開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)治療中青年高危顱內(nèi)動脈瘤破裂效果的比較研究

呼鐵民，田 甜，王昆鵬，李 亮，楊國軍，孫文浩，張青山，王維興

·療效比較研究·

開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)治療中青年高危顱內(nèi)動脈瘤破裂效果的比較研究

呼鐵民，田 甜，王昆鵬，李 亮，楊國軍，孫文浩，張青山，王維興

目的 比較開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)治療中青年高危顱內(nèi)動脈瘤破裂的效果。方法 選擇2011年4月—2014年3月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受治療的中青年高危顱內(nèi)動脈瘤破裂患者94例，根據(jù)手術(shù)指征和患者情況分為A組53例和B組41例。A組患者采用開顱夾閉術(shù)治療，B組患者采用血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級、術(shù)后3個月Rankin量表評分、術(shù)后并發(fā)癥情況及住院情況(包括住院時間、醫(yī)療費(fèi)用)。結(jié)果 兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級、術(shù)后3個月Rankin量表評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組患者住院時間長于B組，醫(yī)療費(fèi)用低于B組(P<0.05)。結(jié)論 開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)治療中青年高危顱內(nèi)動脈瘤均有良好的治療效果，開顱夾閉術(shù)是多發(fā)性動脈瘤、顱內(nèi)血腫形成、載瘤動脈解剖位置較復(fù)雜、瘤體較大患者的首選方案；而血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)更適用于年齡較大、手術(shù)耐受力差、瘤體位置較深患者。

顱內(nèi)動脈瘤；動脈瘤，破裂；開顱夾閉術(shù)；血管內(nèi)介入術(shù)；中青年；療效比較研究

顱內(nèi)動脈瘤是先天畸形或后天病理導(dǎo)致的血管壁局限性膨出性擴(kuò)張，起病隱匿，病情危急者易突然破裂出血[1]。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后24 h內(nèi)病死率為20%，1周內(nèi)病死率為40%，1個月內(nèi)病死率為50%[2]。國外一項追蹤報道顯示，首發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂患者1年內(nèi)病死率為60%，2年內(nèi)病死率高達(dá)85%以上[3]。約85%的顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生在前循環(huán)(頸內(nèi)動脈、大腦前/中動脈)，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要原因[4]。國際上普遍認(rèn)為，動脈瘤性SAH應(yīng)采取急診處理，強(qiáng)調(diào)早期診治以提高患者生存率及生存質(zhì)量[5]。醫(yī)學(xué)界一直在探索針對顱內(nèi)動脈瘤的高效、安全的防治措施，目前主要的治療方法為開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，兩種術(shù)式均獲得極大的完善，但針對顱內(nèi)動脈瘤破裂患者術(shù)式的選擇標(biāo)準(zhǔn)尚無定論[6]。因此，研究兩種術(shù)式治療顱內(nèi)動脈瘤破裂的優(yōu)勢，制定合理的治療方案，對提高顱內(nèi)動脈瘤破裂的臨床治療效果大有裨益。近年來，動脈瘤發(fā)病率逐年升高，是繼腦血栓、腦出血之后的第3位顱內(nèi)病變[7]。動脈瘤性SAH好發(fā)于40～60歲人群，約占顱內(nèi)動脈瘤的60%，<40歲人群占10%～20%，≤15歲人群占0.5%～4.6%[8]。本研究旨在比較開顱夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)治療中青年高危顱內(nèi)動脈瘤破裂的效果，為臨床合理選擇治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、畏光、頸項痛，隨即出現(xiàn)意識喪失甚至昏迷，或伴呼吸困難、視力迅速下降、癲癇；(2)經(jīng)顱腦CT、數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查顯示顱內(nèi)動脈瘤破裂；(3)Hunt-Hess分級為Ⅲ～Ⅴ級；(4)根據(jù)2000年聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織(WHO)人類年齡段劃分標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～59歲[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)性動脈瘤二次治療者；(2)同時進(jìn)行兩種以上治療者；(3)術(shù)中僅進(jìn)行包裹術(shù)者；(4)傳染性疾病、多臟器功能衰竭患者及孕產(chǎn)婦等。

