急診內鏡介入治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床療效觀察*

茍維杰

(四川省劍閣縣中醫(yī)院，四川劍閣 628300)

急診內鏡介入治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床療效觀察*

茍維杰

(四川省劍閣縣中醫(yī)院，四川劍閣 628300)

目的:觀察急診內鏡介入治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)的臨床價值與療效。方法:將普外科收治的72例老年AOSC患者按照不同治療方法隨機分為內鏡組(n=36)和開腹組(n=36)。內鏡組予內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)和鼻膽管引流術(ENBD)或膽管下內支撐引流術(ERBD)治療，開腹組予膽囊切除及膽道探查術治療。觀察比較兩組患者臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、血常規(guī)、肝功能等生化指標水平及手術相關指標。結果:內鏡組總治愈率顯著優(yōu)于開腹組(100%vs 66．7%)，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組(2．8%vs 22．2%)(P＜0．05);內鏡組患者術中出血量、肛門排氣時間及住院時間均顯著低于對照組(P＜0．05);術后一周，內鏡組患者血白細胞、直接膽紅素、谷丙轉氨酶水平較對照組均顯著降低，血清白蛋白、膽堿酯酶水平較對照組均顯著升高(P＜0．05)，差異有統(tǒng)計學意義。結論:急診內鏡介入治療老年AOSC具有安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，具有手術治療無法替代的優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

老年急性梗阻性化膿性膽管炎;十二指腸乳頭括約肌切開術;鼻膽管引流術

1 資料與方法

1．1 一般資料:選取普外科2011年1月至2014年6月收治的72例老年AOSC患者作為研究對象，病因均為膽總管結石，均有梗阻性膽管炎表現(xiàn)(發(fā)熱/畏寒、腹痛、黃疸)，符合AOSC診斷標準［3］。內鏡組，男28例、女8例，年齡71～89歲，平均77．5歲;直徑＞2cm者7例，多發(fā)者17例，既往有膽道手術史9例;36例患者均伴有至少1種基礎疾病，冠心病16例，高血壓病22例，腦動脈硬化、腦血管疾病9例，慢支肺氣腫8例，糖尿病19例，并發(fā)輕度低血壓4例、輕度精神癥狀1例、腎功能不全3例、急性胰腺炎9例。選擇同期行開腹膽囊切除及膽道探查術治療的36例老年AOSC患者作為對照組(開腹組)，兩組患者年齡、性別、病因等一般資料比較(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 使用器械:日本Fujinon JF240型電子十二指腸鏡，高頻電發(fā)生器，十二指腸乳頭切開刀，網(wǎng)籃型取石器，導絲，造影導管，鼻膽管，取石氣囊，柱狀擴張氣囊，膽道支架等。

1．2．2 治療方法:兩組患者入院后均予禁食、抗炎、護肝、支持及對癥處理，加強對伴發(fā)基礎疾病的治療。待患者生命體征平穩(wěn)，患方知情同意后，內鏡組行十二指腸鏡檢查，一般于入院24～48h內進行。術前肌注山莨菪堿10mg、咪唑安定5mg、哌替啶50mg，術中持續(xù)吸氧，行血氧飽和度及心電監(jiān)測。術中進鏡至十二指腸降部，調整位置觀察十二指腸乳頭開口形態(tài)，采用導絲輔助插管至膽總管，當導絲插入至肝門部時，及時將乳頭切開刀跟進并先抽出膿性膽汁，行膽管內減壓后低壓注入造影劑顯影膽管，需注意防止胰管顯影［4］。根據(jù)患者一般情況是否穩(wěn)定、十二指腸乳頭條件以及結石大小選擇內鏡治療方法:①對于患者一般情況穩(wěn)定、結石直徑＜2cm、乳頭無明顯水腫者，可選擇先行EST，再以柱狀氣囊擴張膽管下段括約肌，然后用取石網(wǎng)籃或氣囊取出結石，最后放置鼻膽引流管;②對于一般情況差、結石直徑≥2cm、結石數(shù)量較多、乳頭位于十二指腸憩室內者，可先予ENBD或ERBD，充分引流膽汁、降低膽管內壓力，待全身情況改善后擇期行EST取石或轉外科手術治療。對照組予開腹膽囊切除及膽道探查術治療，術中盡可能將膽道內結石全部取出，術后放置T管引流2～3周。

