急性缺血性卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的危險因素研究

許 緋

·論著·

急性缺血性卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的危險因素研究

許 緋

目的 探討急性缺血性卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的危險因素。方法 選取2012年7月—2014年6月安陽市人民醫(yī)院收治的急性缺血性卒中患者260例，根據(jù)患者是否發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化分為發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化77例(進(jìn)展組)和未發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化183例(非進(jìn)展組)?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料，記錄患者年齡、性別、合并疾病(高血壓、高脂血癥、糖尿病、缺血性心臟病)、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史、吸煙情況、飲酒情況、發(fā)熱情況、入院時收縮壓、入院時舒張壓、血脂指標(biāo)、空腹血糖、纖維蛋白原、基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、梗死體積、TOAST病因?qū)W分型及治療用藥情況，采用多因素Logistic回歸分析對急性缺血性卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的危險因素進(jìn)行分析。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、高血壓發(fā)生率、吸煙率、飲酒率、入院時舒張壓、血脂指標(biāo)、TOAST病因?qū)W分型及治療用藥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；進(jìn)展組患者高脂血癥、糖尿病、缺血性心臟病、發(fā)熱發(fā)生率和既往卒中或TIA史陽性率、基線NIHSS評分、空腹血糖及纖維蛋白原水平高于非進(jìn)展組，梗死體積大于非進(jìn)展組，入院時收縮壓低于非進(jìn)展組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，空腹血糖偏高〔OR=1.31，95%CI(1.02，1.74)〕、既往有卒中或TIA史〔OR=1.14，95%CI(1.01，1.35)〕、基線NIHSS評分偏高〔OR=1.08，95%CI(1.04，1.13)〕、發(fā)熱〔OR=1.01，95%CI(1.00，1.47)〕、纖維蛋白原偏高〔OR=1.04，95%CI(1.00，1.23)〕、入院時收縮壓偏低〔OR=1.03，95%CI(1.01，1.13)〕是急性缺血性卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。結(jié)論 空腹血糖偏高、既往卒中或TIA史、發(fā)熱、基線NIHSS評分偏高、纖維蛋白原偏高、入院時收縮壓偏低是急性缺血性卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的危險因素，應(yīng)加強(qiáng)治療和護(hù)理，以降低早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率。

腦缺血；早期神經(jīng)功能惡化；危險因素

急性缺血性卒中是腦血管疾病的常見類型，是由于腦組織供血不足而導(dǎo)致的腦細(xì)胞缺血、缺氧性壞死，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損[1-2]。早期神經(jīng)功能惡化是指雖經(jīng)臨床治療但患者病情于發(fā)病后7 d內(nèi)呈逐步或階梯式進(jìn)展，直至出現(xiàn)較嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷[3-4]。急性缺血性卒中患者早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率為30%，且其屬于難治性腦血管疾病之一，致殘率和致死率均較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全[5-6]。目前，早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)病機(jī)制尚未明確，且無明確的早期預(yù)測指標(biāo)，因此無法采取有效的防治措施。本研究回顧性分析了2012年7月—2014年6月安陽市人民醫(yī)院收治的260例急性缺血性卒中患者的臨床資料，旨在探討急性缺血性卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的危險因素，以期通過加強(qiáng)臨床治療和護(hù)理而降低早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月—2014年6月安陽市人民醫(yī)院收治的急性缺血性卒中患者271例，其中4例患者因死亡而脫落、7例患者因轉(zhuǎn)院治療而脫落，最終納入260例患者，其中男167例，女93例；年齡47～82歲，平均年齡(60.4±5.3)歲。根據(jù)患者是否發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化分為發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化77例(進(jìn)展組)和未發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化183例(非進(jìn)展組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議組修訂的“各類腦血管疾病診斷要點”中急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡≥18歲；(3)患者于發(fā)病72 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴認(rèn)知功能障礙或精神類疾病不能積極配合治療和研究者；(2) 治療前存在殘障者；(3)入院時伴有可導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重合并癥者。本研究獲得安陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均了解本研究目的及方法，均簽署知情同意書并自愿參加。