1.2 一般資料 選擇2011年4月—2014年3月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受治療的中青年高危顱內(nèi)動脈瘤破裂患者94例，根據(jù)手術(shù)指征和患者情況分為A組53例和B組41例。A組患者采用開顱夾閉術(shù)，其中男18例，女35例；年齡20～57歲，平均年齡(43.6±1.2)歲；CT檢查均為蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血，伴血腫形成者31例，腦積水者10例；DSA：2例患者存在3個動脈瘤，3例患者存在2個動脈瘤，48例患者存在1個動脈瘤；大腦前交通動脈瘤28個，頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤10個，大腦中動脈瘤10個，大腦前動脈瘤6個，椎-基底動脈夾層動脈瘤3個，小腦下動脈瘤2個，大腦后動脈瘤1個。B組患者采用血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)，其中男15例，女26例；年齡19～54歲，平均年齡(42.8±1.7)歲；CT檢查均為蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血，伴血腫形成者10例，腦積水者3例；DSA：2例患者存在2個動脈瘤，39例患者存在1個動脈瘤；大腦前交通動脈瘤22個，頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤9個，大腦中動脈瘤7個，大腦前動脈瘤5個，椎-基底動脈夾層動脈瘤4個，大腦后動脈瘤3個。兩組患者性別(χ2=0.070)、年齡(t=0.007)、動脈瘤個數(shù)(χ2=1.626)及動脈瘤部位(χ2=3.657)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 所有患者入院后積極控制血壓，呼吸困難者行呼吸機(jī)輔助呼吸，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。手術(shù)麻醉方式為氣管插管下全麻，根據(jù)動脈瘤部位及載瘤動脈關(guān)系選擇不同入路進(jìn)行手術(shù)。

1.3.1 開顱夾閉術(shù) 手術(shù)均在顯微鏡下完成，以發(fā)病最多的大腦前交通動脈瘤為例，具體手術(shù)操作如下：常規(guī)調(diào)整患者體位，消毒后從Yasargil翼點(diǎn)入路(選擇右側(cè)入路，除非左額葉有血腫或為左A1段優(yōu)勢供血)，自顴弓上耳屏前1 cm發(fā)際內(nèi)弧形切口至中線(切口長7～8 cm)，在保護(hù)顳淺動脈、面神經(jīng)的基礎(chǔ)上分離皮瓣，分別于冠狀縫與顳上線交界處上方鉆孔，去骨瓣。嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓，弧形剪開硬腦膜，打開側(cè)裂池，開放視交叉池及頸內(nèi)動脈池，引流腦脊液減壓，明確血管關(guān)系，暴露瘤頸，采用臨時瘤夾阻斷血流控制跨壁血壓，選擇、調(diào)整合適的動脈瘤夾位置以確保動脈瘤完全夾閉。止血后縫合腦膜，水腫較嚴(yán)重者行去骨瓣減壓術(shù)，最后縫合頭皮。

1.3.2 血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù) 全身肝素化2 h，術(shù)中給予肝素鈉1.25 g/h，根據(jù)瘤體位置、瘤頸情況、動脈瘤與載瘤動脈關(guān)系等選擇彈簧圈栓塞(MicroPlex彈簧圈系統(tǒng))或Onyx膠(Micro Therapeutics公司)栓塞。具體操作過程：將導(dǎo)管〔6F 0.070 Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管，強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司〕放入同側(cè)股動脈，根據(jù)DSA結(jié)果選擇最佳操作角度，在路徑圖指引下將塑形后的微導(dǎo)管前端置入動脈瘤內(nèi)中、外1/3處，根據(jù)瘤體情況選擇不同型號的彈簧圈填塞，填塞后松弛導(dǎo)管確定穩(wěn)定后解脫。采用Onyx膠栓塞者在微導(dǎo)管置入瘤體后，依據(jù)造影結(jié)果證實瘤體及其遠(yuǎn)端無血管分支，用0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管后將二甲基亞砜(DMSO)通過注射器緩慢注入導(dǎo)管，再吸取Onyx-18膠，將其緩慢注射入瘤體腔內(nèi)，待少許反流即停止推注。兩者均依據(jù)造影結(jié)果確認(rèn)栓塞致密性，均給予微量泵滴注尼莫地平注射液抗血管痙攣，術(shù)后給予沙袋壓迫穿刺部位，24 h臥床制動。

所有患者72 h內(nèi)完成診斷和治療。術(shù)后觀察生命體征及神經(jīng)功能變化，定期復(fù)查顱腦CT或DSA，給予積極抗感染、控制血壓、脫水降顱壓、抗血管痙攣等治療，視患者情況進(jìn)行腰穿引流、檢測腦脊液。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級、術(shù)后3個月Rankin量表評分、術(shù)后并發(fā)癥情況及住院情況(包括住院時間、醫(yī)療費(fèi)用)。