1．3 觀察指標:于術前、術后抽血檢測患者血常規(guī)、肝功能全項，記錄兩組患者手術時間、術中出血量、肛門排氣時間以及住院時間等手術相關指標，觀察兩組患者發(fā)熱、腹痛、黃疸等臨床體征改善情況及并發(fā)癥發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計學處理:本研究所有數(shù)據(jù)均應用SPSS18．0軟件包于Window7平臺操作處理，以均數(shù)±標準差(ˉx± s)表示計量資料，以數(shù)(n)與率(%)表示計數(shù)資料，計數(shù)資料對比應用t或χ2檢驗，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者臨床療效及手術相關指標比較:內鏡組總治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開腹組(P＜0．05);兩組患者手術時間比較(P＞0．05);內鏡組患者術中出血量、肛門排氣時間及住院時間均顯著低于對照組(P＜0．05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(n=36)

2．2 兩組患者不同時間點各項生化指標檢測結果比較:術前，兩組患者的血清白蛋白、直接膽紅素、谷丙轉氨酶、血白細胞、膽堿酯酶水平比較(P＞0．05);術后一周，內鏡組患者血白細胞、直接膽紅素、谷丙轉氨酶水平較對照組均顯著降低(P＜0．05);血清白蛋白、膽堿酯酶水平較對照組均顯著升高(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點各項生化指標檢測結果比較(n=36，)

表2 兩組患者不同時間點各項生化指標檢測結果比較(n=36，)

注:與開腹組術后1周比較，aP＜0．05

分組時間直接膽紅素(μmoL/L)谷丙轉氨酶(μmoL/L)血白細胞(×109L－1)血清白蛋白(g/L)膽堿酯酶(U/L)內鏡組術前14．86±3．24 49．35±17．64 10．88±3．58 30．43±6．24 4．28±1．54術后1周6．63±1．82a 23．38±10．47a 6．53±2．13a 40．34±6．53a 7．10±1．82a開腹組術前14．21±3．20 48．62±17．58 10．75±3．52 29．95±4．20 4．35±1．55術后1周11．34±2．8 40．25±16．30 9．65±3．10 33．64±5．21 4．93±1．63

3 討論

AOSC起病急，進展快，癥狀重，病死率高。而老年患者由于重要臟器生理功能衰退及代償能力下降，炎癥應激反應遲鈍，臨床表現(xiàn)常不典型，癥狀、體征與病理變化不一致，多腹痛不劇烈，腹膜炎體征不顯著，但中毒性休克出現(xiàn)早，易繼發(fā)多器官功能障礙，病死率極高［5］。AOSC治療的關鍵是早期解除膽道梗阻，降低膽管內壓力，充分引流膽汁。急診傳統(tǒng)手術治療的術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，而老年患者急診手術的并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率更高，分別為39．3%與5．6%［6］。與傳統(tǒng)外科手術相比，內鏡治療AOSC創(chuàng)傷小，不需要麻醉和開腹手術，且能迅速有效解除膽道梗阻，對膽道進行充分引流減壓，避免了手術風險［7］。本組72例老年AOSC患者經(jīng)治療，臨床癥狀體征均得到緩解。但經(jīng)急診內鏡介入治療的36例老年AOSC患者均治療成功，且臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、手術相關指標及術后血常規(guī)、肝功能改善情況均優(yōu)于開腹組。

因此，在老年AOSC內鏡治療過程中應注意如下幾點:①術前充分準備，包括糾正低血壓、維持水電解質平衡、積極抗感染、加強護肝治療等;②把握最佳時機，老年人常合并心肺功能不全、高血壓、糖尿病及腎功能減退，AOSC發(fā)生后需要多科協(xié)作治療，故只要生命體征平穩(wěn)，應盡早行急診內鏡治療，避免病情進一步惡化出現(xiàn)多器官功能衰竭，錯失治療時機;③術中插管時采用導絲輔助插管技術，待導絲插管至膽管內再跟進乳頭切開刀，對膽管內膽汁盡量多回抽，再低壓注入造影劑行膽管造影，這樣可避免胰管顯影和乳頭損傷，從而避免術后胰腺炎的發(fā)生;④術中根據(jù)患者一般情況、乳頭條件、結石大小等合理選擇內鏡治療方法。對于有乳頭切開取石條件者我們采用乳頭括約肌切開聯(lián)合膽管括約肌成形術(即小切開、大擴張)，利于結石取出，減少操作時間，提高取石成功率，減少術后出血、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生;對于不具備取石條件者不必一味追求取出結石，應簡化操作，先行膽管引流，充分引流膿性膽汁，緩解膽道壓力，待病情穩(wěn)定后再行內鏡或外科取石治療。

