我院10 090張門診處方抗菌藥物使用情況分析

周方杰 凌艷 萬濤 詹三華

我院10 090張門診處方抗菌藥物使用情況分析

周方杰 凌艷 萬濤 詹三華

目的:通過抽查我院門診處方，對抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析和評價，促進(jìn)臨床合理用藥。方法抽查2011年7月至2012年6月的門診處方共10 090張，對抗菌藥物使用情況等方面進(jìn)行統(tǒng)計和分析，采用WHO制定的限定日劑量(DDD)值、藥物利用指數(shù)(DUI)等判斷用藥合理性。結(jié)果抽查的10 090張?zhí)幏街?，使用抗菌藥物處方?09張，抗菌藥物使用率為2.07%。每張抗菌藥物處方平均金額為94.28元;單一用藥占89.1%，二聯(lián)用藥占10.9%，無三聯(lián)用藥現(xiàn)象。結(jié)論我院抗菌藥物使用基本合理，但仍存在個別不合理現(xiàn)象，有待醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)對處方用藥進(jìn)行干預(yù)。

門診處方;抗菌藥物;處方分析

抗菌藥物是我國目前臨床使用最廣泛的藥物之一，但隨之而來的細(xì)菌耐藥性增強和更多超級細(xì)菌的產(chǎn)生問題也越來越受到臨床醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，因此抗菌藥物的合理應(yīng)用成為臨床治療中面臨的首要問題。我院是一家綜合性三級甲等醫(yī)院，每日門診平均處方量在840張左右，為了了解我院門診抗菌藥物的使用情況及現(xiàn)狀，更好地促進(jìn)我院合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的使用抗菌藥物，筆者對我院2011年7月至2012年6月門診處方中抗菌藥物的使用情況進(jìn)行了調(diào)查，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽查我院2011年7月至2012年6月的每月第16日的門診處方，總計10090張?zhí)幏健?/p>

1.2 調(diào)查方法根據(jù)《處方管理辦法》、2011年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和藥品說明書對處方抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析。調(diào)查使用抗菌藥物(除去外用制劑包括滴眼劑，滴耳劑)處方的比例、聯(lián)合用藥及使用的合理性等情況，并進(jìn)行統(tǒng)計與分析。采用WHO制定的限定日劑量(DDD)值，藥物利用指數(shù)(DUI)為判斷用藥合理性的標(biāo)準(zhǔn)(DUI＞1，說明處方的日劑量值大于限定平均日劑量值，為不合理用藥;反之為小于或等于限定平均日劑量值，為合理用藥)。計算公式: DDDs=總用藥劑量/該藥的DDD值;DUI=用藥頻度(DDDs)/用藥總天數(shù)。常用藥物DDD值通過查閱《新編藥物學(xué)》(第17版)［1］推薦的成人平均日用劑量或根據(jù)藥品說明書提供的平均用藥日劑量決定。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

2.1.1 抗菌藥物處方數(shù)量及金額:統(tǒng)計全部12日處方顯示使用抗菌藥物的處方209張，抗菌藥物使用率為2.07%;每張抗菌藥物處方平均金額為94.28元。見表1。

表1 抗菌藥物處方數(shù)量與金額

2.1.2 抗菌藥物使用頻次前十位的藥品情況:我院2011年7月至2012年6月門診處方中抗菌藥物使用頻次前十位的藥品情況。見表2。

表2 抗菌藥物使用頻次前十位的藥品情況

2.2 抗菌藥物用藥途徑比例整體來看抗菌藥物使用途徑的比例與文獻(xiàn)相比并沒有顯著的差別［2，3］，口服比例為92.3%，而靜脈給藥比例為7.7%。見表3。

2.3 抗菌藥物聯(lián)合用藥情況本次調(diào)查抗菌藥物單一用藥所占比例為89.1%，二聯(lián)用藥所占比例為10.9%，無三聯(lián)用藥現(xiàn)象。見表4。

