t=5.791，*2P<0.01，t=5.703，*3P<0.01

2.4 手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率 Ⅲ組手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

3 討論

無(wú)痛內(nèi)鏡下胃內(nèi)組織活檢手術(shù)患者麻醉的時(shí)間一般為5～15 min，目前應(yīng)用最多的藥物是起效迅速、作用短暫的丙泊酚，但其鎮(zhèn)痛效果不確切，手術(shù)中患者肢體躁動(dòng)、嗆咳致使術(shù)者不便操作，甚至誤傷胃內(nèi)壁，而且單純丙泊酚所需劑量偏大，存在呼吸和循環(huán)抑制等不良反應(yīng)[3-7]。本研究中，與高流量面罩去氮給氧組比較，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧組中SpO2下降更明顯，低氧的發(fā)生率更高(P<0.05)，表明高流量面罩去氮給氧可以提高氧儲(chǔ)備，提高機(jī)體對(duì)低氧的耐受性，減輕由于呼吸抑制造成的低氧危害[8]，幫助患者安全度過(guò)手術(shù)麻醉呼吸抑制的時(shí)段。4組用藥后HR無(wú)明顯下降(P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ組MAP明顯下降(P<0.05)，Ⅲ、Ⅳ組MAP無(wú)明顯下降(P>0.05)，表明地佐辛或芬太尼與丙泊酚合用可減輕MAP的下降幅度，減輕麻醉藥對(duì)循環(huán)的抑制；Ⅰ、Ⅱ組丙泊酚總用量、肢體躁動(dòng)、嗆咳反應(yīng)次數(shù)明顯多于Ⅲ、Ⅳ組(P<0.05)，表明地佐辛或芬太尼與丙泊酚合用可有效降低丙泊酚總用量，維持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少肢體躁動(dòng)、嗆咳反應(yīng)，有利于手術(shù)醫(yī)生平穩(wěn)操作。

組別例數(shù)丙泊酚總用量/mg肢體躁動(dòng)嗆咳反應(yīng)次手術(shù)后3min鎮(zhèn)靜評(píng)分/分Ⅰ組50143.0±32.83.8±2.14.1±1.12.2±0.8*1Ⅱ組50140.0±30.93.6±2.34.2±1.22.1±0.9*1Ⅲ組50109.3±29.9*21.2±0.8*20.8±1.1*23.9±1.3Ⅳ組50108.9±28.2*21.3±0.9*20.9±1.3*22.1±0.7*1

與Ⅲ組比較，8.050≤t≤8.620，*1P<0.01；與Ⅰ、Ⅱ組比較，5.369≤t≤15.000，*2P<0.01

表4 4組患者不良反應(yīng)比較

與Ⅲ組比較，χ2=9.490，*1P<0.01，χ2=9.490，*2P<0.01，χ2=7.440，*3P<0.01

手術(shù)后3 min鎮(zhèn)靜評(píng)分Ⅲ組明顯高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ組(P<0.01)，蘇醒后頭暈、惡心嘔吐不良反應(yīng)率Ⅲ組明顯高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ組(P<0.01)，表明地佐辛清醒程度高，對(duì)患者過(guò)度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)較芬太尼低且患者發(fā)生頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)也相對(duì)較少。

芬太尼是傳統(tǒng)的阿片受體激動(dòng)藥，主要激動(dòng) μ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，容易導(dǎo)致呼吸抑制、頭暈惡心等不良反應(yīng)[9]。地佐辛是一種新型的兼?zhèn)浒⑵惣?dòng)藥和拮抗藥的鎮(zhèn)痛藥物[10]，主要激動(dòng)分布于大腦皮層的κ受體，有良好的鎮(zhèn)痛效果，治療劑量地佐辛(5～10 mg)一般無(wú)明顯呼吸抑制作用，且具有良好的鎮(zhèn)靜作用，不易產(chǎn)生耐受，已證實(shí)與拮抗 μ受體作用有關(guān)。地佐辛對(duì)δ受體幾乎無(wú)作用，因此臨床用藥后很少出現(xiàn)煩躁不安、焦慮等不適感[11-12]。同時(shí)地佐辛不產(chǎn)生典型的 μ受體作用，能夠松弛胃腸道平滑肌，減少惡心、嘔吐的發(fā)生[13]。

以上結(jié)果顯示，與單純用丙泊酚麻醉和芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉比較，地佐辛聯(lián)合丙泊酚麻醉加高流量面罩給氧具有鎮(zhèn)痛效果確切、手術(shù)中呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定、手術(shù)結(jié)束時(shí)清醒程度高、不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，可有效增強(qiáng)內(nèi)鏡下胃內(nèi)組織活檢手術(shù)的麻醉效果和安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 張景萍.芬太尼聯(lián)合丙泊酚在高齡患者無(wú)痛胃鏡檢查及治療中的不良反應(yīng)及處理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(17)：145-146.

[2] 孟勇，陸文漢，段滿林.預(yù)給氧預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚無(wú)痛人流中脈搏氧飽和度的下降[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，23(6)：628-630.

[3] 馬蘭蘭， 余煒昶.丙泊酚聯(lián)合氯胺酮及雙氯芬酸鈉栓用于人工流產(chǎn)效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(14)：60-61.

[4] 高小茜,陳先親,章宦飛,等.丙泊酚全麻對(duì)膽道手術(shù)患者血清IL-2和IL-6的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2013,30(6):687-690.

[5] 朱廣球,楊靈君,尤匡掌.晝夜節(jié)律對(duì)丙泊酚麻醉深度的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2013,30(11):1239-1242.

[6] 陶紅蕾,周程,王玉慧,等.丙泊酚復(fù)合皮質(zhì)酮對(duì)大鼠海馬pCaMKⅡ表達(dá)的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2014,31(4):409-412.

[7] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：484.

[8] KUNG M C，HUNG C T，NG K P，et al.Arterial desaturation during induction in healthy adults：should preoxygenation be a routine[J].Anaesth Intensive Care，1991，19(2)：192-200.

[9] 談大海，李克華.地佐辛和芬太尼在老年人無(wú)痛胃鏡檢查中的應(yīng)用比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10(19)：32-33.

[10] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.YBH0918.國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)-地佐辛注射液[S].2006.

[11] 郭全周 苗振華 胡麗英，等. 鹽酸戊乙奎醚地佐辛丙泊酚聯(lián)合用于無(wú)痛經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影20例[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，33 (1): 60-62.

[12] 程曉莉，顏學(xué)滔，鄭文忠，等. 地佐辛與曲馬多治療腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)效果比較[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) ，2013，32 (2): 192-194.

[13] 岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(4)：255.

DOI 10.3870/yydb.2015.05.017

2014-03-11

2014-07-01

段海萍(1965-)，女，湖北武漢人，副主任醫(yī)師，學(xué)士，主要從事門診手術(shù)的麻醉研究。電話：027-82839712，E-mail：dhp19651226@126.com。

梅偉(1975-)，男，湖北武漢人，副教授，副主任醫(yī)師，博士，主要從事門診手術(shù)的麻醉研究。電話：027-83665481，E-mail：wmei@tjh.tjmu.edu.cn。

R971.2；R971.1

B

1004-0781(2015)05-0629-03