內聽道3D－磁共振成像薄層掃描后顱窩內相關解剖學指標與原發(fā)性三叉神經痛的關系研究

金明，石鑫，姜磊，馮兆海，買買提江·卡斯木，郝玉軍

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

內聽道3D－磁共振成像薄層掃描后顱窩內相關解剖學指標與原發(fā)性三叉神經痛的關系研究

金明，石鑫，姜磊，馮兆海，買買提江·卡斯木，郝玉軍

目的探討內聽道3D－磁共振成像(MRI)薄層掃描后顱窩內相關解剖學指標與原發(fā)性三叉神經痛(PTN)發(fā)病及行微血管減壓術(MVD)治療預后的關系。方法選擇2013年3月—2015年3月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科收治的符合納入與排除標準的PTN患者63例為病例組，同時匹配性別、年齡、民族收集同時期本院體檢中心自愿接受MRI檢查的體檢健康者20例為對照組，術前均行顱腦MRI平掃及內聽道3D－MRI薄層掃描，觀察后顱窩內橋小腦角(CPA)容積、三叉神經根體積、三叉神經根橫截面積、三叉神經根長度等相關解剖學指標，PTN患者均行MVD治療，根據預后分為有效組50例和無效組13例，分析一般資料及后顱窩內相關解剖學指標與MVD治療預后的關系。結果對照組受試者左側與右側CPA容積、三叉神經根體積、三叉神經根橫截面積、三叉神經根長度比較，差異均無統計學意義(P＞0．05)。PTN患者患側CPA容積、三叉神經根體積、三叉神經根橫截面積小于健側(P＜0．05);健側與患側三叉神經根長度比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。有效組與無效組PTN患者性別、年齡、民族、病變側別、累及三叉神經分支、三叉神經根長度比較，差異均無統計學意義(P＞0．05);有效組與無效組PTN患者病程、責任血管、血管與神經關系、CPA容積、三叉神經根體積、三叉神經根橫截面積比較，差異均有統計學意義(P＜0．05)。結論CPA容積減小、三叉神經根萎縮并體積及橫截面積變小是PTN產生的原因。病程長、責任血管為靜脈、血管與神經有明確壓迫關系、CPA容積小、三叉神經根萎縮并體積及橫截面積小的PTN患者行MVD治療后預后較其他患者差。

三叉神經痛;磁共振成像;顱窩，后;微血管減壓術

金明，石鑫，姜磊，等．內聽道3D－磁共振成像薄層掃描后顱窩內相關解剖學指標與原發(fā)性三叉神經痛的關系研究［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18(36):4524－4528．［www．chinagp．net］

Jin M，Shi X，Jiang L，et al．Relationship between factors associated with posterior fossa anatomy and primary trigeminal neuralgia after 3－D magnetic resonance imaging inspection by internal auditory canal［J］．Chinese General Practice，2015，18(36):4524－4528．

三叉神經痛是發(fā)生在三叉神經分布區(qū)的一種反復發(fā)作、難以忍受的電擊樣劇痛，是臨床最為常見的一種神經性疼痛，其發(fā)病機制復雜，其中由Water Dandy提出的三叉神經在腦橋處被異常周圍血管壓迫的周圍病變學說被大多數學者承認，且基于此理論產生的微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)因其療效肯定已成為外科治療的首選方式［1］。同時，術前內聽道3D－磁共振成像(MRI)薄層掃描［2］因?？砂l(fā)現責任血管，被臨床常規(guī)作為術前診斷的首選方法，但在臨床中經常發(fā)現健康人或患者的健側也可出現三叉神經根與血管接觸的現象，并且患者經MVD治療后仍有一定的復發(fā)率［1，3］。本研究回顧性分析本院神經外科確診的63例原發(fā)性三叉神經痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)患者術前內聽道3D－MRI薄層掃描檢查資料及臨床資料，并將20例健康者的內聽道3D－MRI薄層掃描檢查資料分析結果作為對照，探討分析內聽道3D－MRI薄層掃描后顱窩內相關解剖學指標與PTN發(fā)病及MVD治療預后的關系。

1資料與方法

1．1納入與排除標準納入標準:(1)術前行顱腦MRI平掃及內聽道3D－MRI薄層掃描，診斷為PTN;(2)根據臨床表現及影像學資料由2位副高級以上醫(yī)師同時診斷為PTN;(3)在本院由同一組醫(yī)師首次進行MVD。PTN采用國際頭痛學會診斷標準［4］:(1)陣發(fā)性發(fā)作的面部疼痛，且持續(xù)數秒。(2)疼痛至少包含4種標準:①疼痛只限于三叉神經的一支或多支分布區(qū);②疼痛為突發(fā)的、強烈的、尖銳的皮膚表面的刺痛或者燒灼痛，且疼痛程度嚴重;③刺激扳機點可誘發(fā)疼痛;④具有發(fā)作間期。(3)無神經系統損害的表現。(4)排除其他引起面部疼痛的疾病。排除標準:(1)雙側PTN及腫瘤、多發(fā)性硬化等相關因素引起的繼發(fā)性三叉神經痛患者;(2)病程中接受過經皮外周神經切斷、半月節(jié)伽馬刀照射等破壞性及刺激性手術治療的患者;(3)2周內行牙齒相關治療，合并嚴重慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等內科疾病及妊娠期的患者。