1.2 早期神經(jīng)功能惡化判斷標(biāo)準(zhǔn) 急性缺血性卒中患者發(fā)病7 d內(nèi)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)中運(yùn)動項評分增加≥1分和/或NIHSS評分增加≥2分即定義為早期神經(jīng)功能惡化[4]。

1.3 方法 回顧性分析患者的臨床資料，記錄患者年齡、性別、合并疾病(高血壓、高脂血癥、糖尿病、缺血性心臟病)、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史、吸煙情況、飲酒情況、發(fā)熱情況、入院時收縮壓、入院時舒張壓、血脂指標(biāo)(總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇)、空腹血糖、纖維蛋白原、基線NIHSS評分、梗死體積、TOAST病因?qū)W分型(大動脈粥樣硬化性卒中、小動脈閉塞性卒中、心源性腦栓塞、其他明確病因的卒中、病因不明確的卒中)及治療用藥(抗高血壓藥、溶栓藥物、抗血小板藥、降血脂藥、抗凝藥)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、性別、高血壓發(fā)生率、吸煙率、飲酒率、入院時舒張壓、血脂指標(biāo)、TOAST病因?qū)W分型及治療用藥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；進(jìn)展組患者高脂血癥、糖尿病、缺血性心臟病、發(fā)熱發(fā)生率和既往卒中或TIA史陽性率、基線NIHSS評分、空腹血糖及纖維蛋白原水平高于非進(jìn)展組，梗死體積大于非進(jìn)展組，入院時收縮壓低于非進(jìn)展組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以早期神經(jīng)功能惡化(否=0，是=1)作為應(yīng)變量，以單因素分析中P<0.01的變量作為自變量，其中空腹血糖、既往卒中或TIA史、基線NIHSS評分、發(fā)熱(否=0，是=1)、纖維蛋白原、入院時收縮壓進(jìn)入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示空腹血糖偏高、既往卒中或TIA史、基線NIHSS評分偏高、發(fā)熱、纖維蛋白原偏高、入院時收縮壓偏低是急性缺血性卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險因素(P<0.05，見表2)。

表1 兩組患者臨床資料比較

注：a為χ2值；TIA=短暫性腦缺血發(fā)作，NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

表2 急性缺血性卒中患者早期神經(jīng)功能惡化影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke

變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值P值OR(95%CI)空腹血糖0.2680.0304.5210.0371.31(1.02,1.74)既往卒中或TIA史0.0120.0875.1410.0281.14(1.01,1.35)基線NIHSS評分0.0810.39311.5710.0011.08(1.04,1.13)發(fā)熱0.0040.09651.3110.0001.01(1.00,1.47)纖維蛋白原0.0030.0966.0160.0191.04(1.00,1.23)入院時收縮壓0.0110.0996.2450.0151.03(1.01,1.13)

3 討論

急性缺血性卒中是中老年人群的常見病和多發(fā)病，具有致殘率高、臨床預(yù)后不佳等特點。由于早期神經(jīng)功能惡化患者病情出現(xiàn)階梯式惡化，導(dǎo)致病死率和致殘率急劇上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病機(jī)制尚未明確，因此探討急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的危險因素對降低早期神經(jīng)功能惡化發(fā)生率、改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，空腹血糖偏高、既往卒中或TIA史、發(fā)熱、基線NIHSS評分偏高、纖維蛋白原偏高、入院時收縮壓偏低是急性缺血性卒中患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨(dú)立危險因素，與文獻(xiàn)報道基本一致[8-11]。以往臨床醫(yī)師及護(hù)理人員對急性缺血性卒中患者伴有發(fā)熱、入院時收縮壓偏低癥狀等未引起足夠重視，本研究結(jié)果提示發(fā)熱、入院時收縮壓偏低的急性缺血性卒中患者易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化，因此臨床應(yīng)加強(qiáng)治療與護(hù)理。

