經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨聯(lián)合后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床療效研究*

林陽，潘劍成，張宗明，江海亮，蔣華生

(中國人民解放軍第181醫(yī)院脊柱外科，廣西桂林 541002）

經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨聯(lián)合后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床療效研究*

林陽，潘劍成，張宗明＊＊，江海亮，蔣華生

(中國人民解放軍第181醫(yī)院脊柱外科，廣西桂林 541002）

目的與方法：總結(jié)比較經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨聯(lián)合后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定與傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床療效與各自優(yōu)缺點。結(jié)果：所有患者隨訪12～14個月。與對照組比較，兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后即時、3月傷椎高度恢復(fù)、傷椎前緣高度百分比及Cobb角改善程度均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）。觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，醫(yī)療費用高于對照組，術(shù)后半年及1年傷椎高度于大于對照組，Cobb角小于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）。結(jié)論：與跨傷椎椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定比較，經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨聯(lián)合后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折更加安全可靠。

胸腰椎;骨折;微創(chuàng)性;傳統(tǒng)開放

采用傷椎及傷椎臨近上下椎體椎弓根系統(tǒng)固定，傷椎在行固定之前，系用特制漏斗形植骨工具經(jīng)后路通過椎弓根行傷椎植骨。自2011年10月起我科采用經(jīng)傷椎椎體內(nèi)植骨聯(lián)合后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折38例，與同期收治的34例傳統(tǒng)跨傷椎椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定治療的胸腰椎骨折患者的療效進行比較，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2011年10月至2013年11月收治胸腰椎骨折患者72例(包括胸11骨折16例、胸12骨折28例、腰1骨折20例，腰2骨折8例）隨機分成兩組，對照組34例采用常規(guī)跨傷椎椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，其中男21例，女13例，年齡在19～58歲間，平均年齡(30.14±3.82）歲，8例患者為車禍致傷、16例患者為砸傷、5例患者高處墜落傷。骨折按Denis分類：爆裂骨折型11例，屈曲壓縮型15例，屈曲分離型8例。脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級：A級2例，B級8例，C級12例，D級5例，E級7例。觀察組38例采用傷椎及傷椎臨近椎體椎弓根系統(tǒng)固定，傷椎在行固定之前，系用特制漏斗形植骨工具經(jīng)后路通過椎弓根行傷椎植骨。觀察組采用經(jīng)傷椎椎弓根植骨置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，男26例，女12例，年齡21～62歲，平均年齡(36.79±4.52）歲，11例患者為車禍致傷、12例患者為砸傷、15例患者高處墜落傷。骨折按Denis分類：爆裂骨折型9例，屈曲壓縮型14例，屈曲分離型15例。脊髓神經(jīng)功能按Frankel分級：A級5例，B級9例，C級15例，D級4例，E級5例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法：全麻后俯臥位，腹部懸空，取傷椎棘突作為中心，取后正中切口，將傷椎及相鄰椎體的椎板、關(guān)節(jié)突顯露，術(shù)中C臂透視下定位傷椎及上下椎體椎弓根進釘點位置，按常規(guī)方法置入螺釘。對照組置釘完成后安放縱桿并撐開，盡量恢復(fù)椎體前緣高度，固定節(jié)段關(guān)節(jié)間植骨融合，椎管有明顯占位或有神經(jīng)癥狀者，行全椎板切除減壓。觀察組取直徑60mm、65mm、70mm開路椎分別經(jīng)病椎雙側(cè)椎弓根開路直至椎體前緣1/3處，取出開路器放置特制漏斗形植骨工具，從雙側(cè)椎弓根植入同種異體骨或自體椎板。同時在傷椎上、下椎體按常規(guī)方法置釘，安放縱桿并撐開，對傷椎前中柱實施復(fù)位固定。

1.3 術(shù)后處理：兩組手術(shù)由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。術(shù)后抗感染治療72h，48h后引流量少于30mL拔除引流管。