表3 抗菌藥物給藥途徑使用比例

表4 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

3 討論

3.1 抗菌藥物使用基本情況我院門診處方中抗菌藥物使用率為2.07%，遠(yuǎn)低于2011年《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動》要求的門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，也低于同期不少醫(yī)院的抗菌藥物使用率［4－6］。調(diào)查顯示我院門診每張抗菌藥物處方平均金額為94.28元，低于某些醫(yī)院的報道［5］。為配合2011年《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動》，我院不僅對抗菌藥物制定了臨床使用分級管理制度而且對抗菌藥物的使用有嚴(yán)格的管理，并有相應(yīng)的處罰措施。對抗菌藥物使用不合理的當(dāng)事醫(yī)師進(jìn)行警示和處罰;對出現(xiàn)2次預(yù)防用藥不合理且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，如出現(xiàn)第3次預(yù)防用藥不合理且無正當(dāng)理由的則暫停其抗菌藥物處方權(quán)3個月，并進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后，才恢復(fù)其相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán);藥師要求按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，如發(fā)現(xiàn)處方用藥不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。醫(yī)院還將各臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用考核得分計入科室醫(yī)療質(zhì)量總分，納入年底醫(yī)療質(zhì)量綜合評價積分考核。這些管理措施在很大程度上規(guī)范了醫(yī)師的抗菌藥物使用行為和藥師的抗菌藥物處方審核行為，使我院專項整治活動取得了較大的成效。

在我院門診抗菌藥物的給藥方法中，口服給藥占92.3%、靜脈滴注給藥占7.7%，本次抽查沒有發(fā)現(xiàn)抗菌藥物肌內(nèi)注射途徑的處方，值得我們的注意。其原因可能與肌內(nèi)注射部位會出現(xiàn)疼痛，而且肌肉注射后人體吸收藥物的狀況較差，藥物濃度達(dá)不到治療濃度有關(guān)，所以現(xiàn)在很多患者自己要求“打吊針”，即靜脈輸液。肌肉注射近年來在很多醫(yī)療結(jié)構(gòu)中逐漸消失，再次敲響了濫用抗生素的警鐘!我院門診注射用抗菌藥物的使用率低于部分醫(yī)院［2，4，5－7］，抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中能口服者不靜注，能靜注者不靜滴的原則。輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥;重癥感染或全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。盡管國家對輸液實行了優(yōu)良制劑規(guī)范，規(guī)定輸液中每毫升不得有超過25 μm的微粒，但在輸液管、護(hù)士操作等環(huán)節(jié)，都有可能使看不到的微粒隨液體輸入人體，久而久之會造成靜脈炎、栓塞等，這些危害都不是立即就能顯現(xiàn)的，家長和醫(yī)生也無法察覺，所以選用靜脈輸液治療一定要謹(jǐn)慎。

在抗菌藥物聯(lián)合用藥方面，我院門診使用一種抗菌藥物的比例為89.1%，與程慧［3］報道的比例相似。二聯(lián)用藥所占比例為10.9%，無三聯(lián)及三聯(lián)以上用藥現(xiàn)象。我院門診二聯(lián)和三聯(lián)用藥的比例低于部分醫(yī)院［3，5，6］。而藥物聯(lián)用中存在問題主要有以下幾個方面:(1)無指征聯(lián)用，如臨床診斷為“皮膚外傷”，聯(lián)合使用哌拉西林舒巴坦粉針和甲磺酸左氧氟沙星注射液靜脈滴注;“皮膚外傷”并無感染征象聯(lián)合使用抗菌藥物屬于無指征應(yīng)用。(2)藥物拮抗，如臨床診斷“支氣管炎”，聯(lián)合應(yīng)用頭孢地尼膠囊和克拉霉素緩釋片口服;頭孢地尼屬于第三代頭孢菌素，為繁殖期殺菌藥?？死顾貫榘牒铣傻?4元大環(huán)內(nèi)酯類，為速效抑菌劑。由于速效抑菌劑使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài)，頭孢類藥物難以發(fā)揮其繁殖期殺菌作用，兩者聯(lián)合使用會產(chǎn)生拮抗效果。

有些抗菌藥物處方不合理主要是用法用量不合理:如β-內(nèi)酰胺類藥物是時間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度高峰期的維持時間。所以這類藥物的臨床應(yīng)用要求用足每日量，分2次或多次用藥，以維持藥物作用時間。但很多患者由于時間或者經(jīng)濟(jì)原因，不能接受這樣的用藥方式。所以有些臨床醫(yī)生為方便患者，將用法改為每日靜脈滴注1次，這不符合藥代動力學(xué)規(guī)律。這樣的處方在門診處方中占有較大的比例，特別是在兒科，因為兒科靜脈穿刺與成人相比有更大的難度且患兒生性好動，有些家長怕患兒哭鬧直接要求醫(yī)生將一天兩次或多次用藥改為一次用藥。