眾多臨床研究表明，空腹血糖偏高是缺血性腦血管疾病的重要危險因素之一，空腹血糖偏高患者顱內(nèi)血管多伴有狹窄、阻塞等病變，同時動脈脆性增加，血流量明顯減少，其發(fā)生腦血管疾病的概率明顯高于空腹血糖正常人群[12]。伴空腹血糖偏高的急性缺血性卒中患者的血管生理結(jié)構(gòu)的改變可導(dǎo)致常規(guī)治療措施的臨床療效不佳，腦組織缺氧、缺血等情況未獲得明顯改善可導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步壞死，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)功能損傷，臨床表現(xiàn)為早期神經(jīng)功能惡化。

既往有卒中或TIA史的患者神經(jīng)功能均伴有不同程度損傷，當(dāng)患者再次發(fā)生急性缺血性卒中時神經(jīng)功能更易受損；此外，該類患者動脈粥樣硬化程度明顯重于其他人群，腦血流調(diào)節(jié)功能下降，同時多次腦血管疾病致側(cè)支循環(huán)無法代償，因此更易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化[13]。

發(fā)熱會增加腦組織代謝，加速神經(jīng)功能損傷，促使急性腦卒中患者發(fā)展為早期神經(jīng)功能惡化?？赡艿淖饔脵C(jī)制如下：(1)發(fā)熱可增加缺血腦組織乳酸分泌量，進(jìn)而引起腦細(xì)胞酸中毒，影響缺血半暗帶神經(jīng)元代謝；(2)發(fā)熱可興奮傳導(dǎo)神經(jīng)，增加興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，上述過程的循環(huán)常加速神經(jīng)元壞死；(3)發(fā)熱可加重機(jī)體炎性反應(yīng)，增強(qiáng)表達(dá)的炎性細(xì)胞因子可通過級聯(lián)反應(yīng)進(jìn)一步加重腦損害[13-14]，進(jìn)而增加了急性腦卒中患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的概率；(4)發(fā)熱可加強(qiáng)身體基礎(chǔ)代謝，即增加全身組織耗氧量，導(dǎo)致缺血缺氧腦組織的缺血缺氧癥狀進(jìn)一步加劇，進(jìn)而導(dǎo)致病變部位神經(jīng)功能損害傷嚴(yán)重。

纖維蛋白原屬于高分子聚合物，分子量大且具有聚合作用，高水平纖維蛋白原可增加血液黏稠度，降低血液流速、誘發(fā)紅細(xì)胞聚集及血小板活化，易導(dǎo)致血栓形成，加劇腦部缺血缺氧癥狀，進(jìn)而誘發(fā)急性腦卒中患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化[14-15]。

入院時收縮壓偏低患者易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的可能機(jī)制如下：人體是一個完整而精密的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，當(dāng)患者發(fā)生急性缺血性卒中時，機(jī)體處于自我保護(hù)和調(diào)節(jié)狀態(tài)，會適當(dāng)改變腦組織血流供應(yīng)量，代償性引起血壓升高，這屬于自我調(diào)節(jié)機(jī)制[16-17]。臨床上對血壓偏高的急性缺血性卒中患者使用速效或強(qiáng)效降壓藥物，通過擴(kuò)張血管等措施過快降低患者血壓可進(jìn)一步加劇腦組織灌注量不足癥狀，導(dǎo)致腦缺血進(jìn)一步加劇、梗死面積擴(kuò)大，進(jìn)而導(dǎo)致早期神經(jīng)功能惡化。

