超聲權(quán)重評(píng)分在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究

于蕾，李建國(guó)，朱家安，楊力

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

超聲權(quán)重評(píng)分在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究

于蕾，李建國(guó)，朱家安，楊力

目的探討超聲權(quán)重評(píng)分在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2012年3月—2015年4月北京大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)行超聲檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者125例為研究對(duì)象，記錄結(jié)節(jié)低回聲、邊緣不規(guī)則、邊界不清晰、暈環(huán)不均勻完整、實(shí)性結(jié)節(jié)、微鈣化、縱橫比(A/T)≥1 7項(xiàng)特征，根據(jù)各特征單獨(dú)鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的特異度進(jìn)行權(quán)重評(píng)分，7項(xiàng)相加得到超聲權(quán)重評(píng)分。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分為惡性和良性。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析超聲權(quán)重評(píng)分鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值。結(jié)果125例患者共發(fā)現(xiàn)149個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑0．3～7．0 cm，平均(2．1±1．2)cm。術(shù)后病理檢查結(jié)果示:惡性52個(gè)，均為甲狀腺乳頭狀癌;良性97個(gè)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫86個(gè)，腺瘤9個(gè)，亞急性甲狀腺炎2個(gè)。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲權(quán)重評(píng)分為(7．3 ±3．8)分，良性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲權(quán)重評(píng)分為(1．8±2．4)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－7．542，P＜0．001)。超聲權(quán)重評(píng)分鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性ROC曲線下面積為0．869〔95%CI(0．805，0．933)〕，最佳診斷截點(diǎn)為5．5分，診斷的靈敏度、特異度、正確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為69．2%、93．8%、85．2%、37．0%、98．3%。結(jié)論超聲權(quán)重評(píng)分在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面有較高的應(yīng)用價(jià)值。

甲狀腺結(jié)節(jié);甲狀腺腫瘤;超聲檢查;診斷，鑒別

于蕾，李建國(guó)，朱家安，等．超聲權(quán)重評(píng)分在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(36):4521－4523，4528．［www．chinagp．net］

Yu L，Li JG，Zhu JA，et al．Value of ultrasound weighted score in differentiating benign and malignant thyroid nodules［J］．Chinese General Practice，2015，18(36):4521－4523，4528．

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。隨著超聲在臨床和體檢中的應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出人數(shù)不斷攀升。使用高分辨率超聲，可在19%～67%隨機(jī)選擇的人群中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)［1］，其中，約5%為惡性［2］。因此，鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性是一項(xiàng)重要的臨床研究課題。甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲評(píng)分已有部分研究報(bào)道［3－5］，但是，對(duì)于評(píng)分項(xiàng)目的權(quán)重分析鮮有研究。本文研究超聲權(quán)重評(píng)分在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用，探討其鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值。

1資料與方法

1．1一般資料選取2012年3月—2015年4月北京大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)行超聲檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者125例為研究對(duì)象，其中男30例，女95例;年齡18～80歲，平均年齡(44．3±13．5)歲。

1．2方法儀器為西門(mén)子S3000、東芝Aplio500等彩色多普勒超聲診斷儀。首先，應(yīng)用高頻探頭多切面檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的二維及彩色多普勒信息。重點(diǎn)分析是否為低回聲，邊緣是否規(guī)則，邊界是否清晰，暈環(huán)是否均勻完整，是否為實(shí)性結(jié)節(jié)，是否有微鈣化，縱橫比(A/T)是否≥1 7項(xiàng)。然后，分析各特征單獨(dú)鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的特異度(見(jiàn)表1)，并制定權(quán)重評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。特異度＜60．0%評(píng)0分;60．0%～69．9%評(píng)1分;70．0%～79．9%評(píng)2分;80．0%～89．9%評(píng)3分; 90．0%～100．0%評(píng)4分;最后將各項(xiàng)評(píng)分相加得出超聲權(quán)重評(píng)分。

1．3病理學(xué)檢查手術(shù)標(biāo)本每隔0．3 cm書(shū)頁(yè)狀切開(kāi)，對(duì)可疑標(biāo)本取材。所有標(biāo)本10%甲醛溶液固定，石蠟切片，蘇木素－伊紅(HE)染色，在光鏡下觀察。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)主要病理特征有:毛玻璃樣核、核溝、核內(nèi)假包涵體、砂粒體等。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以(x ±s)表示，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲權(quán)重評(píng)分比較采用Mann－Whitney U秩和檢驗(yàn);繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計(jì)算超聲權(quán)重評(píng)分鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最佳診斷截點(diǎn)的靈敏度、特異度、正確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1甲狀腺結(jié)節(jié)一般情況125例患者共發(fā)現(xiàn)149個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大徑0．3～7．0 cm，平均(2．1±1．2)cm。術(shù)后病理檢查結(jié)果示:惡性52個(gè)，均為甲狀腺乳頭狀癌;良性97個(gè)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫86個(gè)，腺瘤9個(gè)，亞急性甲狀腺炎2個(gè)。