1.4 臨床觀察指標：①圍手術(shù)期參數(shù)：手術(shù)時間、醫(yī)療費用、術(shù)中出血量及術(shù)后1天切口疼痛的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS）等。②影像學參數(shù)：測量兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3月、半年及1年傷椎前緣高度，矢狀面后凸Cobb角。傷椎前緣高度百分比=傷椎前緣高度/［(傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）/2］×100%。于側(cè)位X線片分別做傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂直線，兩垂直線的交角即為矢狀面后凸Cobb角。1.5統(tǒng)計學處理：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行分析。計量資料以均值±標準差(±s）表示，定量數(shù)據(jù)間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表1 圍手術(shù)期參數(shù)比較(±s）

表1 圍手術(shù)期參數(shù)比較(±s）

組別n手術(shù)時間(min）醫(yī)療費用(萬）術(shù)中出血量(mL）術(shù)后終末期隨訪并發(fā)癥(%）對照組 34 63.6±11.8 4.1±0.6 204±45.3 14.7(5/34）觀察組 38 101.6±10.3 5.5±0.5 220±38.6 0 t或χ214.59 10.79 1.62 3.9452 P值＜0.05＜0.05 0.1102 0.047

表2 傷椎前緣高度維持比較(mm，±s）

表2 傷椎前緣高度維持比較(mm，±s）

組別n術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后半年術(shù)后1年對照組 34 5.2±2.2 9.2±3.1 8.9±2.8 8.8±2.2觀察組 38 5.0±1.9 9.5±1.9 10.1±2.2 10.2±2.4 t或χ20.42 0.49 2.03 2.57 P值0.6802 0.6254 0.0459 0.0123

表3 傷椎前緣高度百分比比較(%，±s）

表3 傷椎前緣高度百分比比較(%，±s）

組別n術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后半年術(shù)后1年對照組 34 60.2±5.9 93.5±4.6 90.1±4.3 90.0±5.5觀察組 38 60.4±4.7 93.5±4.6 93.1±3.7 93.8±4.5 t或χ20.1599 0 3.18 3.22 P值0.8735 1 0.0022 0.0019

表4 后凸Cobb角比較(度，±s）

表4 后凸Cobb角比較(度，±s）

組別n術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后半年術(shù)后1年對照組 34 21.8±3.3 11.2±3.4 12.4±2.7 13.8±3.7觀察組 38 22.1±2.8 10.9±3.5 10.1±2.4 10.1±1.9 t或χ20.42 0.368 3.827 5.24 P值0.6778 0.714 0.0003＜0.05

所有患者于術(shù)后12～14個月隨訪。觀察組與對照組比較，兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后即時、3月傷椎高度恢復(fù)、傷椎前緣高度百分比及Cobb角改善程度均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）。觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，醫(yī)療費用高于對照組，術(shù)后半年及1年傷椎高度和傷椎前緣高度百分比大于對照組，Cobb角小于對照組。終末期隨訪對照組出現(xiàn)斷釘3例、縱桿斷裂1例，傷椎高度再度丟失導(dǎo)致神經(jīng)癥狀出現(xiàn)1例;觀察組未出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率少于對照組，均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）。

3 討論

椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)由于操作方便、手術(shù)創(chuàng)傷小、固定牢靠等被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療［1］。傳統(tǒng)的固定方法是跨傷椎后路固定復(fù)位為患者進行治療，不過這種手術(shù)治療方式并發(fā)癥率較高［2］。這是因為傷椎骨折后椎體皮質(zhì)骨內(nèi)緣松質(zhì)骨呈壓縮狀態(tài)，經(jīng)后路椎弓根釘固定并撐開復(fù)位后，椎體高度明顯恢復(fù)，但傷椎內(nèi)松質(zhì)骨高度未恢復(fù)，傷椎內(nèi)存在較大空隙，椎體成“蛋殼”樣改變，在日后恢復(fù)過程中將由纖維結(jié)締組織充填，不能達到真正的骨性愈合，維持椎體正常的強度，由此造成椎弓根釘系統(tǒng)應(yīng)力集中，以至發(fā)生螺釘松動、斷釘、斷棒以及遠期椎體高度的丟失、椎管容積減少及神經(jīng)癥狀出現(xiàn)、Cobb角增大、后凸畸形等并發(fā)癥。