NIHSS從意識狀態(tài)、語言、視野缺損等15個方面評估急性缺血性卒中患者的病情嚴(yán)重程度，其信效度已被文獻(xiàn)證實，且不同醫(yī)護(hù)人員評價結(jié)果一致性良好[18-19]。入院時NIHSS評分較高(尤其是≥15分)患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的概率明顯增加，這可能是由于該類患者梗死面積較大、梗死部位較重要、發(fā)病至入院時間較長而導(dǎo)致生理病理情況較差，易導(dǎo)致卒中進(jìn)行性發(fā)展而發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化[20]。

綜上所述，空腹血糖偏高、既往卒中或TIA史、基線NIHSS評分偏高、發(fā)熱、纖維蛋白原偏高、入院時收縮壓偏低是急性缺血性卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的危險因素。但本研究樣本量小、樣品檢測人員、樣品取樣時間及處理方法的差異及檢測儀器的誤差均會對血糖、血脂及纖維蛋白原檢測結(jié)果造成一定影響；此外，由于所用儀器的分辨率及超聲或影像學(xué)檢查人員的局限性，對顱內(nèi)及頸部動脈狹窄、梗死部位的判定均存在一定的局限性，因此所得結(jié)果可能具有一定的偏倚。臨床可盡早處理急性腦卒中患者的發(fā)熱、血糖偏高、血脂偏高、纖維蛋白原偏高等，以減少早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生，降低患者病死率，減輕其醫(yī)療和心理負(fù)擔(dān)，從而提高患者預(yù)后效果。

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(本文編輯：謝武英)

Risk Factors of Early Neurological Deterioration in Patients with Acute Ischemic Stroke

XUFei.

DepartmentofNeurology，People′sHospitalofAnyang，Anyang455000，China

Objective To investigate the risk factors of early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke.Methods A total of 260 patients with acute ischemic stroke were selected in the People′s Hospital of Anyang from July 2012 to June 2014，and they were divided into A(with early neurological deterioration，n=77)and B group(without early neurological deterioration，n=183)according to the incidence of early neurological deterioration.Clinical data was retrospectively analyzed，including age，gender，coexistent diseases(including hypertension，hyperlipidaemia，diabetes mellitus，ischemic heart disease)，stroke or TIA history，smoking rate，drinking rate，incidence of fever，systolic blood pressure at admission，diastolic blood pressure at admission，blood lipid parameters，F(xiàn)PG，F(xiàn)IB，baseline NIHSS score，infarction volume，TOAST etiological types and therapeutic medications，multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the risk factors of early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke.Results No statistically significant differences of age，gender，incidence of hypertension，smoking rate，drinking rate，diastolic blood pressure at admission，blood lipid parameters，TOAST etiological types or therapeutic medications was found between the two groups(P>0.05)；the incidence of hyperlipidaemia，diabetes mellitus，ischemic heart disease and fever，positive rate of stroke or TIA history，baseline NIHSS score，F(xiàn)PG and FIB of A group were statistically significantly higher than those of B group，infarction volume of A group was statistically significantly larger than that of B group，while systolic blood pressure at admission of A group was statistically significantly lower than that of B group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that，increased FPG〔OR=1.31，95%CI(1.02，1.74)〕，positive stroke or TIA history〔OR=1.14，95%CI(1.01，1.35)〕，increased baseline NIHSS score〔OR=1.08，95%CI(1.04，1.13)〕，fever〔OR=1.01，95%CI(1.00，1.47)〕，increased FIB〔OR=1.04，95%CI(1.00，1.23)〕，decreased systolic blood pressure at admission〔OR=1.03，95%CI(1.01，1.13)〕were risk factors of early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke(P<0.05).Conclusion Increased FPG，positivestroke or TIA history，increased baseline NIHSS score，fever，increased FIB，decreased systolic blood pressure at admission are risk factors of early neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke，patients with above factors should be pay more attentions to，in order to reduce the incidence of early neurological deterioration.

Brain ischemia；Early neurological deterioration；Risk factors

455000河南省安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

許緋.急性缺血性卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的危險因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(7)：11-14.[www.syxnf.net]

R 743.31

A

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