1．2一般資料選擇2013年3月—2015年3月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科收治的符合納入與排除標準的PTN患者63例為病例組，其中男27例，女36例;年齡33～82歲，平均年齡57．2歲;漢族35例，少數民族28例;左側28例，右側35例;累及三叉神經分支:V13例，V212例，V323例，V1+V28例，V2+V314例，V1+V2+V33例。同時匹配性別、年齡、民族收集同時期本院體檢中心自愿接受MRI的體檢健康者20例為對照組，其中男9例，女11例;年齡32～79歲，平均年齡58．2歲;漢族11例，少數民族9例。對照組與病例組性別、年齡、民族比較，差異均無統計學意義

1．3 MRI檢查PTN患者術前檢查及對照組受試者集中檢查，均由本院同一醫(yī)師采用3T MRI，Signa Excite，General Electric Medical Systems，Milwaukee，WI，USA核磁行顱腦MRI平掃(后顱窩范圍:小腦幕以下，枕骨大孔上緣以上的范圍，前緣為斜坡，后緣為枕骨)和內聽道3D－MRI薄層掃描〔3D－fiesta，脈沖重復時間(TR)4．5 ms，回波時間(TE)1．7 ms，反轉角160°，層間距0 mm，層厚0．8 mm，矩陣320×320〕。采用AW 4．4工作站，3D重建后顱窩〔橋小腦角(CPA)容積=(S1+S2+…+Sn)×層厚;S代表每層的CPA面積〕，并以前正中裂及前中間溝將后顱窩分為左、右兩部分。利用3D重組技術測算三叉神經根出腦橋5 mm處的橫截面積，同時在軸位上充分全程顯示三叉神經腦池段，測量其長度及體積(三叉神經根體積測量方法同CPA容積測量方法)。診斷報告由同一高級職稱影像醫(yī)師書寫，診斷報告中明確血管與神經關系，分為:血管騎跨、血管壓迫、血管接觸、無明顯血管(見圖1)。

1．4手術方法PTN患者均由本院同一組醫(yī)師采用乙狀竇后小骨瓣開顱入路行三叉神經MVD治療，對術中有明確血管壓迫者進行充分減壓，對無明確責任血管者充分減壓周圍包裹蛛網膜，并詳細記錄術中所見血管類型、壓迫情況及三叉神經形態(tài)(見圖2)。

1．5療效判斷術后采用Barrow面部疼痛評分標準［5］:Ⅰ級:疼痛消失，不需服藥;Ⅱ級:偶發(fā)疼痛，但不需服藥;Ⅲ級:輕微疼痛，藥物可控制，控制效果滿意，服藥量較術前減少50%;Ⅳ級:疼痛存在，藥物不能完全控制;Ⅴ級:疼痛較重或沒有緩解。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級為有效，Ⅳ、Ⅴ級及術后復發(fā)為無效。

1．6統計學方法采用SPSS 17．0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態(tài)分布以(x±s)表示，兩側后顱窩內相關解剖學指標比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用成組t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1對照組受試者左側與右側后顱窩內相關解剖學指標比較對照組受試者左側與右側CPA容積、三叉神經根體積、三叉神經根橫截面積、三叉神經根長度比較，差異均無統計學意義(P＞0．05，見表1)。

2．2 PTN患者健側與患側后顱窩內相關解剖學指標比較PTN患者患側CPA容積、三叉神經根體積、三叉神經根橫截面積小于健側，差異均有統計學意義(P＜0．05);健側與患側三叉神經根長度比較，差異無統計學意義(P＞0．05，見表2)。

2．3 PTN患者有效組與無效組一般資料及后顱窩內相關解剖學指標比較63例 PTN患者均采用MVD治療，其中有效50例(有效組)，無效13例(無效組)。有效組與無效組PTN患者性別、年齡、民族、病變側別、累及三叉神經分支、三叉神經根長度比較，差異均無統計學意義(P＞0．05);有效組與無效組PTN患者病程、責任血管、血管與神經關系、CPA容積、三叉神經根體積、三叉神經根橫截面積比較，差異均有統計學意義(P＜0．05，見表3)。

