黃體支持方案及時(shí)間對(duì)宮腔內(nèi)人工授精妊娠成功率的影響

劉素芳 姜澤允 陳吉茹 馬剛 冀雪霞 王艷玲

黃體支持方案及時(shí)間對(duì)宮腔內(nèi)人工授精妊娠成功率的影響

劉素芳 姜澤允 陳吉茹 馬剛 冀雪霞 王艷玲

目的:探討排卵障礙的不孕婦女行宮腔內(nèi)人工授精時(shí)用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)誘導(dǎo)卵泡成熟排卵后，采取不同的黃體支持方案與時(shí)間對(duì)妊娠成功率的影響。方法對(duì)2011至2014年因排卵障礙給予來曲唑/FSH促排卵行宮腔內(nèi)人工授精的不孕女性126例，卵泡長(zhǎng)至直徑18～20 mm后用GnRHa誘發(fā)卵泡成熟排卵，24 ～36 h后行夫精宮腔內(nèi)人工授精(IUI)，根據(jù)排卵后采用的不同的排卵方案及時(shí)間分為2組，A組:排卵后第3天給予地屈孕酮10 mg，口服，3次/d，持續(xù)至孕10周;B組:排卵后即給予地屈孕酮10 mg，口服，2次/d至孕10周;觀察指標(biāo):GnRHa注射日子宮內(nèi)膜厚度及雌激素水平、宮腔內(nèi)人工授精術(shù)中注入宮腔內(nèi)的前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率、多胎率、臨床妊娠率。結(jié)果2組間GnRHa注射日子宮內(nèi)膜厚度及雌激素水平和IUI術(shù)中注入的前向精子數(shù)無明顯差異(P＞0.05)，但A組卵巢過度刺激綜合征和多胎的發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)，而其臨床妊娠成功率明顯提高(P＜0.05)。結(jié)論排卵障礙的不孕女性行IUI時(shí)，GnRHa誘發(fā)卵泡成熟，排卵前行夫精宮腔內(nèi)人工授精，于排卵后第3天開始用地屈孕酮10 mg，3次/d，至孕10周，此種黃體支持方案明顯提高妊娠成功率，安全有效。

授精，人工;促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑;黃體;地屈孕酮;子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波;妊娠

目前育齡女性不孕率由1984年的4.8%升至現(xiàn)在的10%～15%，不孕不育已成為21世紀(jì)的三大疾病之一，腫瘤、心血管、不孕癥［1］。不孕不育雖不危及生命，但給大量不孕不育家庭造成了嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷，所以輔助生殖技術(shù)的成功率急待提高。夫精宮腔內(nèi)人工授精技術(shù)操作簡(jiǎn)單，無創(chuàng)傷，費(fèi)用低，能讓絕大多數(shù)不孕患者接受，但自1790年人工授精問世以來，其臨床妊娠成功率低，一直徘徊在10%～15%［2，3］，如何提高IUI的臨床妊娠成功率是目前生殖醫(yī)學(xué)急待解決的難題，本研究探討IUI黃體支持方案和時(shí)間對(duì)臨床妊娠成功率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性分析2011年10月至2014年6月在我院生殖科就診的不孕夫婦126例行IUI助孕治療，納入標(biāo)準(zhǔn):年齡:24～35歲;不孕年限2 ～6年;均有排卵障礙，至少一側(cè)輸卵管通暢;男方均為輕中度弱精癥，(2次精液分析均顯示異常)，精液密度＜20×106，精液處理后前向運(yùn)動(dòng)精子＞10× 106/ml，形態(tài)正常。

1.2 研究方法將126例不孕夫婦隨機(jī)分為A組66 例;B組60例，2組均于月經(jīng)第3～5天開始，每日口服來曲唑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)5 mg，用藥5 d后B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，根據(jù)卵泡大小調(diào)整人絨毛膜促性腺激素(HMG)劑量，如卵泡平均直徑≤12 mm，則每周增長(zhǎng)HMG 75 U，直至卵泡平均直徑≥18 mm，血E2≥300 pg/ml，宮頸粘液評(píng)分＞8～9分，給予曲普瑞林注射液0.1 mg皮下注射，24～36 h后行宮腔內(nèi)人工受精。排卵后黃體支持方案:A組:排卵后第3天用地屈孕酮10 mg，口服，3次/d，至孕10周;B組:排卵后即用地屈孕酮10 mg，口服2次/d，至孕10周。