3.1 經(jīng)傷椎置釘與跨傷椎置釘固定技術(shù)的比較：傳統(tǒng)后路跨傷椎置釘固定技術(shù)由來已久，但該術(shù)式存在傷椎高度恢復(fù)不理想，遠期隨訪出現(xiàn)傷椎高度丟失以及內(nèi)固定物松動、斷裂以及神經(jīng)癥狀再次出現(xiàn)等一系列問題，相關(guān)研究［3～5］顯示經(jīng)傷椎置釘可有效控制脊柱各軸向的旋轉(zhuǎn)，顯著增加脊柱的穩(wěn)定性，因此能減輕骨折復(fù)位后椎體高度的繼發(fā)丟失，減少術(shù)后內(nèi)固定物斷裂的風險。經(jīng)傷椎置入椎弓根螺釘，既可以增加傷椎強度，亦可為縱向撐開傷椎及相鄰椎體與傷椎之間間隙高度提供支點，從而恢復(fù)椎體前緣的高度及Cobb角，且可將內(nèi)固定應(yīng)力分布擴散，縮短縱桿的力臂長度，降低術(shù)后內(nèi)固定松動、斷裂的發(fā)生率。

3.2 經(jīng)傷椎椎弓根植骨的重要性：胸腰椎椎體壓縮性骨折后，通過后路椎弓根螺釘撐開復(fù)位使傷椎高度恢復(fù)，但椎體內(nèi)部存在空隙，影響骨折的愈合，并使椎弓根螺釘所承受的應(yīng)力明顯增加。根據(jù)Denis三柱理論，傷椎高度恢復(fù)后通過椎弓根向椎體內(nèi)植入同種異體骨或自體棘突可以明顯縮小甚至消除“蛋殼”樣改變，增強椎體強度，使前柱及中柱的穩(wěn)定性增加。而后路椎弓根系統(tǒng)固定的存在為后柱穩(wěn)定性重建又提供了良好的基礎(chǔ)。特定部位骨組織的生成要求幾個基本條件：①成骨細胞的存在。②骨傳導(dǎo)基質(zhì)。③有利的生物力學環(huán)境。椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定為傷椎提供即刻穩(wěn)定，具備了良好的生物力學環(huán)境。傷椎高度恢復(fù)后，椎體內(nèi)松質(zhì)骨之間存在間隙，植入同種異體骨或自體棘突后移植骨與受區(qū)骨質(zhì)之間存在豐富血運，爬行替代可行，為后期骨性恢復(fù)提供良好條件。經(jīng)傷椎椎弓根植骨聯(lián)合椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定為脊柱三柱穩(wěn)定提供最好的力學基礎(chǔ)。

經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨可以切實有效地消除傷椎內(nèi)的空腔，提升傷椎密度，恢復(fù)傷椎的完整性和穩(wěn)定性;植入的同種異體骨或自體棘突骨粒與傷椎相容性較好，且能提供良好的骨誘導(dǎo)作用，以期盡快恢復(fù)傷椎的結(jié)構(gòu)完整性和力學穩(wěn)定性;我科采用經(jīng)傷椎椎弓根植骨特制漏斗形植骨工具直徑達70mm，采用經(jīng)雙側(cè)椎弓根植骨后盡量保證椎體前中后緣及椎弓根植骨通道都有植骨材料存在，并保證植骨的充分性，植骨完畢后必須選用直徑70mm椎弓根螺釘固定傷椎以確保螺釘?shù)姆€(wěn)定性。

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10.3969/j.issn.1006－6233.2015.06.045

1006－6233(2015）06－1000－04

廣西壯族自治區(qū)桂林市科學研究與科技成果轉(zhuǎn)化與應(yīng)用，(編號：桂科轉(zhuǎn)132087）

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