3討論

由1932年Water Dandy提出，后由Barker等［6］學者進一步完善的周圍病變學說目前被大多數學者所認同，其認為PTN的發(fā)病機制為三叉神經在腦橋處(REZ段:出入腦干前0．5～1．0 cm)被異常扭曲的微血管長期壓迫，致使三叉神經根部發(fā)生炎癥及脫髓鞘改變，進而使膜電位發(fā)生“短路”，致使三叉神經分布區(qū)出現神經性疼痛［7］。但在臨床工作中，常會遇到部分健康人群也可出現三叉神經根與血管接觸的現象，相關研究報道，在無癥狀的健康人群中，血管壓迫者占17%～49%［8］。同時由Barker等［6］用于臨床的MVD，因治愈率可達80%～94%［9］，且創(chuàng)傷小及對神經功能的保護作用被廣泛認同，但仍有一部分患者術后疼痛不能緩解，且術后有復發(fā)現象;那么CPA容積、三叉神經根體積及其長度等相關解剖學指標是否與PTN發(fā)病及MVD治療預后相關?因此，綜合病因及預后來研究后顱窩內相關解剖學指標與其的關系是非常必要的。

表1對照組受試者左側與右側后顱窩內相關解剖學指標比較(x±s，n=20)Table 1 Comparison of the posterior fossa anatomy factors between the left and right sides of the subjects in control group

表2 PTN患者健側與患側后顱窩內相關解剖學指標比較(x±s，n=63)Table 2 Comparison of the posterior fossa anatomy factors between the health and affected sides in PTN patients

圖1 PTN患者顱腦MRI平掃Figure 1 Cerebral MRIexamination of PTN patients

圖2老年男性右側PTN患者術前、術后圖片Figure 2 Preoperative and postoperative images of primary trigeminal neuralgia on the right side in an elderlyman

據文獻報道，巖骨骨質的異常和不對稱性使后顱窩容積減小，并猜測后顱窩容積的減小導致后顱窩組織所占空間減小，致使血管壓迫三叉神經并產生臨床癥狀，而對于后顱窩容積較大的健康人，因后顱窩組織所占空間較大，即使血管與神經接觸，也不會產生壓迫癥狀及引起臨床疼痛等不適［10］。此后Rasche等［11］、Park等［12］先后通過測量冠狀面和橫截面的二維研究方法，發(fā)現患側和健側CPA容積具有差異。隨著MRI技術的發(fā)展，出現了許多高分辨率的核磁序列，這些序列可以在術前很好地顯示血管與神經的關系，如內聽道3D－MRI薄層掃描可以清晰顯示血管與神經的壓迫情況，對于三叉神經痛的術前診斷具有重要的參考價值［2，13］。本研究采用顱腦MRI平掃、內聽道3D－MRI薄層掃描及利用三維后處理系統計算CPA容積、三叉神經根體積、三叉神經根橫截面積及三叉神經根長度等相關指標，并通過患者健側、患側之間的配對統計學設計發(fā)現，對照組受試者左側與右側CPA容積、三叉神經根體積、三叉神經根橫截面積、三叉神經根長度無差異; PTN患者患側CPA容積、三叉神經根體積、三叉神經根橫截面積小于健側。故認為PTN患者血管壓迫神經并產生癥狀的原因與CPA容積減小、走行異常的小血管壓迫三叉神經根部有一定聯系。三叉神經根體積及三叉神經根橫截面積的減小可能是由于血管長期壓迫，導致神經炎癥及脫髓鞘，最后出現神經的萎縮及體積的減小，所以建議患者因盡早行MVD治療，避免神經根發(fā)生萎縮致手術療效下降。這些與Rasche等［11］和Park等［12］的觀點一致。同時本研究建議患者術前均應行內聽道3D－MRI薄層掃描，這樣既能排除腫瘤等顱內病變，也能了解三叉神經壓迫情況，為手術及術后療效的評估提供指導。但本研究中三叉神經根長度在PTN患者的患側與健側無差異，與Park等［12］的研究結果不一致，可能與樣本量較少、測量誤差等諸多因素相關，需后期進一步擴大樣本量及更精細的分組研究。

