支氣管鏡術(shù)在兒童難治性肺炎支原體肺炎診治中的應(yīng)用價(jià)值

劉新鋒 趙志妙 劉建華 帥金鳳 張中平

支氣管鏡術(shù)在兒童難治性肺炎支原體肺炎診治中的應(yīng)用價(jià)值

劉新鋒 趙志妙 劉建華 帥金鳳 張中平

目的:探討支氣管鏡術(shù)在兒童難治性肺炎支原體肺炎診治中的作用。方法回顧性分析120例難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)患兒的臨床資料，分為灌洗組和未灌洗組，未灌洗組給予常規(guī)治療，灌洗組在給予常規(guī)治療基礎(chǔ)上行纖支鏡治療。了解纖維支氣管鏡下常見(jiàn)形態(tài)學(xué)改變，比較灌洗組與未灌洗組臨床療效及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果RMPP患兒支氣管鏡下表現(xiàn)有自身特點(diǎn)，灌洗組的有效率顯著高于未灌洗組(P＜0.01)，灌洗組患兒臨床癥狀及影像學(xué)恢復(fù)時(shí)間明顯短于未灌洗組。結(jié)論支氣管鏡術(shù)在小兒難治性肺炎的診斷與治療方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

難治性肺炎支原體肺炎;支氣管鏡術(shù);兒童

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)常年發(fā)病，是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原之一，既往認(rèn)為MPP病情一般較輕，呈自限性，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素效果較好。但近年來(lái)，部分患兒雖經(jīng)規(guī)范治療，病情仍控制不佳，甚至加重，稱(chēng)為難治性肺炎支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)，常留有肺部后遺癥，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，甚至危及生命。隨著纖維支氣管鏡在兒科的應(yīng)用及發(fā)展，纖維支氣管鏡以其操作相對(duì)簡(jiǎn)便、安全，并發(fā)癥少、耐受性好，越來(lái)越多的應(yīng)用在兒童呼吸道疾病中的診斷和治療中［1］。為了解支氣管鏡術(shù)在RMPP中的應(yīng)用價(jià)值，本研究收集120例RMPP的患兒資料，隨機(jī)分為2組，未灌洗組僅進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療，灌洗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料河北省兒童醫(yī)院呼吸科2011年1月至2012年1月住院的符合RMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒120例。隨機(jī)分為灌洗組和未灌洗組組，每組60例。灌洗組男36例，女24例;平均年齡(5.20±2.68)歲，入院前病程5～20 d，合并肺外并發(fā)癥85%。未灌洗組男39例，女21例;平均年齡(6.1±3.42)歲;入院前病程3～17 d，合并肺外并發(fā)癥88%。2組年齡構(gòu)成比、病程及病情嚴(yán)重程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)MPP及RMPP的診斷參考兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)［2］:單份血清MP-IgM≥1∶160或急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來(lái)的1/4，結(jié)合肺部影像學(xué)結(jié)果可作為MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征像加重，仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重者，可考慮為RMPP。

1.3 方法2組患兒給予阿奇霉素10 mg·kg－1·d－1靜脈滴注7 d，停藥3 d后再次給予阿奇霉素10 mg·kg－1·d－1，用3 d停3 d，療程2～3周，氨溴索祛痰，有肺外合并癥者給予對(duì)癥治療。灌洗組另外進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查及治療。根據(jù)年齡采用Olympus BFXP-60(外徑2.8 mm)或Olympus BF3C-40(外徑3.6 mm)型纖維支氣管鏡。術(shù)前禁食水6 h，術(shù)前0.5 h給于利多卡因喉頭及鼻腔噴霧表面麻醉，術(shù)中采用利多卡因“邊麻邊進(jìn)”進(jìn)行支氣管黏膜表面麻醉，依次觀察整個(gè)氣道，病變部位給于支氣管肺泡灌洗。2組均觀察患兒發(fā)熱、咳嗽、肺部體征等改變情況，并定期復(fù)查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、胸部CT，比較2組轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)(1)痊愈:體溫正常、呼吸道癥狀及體征正常，實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞、CRP均恢復(fù)正常;(2)顯效:體溫呈下降趨勢(shì)，但呼吸道癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均未完全恢復(fù)正常;(3)無(wú)效:體溫不降，呼吸道癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)改善，或一度改善又惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 灌洗組鏡下表現(xiàn)管壁縱行皺褶42例(70%)，黏膜充血、水腫23例(38.3%)，黏膜濾泡樣增生20例(33.3%)，黏膜糜爛6例(10%)，支氣管炎性狹窄26例(43.3%)，管腔內(nèi)膿性分泌物16例(26.7%)，管腔內(nèi)灰白色分泌物堵塞36例(60%)，管腔內(nèi)贅生物形成10例(16.7%)，管腔閉塞2例(3.3%)。

2.2 2 組臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

2.2.1 2 組療效比較:灌洗組痊愈8例(13.3%)，顯效50例(83.3%)，無(wú)效2例(3.3%)，總有效率96.7%，未灌洗組痊愈1例(1.7%)，顯效45例(75.0%)，無(wú)效14例(23.3%)，總有效率76.7%，灌洗組療效顯著高于未灌洗組(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較n=60，例(%)

2.2.2 2 組癥狀及影像學(xué)恢復(fù)時(shí)間比較:灌洗組發(fā)熱時(shí)間(9.23±2.94)d，肺部啰音吸收時(shí)間(10.24± 5.37)d，影像恢復(fù)時(shí)間(13.46±6.28)d，未灌洗組發(fā)熱時(shí)間(14.53±3.26)d，肺部啰音吸收時(shí)間(16.32± 6.21)d，影像恢復(fù)時(shí)間為(18.67±9.36)d，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組癥狀及影像學(xué)恢復(fù)時(shí)間比較n=60，d，±s