2．2良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲權(quán)重評(píng)分比較惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲權(quán)重評(píng)分0～13分，平均(7．3±3．8)分(見(jiàn)圖1);良性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲權(quán)重評(píng)分0～12分，平均(1．8±2．4)分(見(jiàn)圖2、3)。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲權(quán)重評(píng)分較良性甲狀腺結(jié)節(jié)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－7．542，P＜0．001)。

2．3超聲權(quán)重評(píng)分鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性ROC曲線不同特征鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值見(jiàn)表1。超聲權(quán)重評(píng)分鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性ROC曲線下面積為0．869〔95%CI(0．805，0．933)〕(見(jiàn)圖4)，最佳診斷截點(diǎn)為5．5分，診斷的靈敏度、特異度、正確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為69．2%、93．8%、85．2%、37．0%、98．3%(見(jiàn)表2)。

3討論

圖1甲狀腺乳頭狀癌超聲檢查示:低回聲、邊界不清晰、邊緣不規(guī)整、無(wú)微鈣化、A/T≥1，超聲權(quán)重評(píng)分9分Figure 1 Ultrasound score of thyroid papillary carcinoma:hypoechogenicity，nowell－defined border，irregular margin，no microcalcification，anteroposterior to transverse diameter ratio≥1，The ultrasound score equal to 9

圖2甲狀腺腺瘤超聲檢查示:低回聲、邊界清晰、邊緣規(guī)整、無(wú)微鈣化、A/T＜1，超聲權(quán)重評(píng)分1分Figure 2 Ultrasound score of thyroid adenoma: hypoechogenicity，well－defined border，regular margin，no microcalcification，anteroposterior to transverse diameter ratio＜1，the ultrasound score equal to 1

圖3結(jié)節(jié)性甲狀腺腫超聲檢查示:高回聲、邊界清晰、邊緣規(guī)整、無(wú)微鈣化、A/T＜1，超聲權(quán)重評(píng)分0分Figure 3 Ultrasound score of thyroid nodular goiter:hyperechogenicity，welldefined border，regular margin，no microcalcification，anteroposterior to transverse diameter ratio＜1，the ultrasound score equal to 0

圖4超聲權(quán)重評(píng)分鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線Figure 4 ROC curve of ultrasound weighted score differentiating benign and malignant thyroid nodules

表1不同特征鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值Table 1 Value of different score items in differentiating benign and malignant thyroid nodules

表2超聲權(quán)重評(píng)分不同診斷截點(diǎn)鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值Table 2 Value of differentultrasound score cutoffs in differentiating benign and malignant thyroid nodules

甲狀腺結(jié)節(jié)由于其高發(fā)病率，對(duì)其良惡性的鑒別診斷是近年來(lái)臨床研究的熱點(diǎn)。相對(duì)于其他檢查手段，超聲具有廉價(jià)、動(dòng)態(tài)、無(wú)輻射、可重復(fù)、高分辨率等優(yōu)點(diǎn)，是診斷甲狀腺疾病的首選影像學(xué)方法;隨著超聲醫(yī)學(xué)新技術(shù)例如彈性成像、超聲造影的應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷又增添了很多檢查手段［6－9］。但是，常規(guī)超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的基礎(chǔ)，仍然具有不可替代的作用;另外，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于缺乏彈性成像、超聲造影等技術(shù)手段，常規(guī)超聲診斷水平的高低決定了患者治療方案的選擇。因此，對(duì)常規(guī)超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的研究依然非常重要。

甲狀腺結(jié)節(jié)的規(guī)范化超聲診斷內(nèi)容包括:大小、部位、數(shù)目、形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、聲暈、鈣化、A/T、彩色多普勒超聲、頻譜多普勒超聲等［10］。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)主要特征如下:實(shí)性、低回聲、邊界不清晰、邊緣不規(guī)則、形態(tài)不規(guī)則(橢圓形、類(lèi)圓形以外的形態(tài))、暈環(huán)不完整或厚度不均、后方回聲衰減、微鈣化、A/T≥1、阻力指數(shù)≥0．7等。本研究選取的特征共7項(xiàng):低回聲、邊緣不規(guī)則、邊界不清晰、暈環(huán)不均勻完整、實(shí)性結(jié)節(jié)、微鈣化、A/T≥1。對(duì)于未選取部分特征作為觀察項(xiàng)目，原因如下:由于較難判斷結(jié)節(jié)后方回聲衰減是由于微鈣化灶引起的還是結(jié)節(jié)本身軟組織引起的，因此未納入研究;本研究重點(diǎn)關(guān)注二維超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷作用，因此阻力指數(shù)未納入研究;另外，對(duì)于結(jié)節(jié)的形態(tài)和邊緣，本研究選取了邊緣是否規(guī)則作為觀察特征。需要指出的是邊緣不規(guī)則即指交界面出現(xiàn)小于90°的成角或微小分葉樣結(jié)構(gòu)［11］。