本研究對MVD治療預后進行分析，顯示13例患者療效不佳，其中包括3例術后復發(fā)的患者。無效組術前內聽道3D－MRI薄層掃描顯示有明顯血管壓迫的9例患者中有6例術中可見明顯神經萎縮，同時無效組13例患者中有11例病程大于5年，8例為靜脈壓迫。綜合分析有效組與無效組后顱窩內相關解剖學指標，結果顯示，無效組患者CPA容積、三叉神經根體積及三叉神經根橫截面積較有效組小。提示CPA容積減小、三叉神經根萎縮并體積及橫截面積變小是PTN產生的原因。病程長、責任血管為靜脈、血管與神經有明確壓迫關系、CPA容積小、三叉神經根萎縮并體積及橫截面積小的PTN患者行MVD治療后預后較其他患者差，與唐四強等［14］研究結果一致。提示在臨床工作中對于這一部分患者要更加注意，術前要做好充足的評估和溝通，術中要盡力做到精準、全程、充分地減壓，術后要加強對患者的隨訪。如患者年齡較大，生活質量要求不高或疼痛劇烈無法忍受，可術前告知并征得同意后同時行部分感覺根切斷，以進一步提高臨床療效及減輕患者術后復發(fā)所帶來的痛苦。同時建議PTN患者經藥物治療效果欠佳后盡早選擇行手術治療，避免因病程延長導致手術療效的降低。但本研究僅發(fā)現PTN患者病程、責任血管、血管與神經關系、CPA容積、三叉神經根體積、三叉神經根橫截面積與術后療效有關，沒有進行深入的研究，對于這些因素之間的關系(如病程與三叉神經根萎縮程度等)及這些因素是否真正是預后的影響因素，還需后期進一步的全面分析。

綜上所述，CPA容積減小、三叉神經根萎縮并體積及橫截面積變小是PTN產生的原因。病程長、責任血管為靜脈、血管與神經有明確壓迫關系、CPA容積小、三叉神經根萎縮并體積及橫截面積小為PTN患者MVD治療后預后的影響因素，但本研究樣本量小，且利用內聽道3D－MRI薄層掃描測量CPA容積仍有一定偏差及個體差異較大，可能獲得的數據存在一定的誤差。期望低差異性的CPA容積測量方法在內聽道3D－MRI薄層掃描上實現，并進一步行大樣本研究及其他更全面科學的統計學方法探討分析其之間的關系，更好地指導臨床治療。

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Relationship Between Factors Associated W ith Posterior Fossa Anatom y and Primary Trigem inal Neuralgia After 3－D M agnetic Resonance Imaging Inspection by Internal Auditory Canal

JINMing，SHIXin，JIANG Lei，et al．Departmentof Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830054，China

ObjectiveTo analyze the relationship between factors associated with posterior fossa anatomy and primary trigeminal neuralgia(PTN)as well as the prognosis of microvascular decompression(MVD)after 3－D magnetic resonance imaging(MRI)thin slice scan inspection by internal auditory canal．M ethods Enrolled 63 PTN patientswho

treatment in the Department of Neurosurgery of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from March 2013 to March 2015，according to inclusion and exclusion criteria．Also enrolled 20 healthy people with matched gender，age and nationality who voluntarily took MRI inspection in the physical examination center in the hospital during the same period．Before operation，cerebral MRI plain scan and 3D－MRI thin slice scan by internal auditory canal were undertaken on the subjects．Factors associated with the posterior fossa anatomy were observed，including the volume of cerebellopontine angle(CPA)，the volume of trigeminal nerve root，the sectional area of trigeminal nerve root and the length of trigeminal nerve root．MVD treatment was undertaken on all PTN patients．The subjectswere divided into effective group(n=50)and ineffective group(n=13)，and therelationship between the prognosisofMVD treatmentand general data aswellas factors associated with posterior fossa anatomywas analyzed．Results Subjects of control group had no significant differences in CPA volume，the volume of trigeminal nerve root，the sectional area of trigeminal nerve root and the length of trigeminal nerve root between left side and right side(P＞0．05)．PTN patients had smaller CPA volume，trigeminal nerve root volume and trigeminal nerve root sectional area on the affected side than those on the healthy side(P＜0．05);the affected side and the healthy side were not significantly different in the length of trigeminal nerve root(P＞0．05)．Effective group and ineffective group were not significantly different in gender，age，nationality，the side affected，the trigeminal nerve affected and the length of trigeminal nerve root(P＞0．05);effective group and ineffective group were significantly different in disease duration，offending ressel，the relation between blood vessel and nerve，CPA volume，trigeminal nerve root volume and trigeminal nerve root sectional area(P＜0．05)．Conclusion Smaller CPA volume and atrophy，smaller volume and smaller cross－section area of trigeminal nerve root are influencing factors for the occurrence of PTN．Long disease duration，vein being offending vessel，definite oppression relation between blood vessel and nerve，small CPA volume，and atrophy，smaller volume and smaller cross－section area of trigeminal nerve root are associated with poorer prognosis of PTN patients after MVD treatment．

Trigeminal neuralgia;Magnetic resonance imaging;Cranial fossa，posterior;Microvascular decompression surgery

R 745．11

A

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．027

2015－07－04;

修回日期:2015－11－05)

(本文編輯:陳素芳)

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金資助項目(2014211C053)

830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科

郝玉軍，830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經外科;E－mail:hyj620530@VIP．sohu．com