表2 2組癥狀及影像學(xué)恢復(fù)時(shí)間比較n=60，d，±s

注:與灌注組比較，*P＜0.05

組別發(fā)熱時(shí)間肺部啰音吸收時(shí)間影像恢復(fù)時(shí)間灌洗組9.2±2.9 10±5 13±6未灌洗組14.5±3.3*16±6*19±10*

3 討論

肺炎支原體(MP)是介于病毒與細(xì)菌之間的一種特殊病原微生物，是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病因。MP感染時(shí)，侵入呼吸道黏膜通過(guò)其特殊結(jié)構(gòu)緊密粘附于黏膜上皮細(xì)胞，通過(guò)產(chǎn)生過(guò)氧化氫等有毒代謝產(chǎn)物，使呼吸道黏膜上皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致支氣管周?chē)膯魏思?xì)胞浸潤(rùn)，氣管以及細(xì)支氣管壁可有水腫、潰瘍形成，嚴(yán)重者可有肺泡上皮剝脫和氣道內(nèi)黏液栓形成［3］，據(jù)報(bào)道，MP感染時(shí)機(jī)體過(guò)強(qiáng)的免疫與炎性反應(yīng)如細(xì)胞介導(dǎo)免疫、高細(xì)胞因子血癥及繼發(fā)性免疫紊亂可能是RMPP產(chǎn)生的重要原因［4］。

近年來(lái)，隨著MP發(fā)病率的升高，臨床上發(fā)現(xiàn)其導(dǎo)致重癥及難治性病例不斷增多［5］。RMPP目前尚無(wú)明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為其定義為:應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素7 d或以上，患兒仍有發(fā)熱、臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)持續(xù)加重者［6］。RMPP病情危重，病程遷延，易遺留肺不張、支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎等肺部后遺癥，影響患兒的生活質(zhì)量，甚至危及生命。因此，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)有效治療RMPP是改善疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

支氣管鏡術(shù)是近年來(lái)逐漸應(yīng)用于兒科呼吸系統(tǒng)疾病診治中的新技術(shù)。多項(xiàng)研究顯示，纖維支氣管鏡在MPP診斷治療中起到重要作用［7－9］。有資料表明，MP感染后，呼吸道黏膜損害較為常見(jiàn)，其嚴(yán)重程度與病情輕重及病程是否遷延有關(guān)，是MPP“難治性”的原因之一［10］。本研究顯示:RMPP的鏡下表現(xiàn)主要為管壁縱行皺褶(70%)，黏膜充血、水腫(38.3%)，黏膜濾泡樣增生(33.3%)，支氣管炎性狹窄(43.3%)，管腔內(nèi)膿性分泌物(26.7%)，管腔內(nèi)灰白色分泌物堵塞(60%)，部分患兒黏膜糜爛(10%)，管腔內(nèi)贅生物形成(16.7%)，甚至管腔閉塞(3.3%)，鏡下特點(diǎn)與焦安夏等［10］的研究一致。

研究顯示，在病程早期進(jìn)行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)，對(duì)改善預(yù)后、縮短病程有重要作用［11］。本研究顯示:灌洗組患兒治療有效率顯著高于未灌洗組，灌洗組患兒在發(fā)熱時(shí)間及肺部啰音吸收時(shí)間上顯著低于未灌洗組，影像學(xué)恢復(fù)時(shí)間明顯短于未灌洗組，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗可以縮短病程、緩解呼吸道癥狀、促進(jìn)肺部體征恢復(fù)。

綜上所述，纖維支氣管鏡在RMPP的診治中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)RMPP患兒及早進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗，可以提高患兒的治愈率，防止后遺癥的形成。

1 陳志敏.兒科纖維支氣管鏡臨床應(yīng)用進(jìn)展.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23:1236-1238.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上).中華兒科雜志，2013，51:745-752.

3 Othman N，Isaacs D，Kesson A.Mycoplasma pneumoniae infections in Australian children.J Paediatr Child Health，2005，41:671-676.

4 Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children.J Infect，2008，57:223-228.

5 Miyashita N，Obase Y，Ouchi K，et al.Clinical features of severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in adults admitted to an intensive care unit.J Med Microbiol，2007，56:1625-1629.

6 陳志敏.合理治療難治性肺炎支原體肺炎.中華兒科雜志，2013，51: 724-727.

7 焦安夏.支氣管鏡術(shù)在難治性肺炎支原體肺炎診治中的應(yīng)用.實(shí)用兒科臨床雜志，2012，27:240-241.

8 梁慧，韓青，田曼，等.纖維支氣管鏡術(shù)在兒童肺炎支原體肺炎診治中的應(yīng)用.臨床兒科雜志，2011，29:122-126.

9 Zhang YM，Liu XY，Jiang ZF，et al.One-year follow-up study for mycoplasma pneumoniae pneumonia with pulmonary atelectasis complications.Chinese Journal of Practical Pediatrics，2010，25:143-146.

10 焦安夏，饒小春，江沁波，等.遷延與非遷延性肺炎支原體肺炎患兒氣道黏膜損害特點(diǎn)的對(duì)照研究.中國(guó)循證兒科雜志，2010，5:111-115.

11 胡英惠，焦安夏.小兒內(nèi)生性支氣管異物的臨床特點(diǎn)及支氣管鏡術(shù)的應(yīng)用.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2010，12:712-714.

R 725.631.3

A

1002－7386(2015)03－0387－02

2014－03－27)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.023

項(xiàng)目來(lái)源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào):20110234)

050031石家莊市，河北省兒童醫(yī)院呼吸三科

張中平，050031河北省兒童醫(yī)院; E-mail:xinfengliu@eyou.com