參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，部分作者對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲評(píng)分進(jìn)行了研究。在Cheng等［5］研究中，納入特征有形態(tài)不規(guī)則、低回聲、包膜不完整、微鈣化或其他鈣化、A/T＞1等;上述特征除了微鈣化賦值2分外，其余均為1分，研究結(jié)果指出:總評(píng)分≤2分，鑒別診斷良性甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度和特異度分別為80．3%和72．7%。陳立斌等［4］研究中，實(shí)性、低回聲、邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、A/T≥1、粗大鈣化賦值1分，微鈣化賦值2分;總分≥3分時(shí)，診斷甲狀腺微小癌的靈敏度、特異度、正確率分別為78．4%、72．9%、75．6%。其他研究中的評(píng)分方法與上述文獻(xiàn)類(lèi)似，均沒(méi)有對(duì)結(jié)節(jié)評(píng)分項(xiàng)目的權(quán)重進(jìn)行綜合分析。為了區(qū)分不同特征的權(quán)重，本研究分別計(jì)算了各特征的特異度。上述7項(xiàng)特征鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的特異度范圍為35．1%～92．7%。特異度越高，誤診率越低;特異度越低，誤診率越高。因此在制定權(quán)重評(píng)分時(shí)，本研究引入了特異度這一概念，并且根據(jù)特異度高低制定了相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從而較客觀地反映了不同特征的診斷權(quán)重。微鈣化和A/T≥1特異度大于90．0%，暈環(huán)不均勻完整和實(shí)性結(jié)節(jié)的特異度較低，最后綜合評(píng)分中有效的特征只有低回聲、邊緣不規(guī)則、邊界不清晰、微鈣化、A/T≥1 5項(xiàng)。因此在臨床應(yīng)用中，超聲權(quán)重評(píng)分簡(jiǎn)便易行。從最后評(píng)分結(jié)果可以看出，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲權(quán)重評(píng)分高于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲權(quán)重評(píng)分最佳診斷截點(diǎn)為5．5分，診斷的靈敏度、特異度、正確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為69．2%、93．8%、85．2%、37．0%、98．3%。因此，超聲權(quán)重評(píng)分在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面有較高的價(jià)值。

本研究的局限性在于:超聲觀察指標(biāo)不完整(例如頻譜多普勒超聲);樣本數(shù)較少;沒(méi)有對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小進(jìn)行分組研究。因此，在這些方面需要進(jìn)一步探討。

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Value of Ultrasound W eighted Score in Differentiating Benign and M alignant Thyroid Nodules

YU Lei，LI Jian－guo，ZHU Jia－an，et al．Department of Ultrasound，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic efficacy of ultrasound weighted score in differentiating benign and malignant thyroid nodules．Methods A total of 125 patients with thyroid nodules who underwent ultrasound scan in Peking University People's Hospital from March 2012 to April 2015 were selected as research objects．The ultrasonographic features of nodules were recorded，including hypoechogenicity，no well－defined border，irregular margin，no uniform and complete acoustic halo，solid nodules，microcalcification，anteroposterior to transverse diameter ratio≥1．According to different specificity of each parameter in diagnosing benign and malignant nodules，the weighted score was calculated respectively．The scores of the 7 itemswere added up to get the ultrasound weighted score．All the noduleswere divided into benign and malignant group，and pathological resultwas the gold standard．The diagnostic efficacy of ultrasound weighted score in differentiating benign and malignant thyroid nodules was analysed by ROC curve．Results A total of 149 nodules were found in 125 patients．The maximum diameter of noduleswas 0．3－7．0 cm and mean diameter was(2．1±1．2)cm．Pathological result of surgery showed 52 malignant nodules(papillary carcinoma)and 97 benign nodules(86 nodular goiter，9 adenoma，2 subacute thyroiditis)．The ultrasound score ofmalignant and benign group were(7．3±3．8)and(1．8±2．4)respectively，and the two groups had statistical difference(Z=－7．542，P＜0．001)．The area under ROC curve for ultrasound weighted score in differentiating benign and malignant thyroid nodules was 0．869〔95%CI(0．805，0．933)〕．The best cut－off for the diagnosis ofmalignant lesions was 5．5 with a sensitivity of69．2%，a specificity of93．8%，and an accuracy of 85．2%，a positive predictive value of 37．0%and a negative predictive value of 98．3%．Conclusion Ultrasound weighted score method has high value in differentiating benign and malignant thyroid nodules．

Thyroid nodule;Thyroid neoplasms;Ultrasonography;Diagnosis，differential

R 581

A

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．026

2015－06－21;

100044北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲科

楊力，100044北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院超聲科;E－mail:13910589322@163．com

修回日期:2015－11－09)

(本文編輯:陳素芳)