總之，急診內鏡介入治療老年AOSC具有安全性高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，可作為治療AOSC的首選方案，值得臨床推廣應用。

［1］許梅．急診內鏡手術治療老年急性梗阻性化膿性膽管炎65例效果觀察［J］．齊魯護理雜志，2011，17(27):22～23．

［2］陳方志，吳志明，詹雅珍，等．老年急性梗阻性化膿性膽管炎的急診內鏡治療［J］．浙江醫(yī)學，2013，(11):1038～1040．

［3］張云峰，高森，李良，等．老年急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)臨床治療分析［J］．肝膽外科雜志，2011，19(6): 427～428．

［4］劉燁．老年急性梗阻性化膿性膽管炎治療分析［J］．廣州醫(yī)學院學報，2013，41(3):107～109．

［5］程三放，萬曉龍，王立明，等．急診內鏡治療在老年患者急性梗阻性化膿性膽管炎中的應用［J］．中華急診醫(yī)學雜志，2013，22(6):638～640．

［6］張毅，宋平輝．老年急性梗阻性化膿性膽管炎120例不同術式治療及預后分析［J］．陜西醫(yī)學雜志，2014，(11): 1493～1495．

［7］宋海林．老年急性梗阻性化膿性膽管炎臨床診治分析［J］．醫(yī)學臨床研究，2012，29(12):2377～2379．

Clinical Effect of Emergency Endoscopic Interventional Therapy for Elderly Patients w ith Acute Obstructive Suppurative Cholangitis

GOUWeijie
(The TCM Hospital of Jiange County，Sichuan Jiange 628300，China)

Objective:To observe the clinical effect of emergency endoscopic interventional therapy for elderly patientswith acute obstructive suppurative cholangitis．Method:72 cases of senile AOSC patients in our hospital，according to differentmethods of treatmentwere divided into endoscopic surgery group(n=36) and open surgery group(n=36)．Endoscopic incision group treated with EST and ENBD or ERBD treatment，the open group treated by cholecystectomy and common bile duct exploration．Compared the two groups of blood routine test，liver function and other biochemical indexes level and operation related index．Result:The total cure rate of endoscopic group was significantly better than the open surgery group(100% vs 66．7%)(P＜0．05);complications of endoscopic group were significantly lower than the open arugery group(2．8%vs 22．2%)(P＜0．05);endoscopic group patients bleeding，anal exhaust time and hospital stay were significantly lower than those of the control group(P＜0．05);one week after operation，white blood cell of patients，direct bilirubin，alanine aminotransferase levels of endoscopic group were significantly lower than those in control group，serum albumin，cholinesterase levelswere significantly increased as compared with the control group(P＜0．05)，the differencewas statistically significant．Conclusion:Emergency endoscopic interventional therapy for elderly patientswith AOSC has the advantages of high safety，less trauma，less complications，short hospitalization time，it has irreplaceable advantage of open operation treatment，it isworthy of clinical application．

Elderly patientswith acute obstructive suppurative cholangitis;Endoscopic sphincterotomy;Endoscopic nasobiliary drainage急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是由于膽管結石、腫瘤或胰腺炎繼發(fā)膽道梗阻，膽管內壓力升高，大量細菌和毒素進入血液循環(huán)引起的急性嚴重感染性疾病，亦稱為急性重癥膽管炎［1］。老年患者由于常合并多種內科疾病，外科治療風險高，手術并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來，隨著內鏡技術的不斷發(fā)展，內鏡治療AOSC已成為首選方法［2］。本研究對我院普外科收治的36例老年AOSC患者實施急診內鏡介入治療，取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

B

10．3969/j．issn．1006－6233．2015．08．028

四川省衛(wèi)生廳科研計劃項目，(編號:040126)

1006－6233(2015)08－1451－04