3.2 抗菌藥物種類使用情況表2顯示，在使用抗菌藥物的處方中頭孢菌素類藥物出現(xiàn)的頻度最高，其次為青霉素類、硝基咪唑類、大環(huán)內(nèi)酯類等。這與文獻(xiàn)報道相似［2］。在我院門診就診的需要使用抗菌藥物的患者中，以社區(qū)獲得性的急性上、下呼吸道感染為主，如急性扁桃體炎、咽炎、急性支氣管炎、肺炎等，此類感染常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性需氧桿菌、軍團(tuán)菌、肺炎衣原體及病毒等，由于老年人和兒童免疫力低下，為易感人群。針對這類呼吸道感染，使用β-內(nèi)酰胺類及大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，主要是因為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物主要作用于G+菌，對G－菌的作用也較強，臨床使用經(jīng)驗很多，比較安全;大環(huán)內(nèi)酯類對G+菌、厭氧菌、衣原體和支原體的抗菌作用強，而且不需要做皮試，細(xì)菌耐藥率低，藥品價格相對便宜，被臨床醫(yī)師廣泛采用［7］。而我院婦產(chǎn)科、口腔科就診患者也很多，主要為厭氧菌感染，因此硝基咪唑類使用率也很高。氟喹諾酮類藥物因其抗菌譜較廣，臨床應(yīng)用很普遍。但其在國內(nèi)的耐藥率逐年增高，有研究報道比如2006至2007年，大腸桿菌對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率已經(jīng)高達(dá)71.3%和67.2%［8］。衛(wèi)生部也因此頒布文件加強了對于氟喹諾酮類藥的管理。我院通過加強對醫(yī)生關(guān)于合理使用氟喹諾酮類藥物的意識，以及對部分使用量過大或者抗菌譜耐藥強的氟喹諾酮類藥采取了限制甚至停藥的措施，使氟喹諾酮類藥的使用頻率逐月下降，取而代之的是頭孢菌素類抗菌藥物使用頻率上升。與同期很多三級甲等醫(yī)院相比我院氟喹諾酮類藥物使用頻次較低［2，4］。如表2所示，我院使用的頭孢菌素類藥物主要集中在第2代和第3代頭孢菌素上，而第4代頭孢菌素和碳青烯類等為特殊使用類抗菌藥物，需要高級職稱才能開具的，門診幾乎沒有使用?？咕幬镉盟庮l度排前十位的是在門診使用最頻繁的藥物，基本上均為口服劑型，這符合門診能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射的用藥特點。在門診治療的細(xì)菌感染性疾病多是高發(fā)病，病情較輕，如果選擇靜脈滴注治療不僅會對病人會造成一定的創(chuàng)傷，而且增加了治療的費用，因此選用口服治療非常有臨床意義［9］。從表2還可以看出，門診使用的大部分抗菌藥物的DUI≤1，說明抗菌藥使用基本合理。但有些抗菌藥物的DUI＞1，如阿莫西林克拉維酸鉀片，羅紅霉素膠囊等。這是由于這類抗菌藥物不良反應(yīng)較小，毒性較低，醫(yī)生有時根據(jù)患者病情，用量有所增加，但藥物的日劑量沒有超過其每日最大限量。

抗菌藥物應(yīng)用合理可以有效治愈疾病和挽救患者生命，但不合理應(yīng)用甚至濫用會導(dǎo)致一系列危害，如誘發(fā)細(xì)菌耐藥、損害人體健康、浪費藥物資源等［10］。我院自衛(wèi)生部實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用實施方案活動》以來，積極整治抗菌藥物的使用情況，目前已有成效，但不合理的用藥現(xiàn)象仍有存在。作為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷的加強對抗菌藥物應(yīng)用的管理，健全合理的抗菌藥物使用管理制度。而藥劑科則需要在管理中起到自己重要的作用，藥師應(yīng)定期對處方進(jìn)行抽樣檢查與監(jiān)測，必要時根據(jù)結(jié)果采取與行政干預(yù)相結(jié)合的措施，對醫(yī)護(hù)人員開展抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)，從根本上解決不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。

1 陳新謙，金有豫，湯光主編.新編藥物學(xué).第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.34-115.

2 徐學(xué)君，徐德琴，程幼苗，等.某三甲醫(yī)院2012年門診處方抗菌藥物應(yīng)用分析.安徽醫(yī)藥，2013，17:874-876.

3 程慧.我院門診處方抗菌藥物使用情況分析.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10:126-128.

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8 白毅.喹諾酮類藥物細(xì)菌耐藥形勢嚴(yán)峻.中國醫(yī)藥報，2009-04-14.

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10 趙倩華.抗生素的合理應(yīng)用.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1:30.

R 978.1

A

1002－7386(2015)03－0440－03

2014－09－11)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.048

244000安徽省銅陵市人民醫(yī)院藥劑科