1.3 觀察指標(biāo)GnRHa注射日子宮內(nèi)膜厚度及雌激素水平、人工受精術(shù)中注入宮腔內(nèi)前身運(yùn)動(dòng)精子數(shù);卵巢過度刺激發(fā)生率、多胎率、臨床妊娠率。

1.4 臨床妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)排卵后16 d查血HCG，排卵后30 dB超提示宮內(nèi)孕囊，診斷為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者的年齡、不孕年限、IUI術(shù)中注入宮腔內(nèi)的前向精子數(shù)量、GnRHa注射日子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組OHSS和雙胎的發(fā)生率幾乎為零，但A組的臨床妊娠率明顯高于B組(P＜0.05)。見表1。

3 討論

正常月經(jīng)周期早卵泡期FSH和LH濃度基礎(chǔ)值分別波動(dòng)在5～10 U/L，排卵前卵泡接近成熟，卵泡短時(shí)間內(nèi)分泌大量雌二醇呈正反饋，F(xiàn)SH、LH出現(xiàn)峰值，LH上升為卵泡期基礎(chǔ)水平的8倍以上，而FSH很少超過30 U/L，卵泡成熟時(shí)出現(xiàn)的高的LH峰是誘導(dǎo)卵母細(xì)胞恢復(fù)減數(shù)分裂，使卵母細(xì)胞最終成熟，排卵后具有受精能力，排卵前的LH峰的變化規(guī)律:開始較基礎(chǔ)值升高1倍，為起始峰，升高至峰頂14～24 h，40～200 U/L，為基礎(chǔ)值的8倍以上，起始峰距排卵34～36 h，頂峰距排卵10～12 h。

表1 2組臨床觀察指標(biāo)比較±s

表1 2組臨床觀察指標(biāo)比較±s

注:與A組比較，*P＜0.05

指標(biāo)A組(n=66)B組(n=60)年齡(歲)24.7±3.0 23.9±2.9不孕年限(年)4.0±2.6 3.2±1.8 IUI術(shù)中注入宮腔25±13 21±10前向精子數(shù)(1×106/ml) GnRHa注射日子宮內(nèi)膜厚度(cm)8.6±1.2 9.0±1.8雌二醇水平(pmol/L)842±618 759±452輕度OHSS發(fā)生率［例(%)］2(3.0)2(3.3)多胎發(fā)生率［例(%)］2(3.0)0臨床妊娠率［例(%)］17(25.8)9(15.0)*

在藥物促排卵卵泡生長(zhǎng)過程中，由于較多小卵泡分泌的促性腺激素峰衰減因子的作用，內(nèi)源性LH峰常不能出現(xiàn)，以往用HCG代替LH峰，但HCG作用時(shí)間比自然周期明顯延長(zhǎng)達(dá)7～10 d，OHSS的發(fā)病率較高。