1.4.1 Hunt-Hess分級 Ⅰ級：無癥狀或輕微頭痛、頸項強(qiáng)直；Ⅱ級：中重度頭痛、頸項強(qiáng)直，顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ級：意識模糊，嗜睡，輕微灶性神經(jīng)功能缺損；Ⅳ級：中重度偏側(cè)不全麻痹，早期去大腦強(qiáng)直，神經(jīng)功能障礙；Ⅴ級：深度昏迷，去大腦強(qiáng)直。

1.4.2 Rankin量表評分 0分：無癥狀；1分：有癥狀，無功能障礙；2分：輕度殘疾，需他人幫助進(jìn)行日常事務(wù)；3分：中度殘疾，需部分幫助，可獨(dú)立行走；4分：中重度殘疾，無法獨(dú)立行走及進(jìn)行日常事務(wù)；5分：重度殘疾，二便失禁，日常事務(wù)完全依賴他人；6分：死亡。術(shù)后Rankin量表評分0～2分為可獨(dú)立生存，3～5分為非獨(dú)立生存。

2 結(jié)果

2.1 Hunt-Hess分級 兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級比較(例)

Table 1 Comparison of Hunt-Hess grade between the two groups before and after surgery

組別例數(shù)術(shù)前Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級 Ⅴ級術(shù)后Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級 Ⅴ級A組5302023101227113B組4101319962483u值0.6090.604P值0.5430.546

2.2 術(shù)后3個月Rankin量表評分 術(shù)后3個月兩組患者Rankin量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=0.233,P=0.816，見表2)。A組2例死亡患者分別發(fā)生在術(shù)后2個月、3個月；B組1例死亡患者發(fā)生在術(shù)后1個月。

表2 兩組患者術(shù)后3個月Rankin量表評分比較(例)

Table 2 Comparison of Rankin scale score between the two groups after 3 months of surgery

組別例數(shù)可獨(dú)立生存非獨(dú)立生存死亡A組5330212B組4124161

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 A組患者并發(fā)癥發(fā)生率為35.8%(19/53)，B組為26.8%(11/41)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.866，P=0.352，見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

Table 3 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

組別例數(shù)血管痙攣破裂再出血術(shù)后感染腦積水腦梗死A組5382225B組4136002

2.4 住院情況 A組患者平均住院時間為(16.2±1.0)d，平均醫(yī)療費(fèi)用為(60 149.32±645.12)元；B組患者平均住院時間為(12.4±2.2)d，平均醫(yī)療費(fèi)用為(100 472.69±554.62)元。A組患者住院時間長于B組，醫(yī)療費(fèi)用少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為0.352、0.866，P<0.05)。

3 討論

1938年沃爾特·丹迪成功完成了第1例動脈瘤夾閉術(shù)，之后隨著醫(yī)學(xué)器械、技術(shù)的發(fā)展，1964年Kurze將顯微鏡引入該手術(shù)，極大地提高了動脈瘤夾閉術(shù)的治療效果，使顯微動脈瘤夾閉術(shù)成為動脈瘤的最佳治療手段[10]。血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)起源于1973年前蘇聯(lián)醫(yī)生Serbinenko，其首次成功應(yīng)用可脫性乳膠球囊經(jīng)血管內(nèi)閉塞了載瘤動脈，1991年美國醫(yī)療中心研制出電解脫鉑金彈簧圈系統(tǒng)(GDC)，由此開啟了血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)的新紀(jì)元[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)前后Hunt-Hess分級、術(shù)后3個月Rankin量表評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率間均無差異，提示從統(tǒng)計學(xué)角度觀察，開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)治療中青年高危顱內(nèi)動脈瘤破裂的近期效果類似。分析原因可能與本研究所選患者多為青年人、樣本量小有關(guān)。莫松波[12]進(jìn)行的顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療的對比研究結(jié)果顯示，手術(shù)夾閉患者術(shù)后6個月Rankin量表評分良好率為85.7%，與血管內(nèi)介入治療的89.3%比較無差異。趙忠江[13]的研究結(jié)果顯示，夾閉術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率(16.10%)高于血管內(nèi)介入組(11.90%)，血管內(nèi)介入組患者術(shù)后6個月Rankin評分優(yōu)于夾閉術(shù)組，提示血管內(nèi)介入術(shù)患者術(shù)后生存質(zhì)量優(yōu)于夾閉術(shù)患者。

