高危型HPV分型在監(jiān)測宮頸CIN行LEEP治療后轉(zhuǎn)歸的臨床意義

邱巍峰 李海燕 何潔 郭彩利 徐玉萍

高危型HPV分型在監(jiān)測宮頸CIN行LEEP治療后轉(zhuǎn)歸的臨床意義

邱巍峰 李海燕 何潔 郭彩利 徐玉萍

目的:研究高危型人乳頭瘤病毒(HPV)分型對宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)行宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)治療后的轉(zhuǎn)歸對預(yù)測宮頸CIN殘留和復(fù)發(fā)的意義。方法對2010年1月至2011年12月因CIN在門診行LEEP治療患者的隨訪資料進行回顧性研究。結(jié)果術(shù)后共有122例行陰道鏡下組織活檢，31例組織病理學(xué)證實為CIN，高危型HPV對病變殘留和復(fù)發(fā)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為23.52%，81.18%，28.57%，98.96%。手術(shù)后邊緣陽性患者HPV感染率為37.50%，邊緣陰性患者HPV感染率為2.95%。結(jié)論高危型HPV診斷宮頸CIN的陰性預(yù)測值高。

宮頸上皮內(nèi)瘤變;人乳頭瘤病毒;高危型;殘留和復(fù)發(fā)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸浸潤癌的癌前病變，高危型人乳頭瘤病毒(HPV)的持續(xù)感染是CIN發(fā)生的一個非常重要的致病因子［1，2］，99%的CIN患者可檢測到一種或多種高危型HPV的感染。宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)治療CIN后可能存在病變殘留或術(shù)后復(fù)發(fā)，因此需要對CIN患者術(shù)后進行嚴(yán)密隨訪、復(fù)查。本研究對行LEEP治療后的CIN患者進行隨訪，定期行高危型HPV檢測及宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(TCT)，必要時行陰道鏡檢查及宮頸活檢病理檢查，評估高危型HPV在監(jiān)測CIN治療后對病變殘留及復(fù)發(fā)的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2011年12月因CIN在我院門診行LEEP治療，術(shù)后定期隨訪2年患者共387例，隨訪時間至2013年12月?；颊吣挲g20～68歲，平均年齡37.8歲。

1.2 方法對行LEEP治療術(shù)后的CIN患者進行定期隨診，頻率為第1年3個月1次，第2年6個月1次，共隨訪2年。術(shù)后3、6、9、12、18、24個月行TCT檢查，術(shù)后6、12、18、24個月同時行高危型HPV分型檢查。行活檢病理檢查的指征為:TCT持續(xù)ASC-US超過6個月;TCT＞ASC-US;TCT為ASC-US，高危型HPV (+);高危型HPV(+)持續(xù)6個月以上者。

1.2.1 宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測:采用TCT制片，結(jié)果參照TBS報告系統(tǒng)。

1.2.2 高危型HPV檢測:HPV亞型的檢測表采用凱普人乳頭瘤病毒核酸擴增分型檢測試劑盒。HPV基因組DNA的提取、PCR擴增和核酸分子雜交分型檢測均按照試劑盒說明進行操作。一次性可以檢測出低危型HPV:6、11、42、43、44共5種亞型;高危型:16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13種亞型。

1.2.3 陰道鏡檢查:陰道鏡采用深圳金科威公司的SLC-2000電子陰道鏡，由專門的陰道鏡醫(yī)生進行操作。

1.2.4 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):第1次術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)查未發(fā)現(xiàn)CIN病變?yōu)橹斡?6個月內(nèi)細(xì)胞學(xué)異常且有組織病理學(xué)證實的病變?yōu)闅埩?6個月后發(fā)生的經(jīng)組織病理學(xué)證實的病變?yōu)閺?fù)發(fā)。

1.2.5 病理學(xué)報告:所有病理標(biāo)本均送至我院病理科，由副主任醫(yī)師以上的病理學(xué)醫(yī)生閱片診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCT結(jié)果387例患者中術(shù)后TCT為HSIL者8例，其中6例患者行陰道鏡檢查及病理組織學(xué)檢查證實出現(xiàn)了殘留或復(fù)發(fā)，發(fā)生率為75%(6/8);LSIL及ASC-US者74例，其中17例患者經(jīng)陰道鏡檢查及病理組織學(xué)檢查證實出現(xiàn)了殘留或復(fù)發(fā)，發(fā)生率為22.98% (17/74)。