本研究采用GnRHn代替HCG誘導(dǎo)卵泡成熟排卵。GnRHa與垂體細(xì)胞的受體結(jié)合后，對(duì)垂體起激發(fā)作用-使垂體分泌FSH和LH，引起一個(gè)短促的血漿促性腺激素高峰，較高的LH峰和較低的FSH峰，使GnRHa誘導(dǎo)卵泡成熟排卵時(shí)更接近自然周期。但GnRHa誘導(dǎo)的LH峰呈雙相型，上升支4 h下降支24 h，總持續(xù)時(shí)間24～36 h，明顯短于自然周期的LH 峰(36～48 h)，另外藥物促卵泡生長(zhǎng)過程中產(chǎn)生高于生理水平的雌激素和孕激素對(duì)下丘腦、垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔靡约癎nRHa對(duì)卵巢顆粒細(xì)胞的直接抑制作用和GnRHa占據(jù)垂體的GnRHa受體，使體內(nèi)下丘腦正常分泌的GnRHa不能正常發(fā)揮作用，所以應(yīng)用GnRHa誘導(dǎo)卵泡成熟排卵后，會(huì)出現(xiàn)黃體功能不良，影響胚胎著床，需要增強(qiáng)排卵后黃體支持。研究表明，使用HMG促卵泡發(fā)育，GnRHa誘發(fā)排卵后，血LH明顯降低，需加強(qiáng)黃體支持［4］。有研究認(rèn)為，排卵后卵泡膜細(xì)胞分泌更多的雌激素和孕激素，雌激素抑制垂體分泌，從而干擾黃體分泌，動(dòng)物試驗(yàn)證明，過多的雌激素有溶解黃體作用，并且雌激素干擾孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜的作用，致胚胎著床失敗，所以促排卵可致黃體功能不全［5］。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)GnRHa誘發(fā)卵泡成熟排卵后的黃體支持方案和時(shí)間均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

孕酮是黃體的主要產(chǎn)物，是黃體功能維持的直接形式。地屈孕酮是黃體酮的立體異構(gòu)體，具有內(nèi)源性孕酮的生物活性和臨床特征，化學(xué)結(jié)構(gòu)的微小變化使地屈孕酮的代謝更穩(wěn)定，口服后生物利用度更高，其活性是微粒化孕酮的20倍，發(fā)揮單純的孕激素和抗雌激素的雙重作用，降低對(duì)胚胎性別分化的影響，在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用十余年，未見胎兒畸形的報(bào)道。不良反應(yīng)少，口服方便，安全性高，但不能檢測(cè)其血濃度，常規(guī)試劑盒只能檢測(cè)到體內(nèi)自然分泌和補(bǔ)充的天然孕激素的量，但陳霞等［6］研究表明:口服地屈孕酮能作用于子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期內(nèi)膜，口服40 mg的地屈孕酮與肌注40 mg的黃體酮的效應(yīng)相當(dāng)。

提高IUI的妊娠成功率，不但需要足夠量的孕酮支持，同時(shí)需要囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)。子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波是子宮內(nèi)膜容受性的重要指標(biāo)。正常月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜不同部位沿宮頸到宮底的方向依次收縮，類似波的傳播，稱為子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波。自然周期中，子宮波在卵泡期逐漸增強(qiáng)，排卵前達(dá)到高峰，利于精子的快速運(yùn)輸和胚胎著床，排卵后孕酮使子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)逐漸減弱，為胚胎著床提供安靜的環(huán)境，但受精后2 d適度的低頻的子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波有利于胚胎與母體間的對(duì)話和胚胎的定位著床。本研究于排卵后第3天給予黃體支持使子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)更接近自然，結(jié)果使IUI的臨床妊娠率明顯提高。

綜上所述，本研究用GnRHa誘導(dǎo)卵泡成熟排卵，OHSS與多胎的發(fā)生率明顯降低，并發(fā)癥明顯減少，安全有效。但排卵后黃體功能下降，需加強(qiáng)黃體支持治療，排卵后第3天口服地屈孕酮10 mg，3次/d比排卵后即用地屈孕酮10 mg，2次/d行黃體支持效果好，可明顯提高IUI的妊娠成功率。但因病例較少，需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步深入研究。

1 崔艷艷，劉健.腹腔鏡診治輸卵管因素為主的不孕癥31例臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11:1080-1081.

2 莊廣倫主編.現(xiàn)代輔助生育技術(shù).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.132-143.

3 謝幸，茍文麗主編.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.28.

4 朱琳，李艷萍.超促排卵對(duì)不孕女性子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波的影響.生殖與避孕，2013，2:83-88.

5 邵敬於主編.人類誘發(fā)排卵.第1版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2006.211-215.

6 陳霞，趙軍招，陳茜茜，等.黃體酮針和地屈孕酮對(duì)子宮內(nèi)膜影響的比較研究.醫(yī)學(xué)研究雜志，2012，41:109-112.

R 711.6

A

1002－7386(2015)03－0406－02

2014－08－14)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.032

053000河北省衡水市，哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科