回顧性分析本研究患者的手術(shù)情況，開顱夾閉術(shù)是多發(fā)性動脈瘤、顱內(nèi)血腫形成、載瘤動脈解剖位置較復(fù)雜、瘤體較大患者的首選方案，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，易引起并發(fā)癥，因此對體質(zhì)較弱無法耐受開顱術(shù)者應(yīng)選擇血管內(nèi)介入治療[14]。血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)對腦組織、血管的損傷較小，更適用于年齡較大、手術(shù)耐受力差、瘤體位置較深的患者，但對于血管痙攣嚴(yán)重、載瘤動脈迂曲嚴(yán)重、交叉部位寬頸瘤等微導(dǎo)管難以到達(dá)瘤腔者則不適合應(yīng)用此術(shù)式[15]。如考慮經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療資源因素，開顱夾閉術(shù)的優(yōu)勢更突出。Matsumura等[16]采用高放大率(可調(diào)節(jié)倍數(shù)2.9～62.0倍)、高分辨率的顯微鏡進(jìn)行開顱動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后幾乎未出現(xiàn)與操作相關(guān)的并發(fā)癥。張濤[17]對150例老年顱內(nèi)動脈瘤破裂患者進(jìn)行顯微夾閉術(shù)與血管內(nèi)介入術(shù)對比研究，結(jié)果顯示顯微夾閉術(shù)成功率(96%)高于血管內(nèi)介入術(shù)(78.7%)，且并發(fā)癥發(fā)生率低于血管內(nèi)介入術(shù)，筆者認(rèn)為術(shù)者經(jīng)驗豐富、操作謹(jǐn)慎認(rèn)真、選擇合適角度進(jìn)行夾閉可極大地提高夾閉術(shù)的治療效果，且較血管內(nèi)介入術(shù)治療更徹底?？梢?，兩種術(shù)式各有優(yōu)勢，但夾閉術(shù)的治療效果與操作技術(shù)的關(guān)系更緊密。

綜上所述，開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)治療中青年高危顱內(nèi)動脈瘤均有良好的治療效果，各有優(yōu)勢。血管內(nèi)介入動脈瘤栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、治療時間短、術(shù)后生存質(zhì)量高的特點(diǎn)，在處理高危顱內(nèi)動脈瘤破裂時可優(yōu)先選擇。

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(本文編輯：謝武英)

Comparison of Clinical Effect in Treating Young and Middle-aged Patients with High-risk Ruptured Intracranial Aneurism between Craniotomy Clipping and Endovascular Intervention Aneurysm Embolization

HUTie-min，TIANTian，WANGKun-peng.

DepartmentofNeurosurgery，theAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege，Chengde067000，China

Objective To compare the clinical effect in treating young and middle-aged patients with high-risk ruptured intracranial aneurism between craniotomy clipping and endovascular intervention aneurysm embolization.Methods From April 2011 to March 2014，a total of 94 young and middle-aged patients with high-risk ruptured intracranial aneurism were selected in the Department of Neurosurgery，the Affiliated Hospital of Chengde Medical College，and they were divided into A group(n=53)and B group(n=41)according to surgical indication and individual situation.Patients of A group were treated by craniotomy clipping，while patients of B group were treated by endovascular intervention aneurysm embolization.Hunt-Hess grade before and after surgery，Rankin scale score after 3 months of surgery，incidence of postoperative complications，hospital stays and medical expenses were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of Hunt-Hess grade was found between the two groups before or after surgery，nor was Rankin scale score after 3 months of surgery or incidence of postoperative complications between the two groups(P>0.05)；hospital stays of A group was statistically significantly longer than that of B group，while medical expenses of A group was statistically significantly less than that of B group(P<0.05).Conclusion Both of craniotomy clipping and endovascular intervention aneurysm embolization have certain clinical effect in treating young and middle-aged patients with high-risk ruptured intracranial aneurism；craniotomy clipping is the first choice of patients with multiple aneurysms，intracranial hematoma formation，complex anatomical position of parent artery and relatively large aneurysm，while endovascular intervention aneurysm embolization is applicative in the patients with advanced age，poor surgery tolerance and deep-location aneurysm.

Intracranial aneurysm；Aneurysm，ruptured；Craniotomy clipping；Endovascular intervention；Young and middle-aged people;Comparative effectiveness research

承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(201422018)

067000 河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(呼鐵民，田甜，王昆鵬，李亮，楊國軍，孫文浩，王維興)；承德市灤平縣醫(yī)院(張青山)

王維興，067000 河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科；E-mail：tmhu01@163.com

R 743.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.024

2015-04-13；

2015-07-11)

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