2.2 高危型HPV分型檢測結(jié)果對387例患者規(guī)律隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，31例患者出現(xiàn)了殘留或復(fù)發(fā)，發(fā)生率為8.01%(31/387)，術(shù)后復(fù)查HPV陽性者98例，陽性率為25.32%(98/387)。術(shù)后6、12、18、24個月時HPV，轉(zhuǎn)陰率分別為70.54%(273/387)，78.81%(305/387)，88.11%(341/387)，92.76%(359/387)。2.3組織病理學(xué)結(jié)果術(shù)后行陰道鏡下組織活檢122例，31例組織病理學(xué)證實為CIN，發(fā)生率為8.01% (31/387)，其中術(shù)后高危型HPV陽性28例，術(shù)后高危型HPV陰性3例。術(shù)后高危型HPV陽性者殘留或復(fù)發(fā)的發(fā)生率為28.57%(28/98)，術(shù)后高危型HPV陰性者殘留或復(fù)發(fā)的發(fā)生率為1.04%(3/289)。TCT為HSIL者術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的發(fā)生率為75%(6/8)，TCT ≥ASC-US者術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)發(fā)生率為22.98%(17/ 74)，術(shù)后TCT未見異常而出現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)發(fā)生率為4.59%(14/305)。

2.4 不同診斷方法診斷CIN術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)比較見表1。

表1 不同診斷方法診斷CIN術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)比較%

2.5 宮頸LEEP刀治療術(shù)后邊緣狀態(tài)與HPV關(guān)系見表2。

表2 宮頸LEEP刀治療術(shù)后邊緣狀態(tài)與HPV關(guān)系

3 討論

3.1 高危型HPV分型檢測在CIN行LEEP治療后隨訪的監(jiān)測意義HPV是一組雙鏈DNA病毒，其感染必定是發(fā)生在具有良好增殖分化能力的表皮或黏膜上皮細(xì)胞中，病毒顆粒通過微小的創(chuàng)面感染位于基底膜上的基底細(xì)胞(即儲備細(xì)胞或干細(xì)胞)。在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)中，儲備細(xì)胞來自于柱狀上皮下的干細(xì)胞，在酸性環(huán)境中向鱗狀上皮分化，由未成熟化生，到成熟化生。在化生過程中HPV病毒感染基底細(xì)胞或未成熟的鱗狀化生細(xì)胞并開始復(fù)制，繼而出現(xiàn)濕疣病灶，最后出現(xiàn)CIN。絕大部分HPV病毒感染可以逆轉(zhuǎn)，只有少數(shù)患者才可能發(fā)展為癌前病變和浸潤癌。高危型HPV持續(xù)感染是CIN病灶持續(xù)存在和發(fā)展的必要條件。而宮頸LEEP治療的目的是切除宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，目的是切除病灶，同時清除HPV感染。所以，在CIN行LEEP治療后監(jiān)測高危型HPV是療效判定和隨訪監(jiān)測的良好指標(biāo)。陳觀娣［3］研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月高危型HPV陽性者CIN殘留及復(fù)發(fā)率明顯高于術(shù)后高危型HPV轉(zhuǎn)陰者;而行LEEP刀手術(shù)時，因術(shù)者切除病灶的范圍習(xí)慣不同，術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)率可出現(xiàn)很大的不同。Nagai等［4］研究結(jié)果顯示，治療后HPV陽性者為19.6%，其中46%出現(xiàn)了殘留和復(fù)發(fā)。陳觀娣［3］行LEEP刀治療時采用兩刀切除法，其術(shù)后高危型HPV陽性者殘留及復(fù)發(fā)率為26.00%。本研究中，行宮頸LEEP刀術(shù)時，切除宮頸組織大小為病變外約0.2 cm，錐高約為2.5 cm左右。術(shù)后高危型HPV陽性率為25.32%，其中28.57%殘留或復(fù)發(fā)，與陳觀娣［3］的研究結(jié)果近似。國外研究結(jié)果提示在治療后6個月時檢查HPV陰性，對于術(shù)后CIN病變殘留或復(fù)發(fā)的陰性預(yù)測值達(dá)99%［5］，陳觀娣［6］研究結(jié)果顯示，高危型HPV在宮頸CIN治療后對病變的殘留和復(fù)發(fā)陰性預(yù)測值為99.50%。本研究結(jié)果顯示，治療后高危型HPV對CIN病變殘留或復(fù)發(fā)陰性預(yù)測值為98.96%，陽性預(yù)測值為28.57%。

3.2 高危型HPV檢測時間女性一生中，有70%～80%的人至少會發(fā)生一次HPV感染，但是，絕大多數(shù)HPV感染者可自愈合，不會發(fā)展到宮頸癌［7］。在宮頸CIN進行LEEP治療的目的是治病與去毒。但是HPV病毒的清除需要一個過程，所以，在術(shù)后即開始HPV檢測臨床意義不大。Song等［8，9］研究結(jié)果顯示，宮頸治療后6個月內(nèi)HR-HPV清除率為92.6%～95.7%，提示術(shù)后6個月為宮頸HPV檢測的關(guān)鍵點。同時，英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)“關(guān)于陰道鏡檢查和宮頸普查管理”推薦，HPV病毒檢測應(yīng)在治療后6個月開始。施行LEEP刀治療的女性，2年內(nèi)HPV的清除率可達(dá)90%［10，11］。本研究從宮頸LEEP刀治療6個月后開始檢測高危型HPV，術(shù)后6、12、18、24個月時HPV轉(zhuǎn)陰率分別為70.54%(273/387)，78.81%(305/387)，88.11%(341/387)，92.76%(359/387)。陳觀娣等［6］研究結(jié)果顯示，其術(shù)后6、12、18、24個月時HPV轉(zhuǎn)陰率分別為83.63%，94.39%，97.31%，98.88%。同時，手術(shù)后切緣陽性者提示有病變殘留的可能性，其高危型HPV持續(xù)陽性者居多，因此對邊緣陽性患者作為高危人群，進行嚴(yán)密隨訪，可以適當(dāng)縮短隨訪間隔時間，增加隨訪次數(shù)，對出現(xiàn)異常者進行積極處理，以便早發(fā)現(xiàn)病變早處理。

總之，宮頸LEEP刀術(shù)是清除HPV感染的有效方法。高危型HPV檢測是宮頸CIN治療后有效的隨訪項目，建議治療后6個月開始進行檢測。對于術(shù)后切緣陽性的CIN患者要嚴(yán)密隨訪，盡量做到對病灶早發(fā)現(xiàn)，早治療。

1 Kaminski PF，Maier RC.Clear cell adenocarcinom a of the cervixun related to diethylstilbestrol exposure.Obstet Gynecol，1983，62:720-727.

2 Silverberg SG，Hurt WG.Minimal deviation adenocarcinom a(“adenoma malignum”)of the cervix:a reappraisal.Am J Obstet Gynecol，1975，121:971-975.

3 陳觀娣.宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變治療后高危型人乳頭瘤病毒的消退規(guī)律.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27:42-44.

4 Nagai Y，Maehana T，Asato T，et al.Persistence of human papillon avirrus infection after therapeutic conization for CIN 3 is it an alam for disease recurrence.Gynecol Oncol，2000，79:294-299.

5 Nobbenhuis MA，Meijer CJ，Van Brule AJ，et al.Add it ion of high risk HPV testing improves the current quidelines on follow up after treatment for cervical intrae pith elial neop lasia.Br J Cancer，2001，84:796-801.

6 陳觀娣.高危型人乳頭瘤病毒DNA檢測在宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變治療后隨訪中的價值.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26:708-710.

7 廖秦平.要真正理解和重視人乳頭瘤病毒感染.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26:321-323.

8 Song SH，Lee JK，Oh MJ，et al.Persistent HPV infection after conization in patients with negative margins.Gynecol Oncol，2006，101:418-422.

9 Kim YT，Lee JM，Hur SY，et al.Clesrance of human papillomavirus infection after successful conization in patients with cervical intraepithelial neoplasia.Int J cance，2010，126:1903-1909.

10 Aerssens A，Claeys P，Garcia，A，et al.Natura l history and clearance of HPV after treatment of precancerous cervical lesions.Histopathology，2008，52:381-386.

11 錢德英.子宮頸上皮內(nèi)瘤變治療過度與不足得失分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27:515-519.

R 711.74

A

1002－7386(2015)03－0366－03

2014－08－21)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.014

項目來源:石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項目(編號: 131461383)

050011河北省石家莊市第三醫(yī)院婦科