額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)對(duì)幕上惡性腦梗塞的臨床療效研究

黎乾科，姚慶寧，唐協(xié)林，劉勝華，羅靜，肖奎，鐘俊，趙超

(四川省三臺(tái)縣人民醫(yī)院，四川三臺(tái) 621100）

額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)對(duì)幕上惡性腦梗塞的臨床療效研究

黎乾科，姚慶寧*，唐協(xié)林，劉勝華，羅靜，肖奎，鐘俊，趙超

(四川省三臺(tái)縣人民醫(yī)院，四川三臺(tái) 621100）

目的：評(píng)估額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)對(duì)幕上惡性腦梗塞(supra－tentorial malignant infarcts，STMBI）的臨床療效。方法：采用前瞻性研究的方法，將臨床和放射學(xué)診斷為STMBI的患者分為手術(shù)組和對(duì)照組，比較兩組的術(shù)后死亡率;隨訪1年后比較兩組患者的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS）、Barthal指數(shù)。結(jié)果：本次研究共納入共26例研究對(duì)象，其中手術(shù)組13例，對(duì)照組13例。術(shù)前兩組年齡、GCS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪1年結(jié)果顯示，手術(shù)組和對(duì)照組1年生存率分別為為84.6%和69.2%(p＞0.05）。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS）、Barthal指數(shù)在手術(shù)組更好(p＜0.05）。結(jié)論：STMBI患者早期行額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)與保守治療相比，不僅降低了死亡率，還改善了預(yù)后。

額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù);幕上惡性腦梗塞;臨床療效

幕上惡性腦梗塞(STMBI），是指由頸內(nèi)動(dòng)脈或者大腦中動(dòng)脈主干完全閉塞引起的腦組織缺血壞死，跨腦葉或者梗塞面積大于大腦半球的2/3以上。STMBI可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腦水腫，顱內(nèi)壓增高(ICP），小腦幕切跡疝或小腦扁桃體下疝，進(jìn)展至昏迷甚至死亡。在缺血性腦卒中，患者存在細(xì)胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫。在藥物治療未能控制危及生命ICP增加的情況下，緊急手術(shù)去骨瓣減壓術(shù)可以達(dá)到即時(shí)減壓的目的?，F(xiàn)對(duì)2009年7月至2013年1月所有臨床和放射學(xué)診斷為幕上惡性腦梗塞的26例患者的前瞻性研究，總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：本次研究以2009年7月至2013年1月治療的臨床和放射學(xué)診斷為STMBI的26例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤65歲;②經(jīng)藥物治療格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS）評(píng)分仍下降者;③GCS評(píng)分介于5～13之間;④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者;⑤小腦幕切跡疝征象＜48h者。放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：①頭部CT表現(xiàn)出主要是血管梗塞所致;②中線移位＞2mm;③跨腦葉者梗死面積＞50%同側(cè)大腦半球或梗塞面積大于大腦半球的2/3以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全者;②未簽署知情同意書者。

1.2 研究方法

1.2.1 向患者及其親屬告知手術(shù)可能的預(yù)后、風(fēng)險(xiǎn)、利弊，同意手術(shù)者納入“手術(shù)組”，不同意受術(shù)者納入“對(duì)照組”。手術(shù)組患者由神經(jīng)內(nèi)、外科和重癥監(jiān)護(hù)的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同確定治療方案。

1.2.2 手術(shù)方法：所有手術(shù)患者均行涉及額、顳、枕、頂部的超大骨瓣減壓術(shù)，采用丁字形切口(圖1），即沿中線切開，前至發(fā)跡，后至枕外粗隆，再由顴弓切至中線中點(diǎn)。硬腦膜用顳肌筋膜或人工硬腦膜減張修補(bǔ)。存活患者術(shù)后3～6月行數(shù)字化三維鈦網(wǎng)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。

圖1 A切皮前切口線;B術(shù)中;C關(guān)顱后切口

1.2.3 療效評(píng)估：手術(shù)減壓的效果評(píng)估采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS），Barthal指數(shù)(BI），并與對(duì)照組比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理：采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)資料的類型和研究目的選擇相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本次研究中，手術(shù)組共13個(gè)患者，對(duì)照組共13患者。術(shù)前兩組性別、年齡、GCS評(píng)分比較結(jié)果見表1。

表1 術(shù)前兩組性別、年齡、GCS評(píng)分比較

2.2 對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪，1年后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組的1年生存率為84.6%(11例），對(duì)照組的1年生存率為69.2%(9例），兩組比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）。隨訪1年后，兩組GOS比較采用成組設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)，T1=129，T2=222，u=8.974，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2）。GOS見表2。

圖2

表2 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分

隨訪1年后，兩組之間BI比較(成組資料的秩和檢驗(yàn)），T 1 =55.5，T2=116.5，u=4.255，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3）。BI評(píng)分見表3。

圖3

表3 Barthal指數(shù)評(píng)分

3 討論

Curry和Pillai等研究中STMBI平均年齡為46.8和48.4歲［1，2］，高于本次研究，這可能與現(xiàn)代腦卒中趨于年輕化有關(guān)，也可能與我們研究的年齡納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。因?yàn)樵S多研究表明去大骨瓣減壓術(shù)在高齡預(yù)后較差，因此本次研究的對(duì)年齡的限制為小于等于65歲。Holtkamp等［3］研究的年齡介于65～75歲，研究表示雖然有部分患者生存，但殘疾是嚴(yán)重的，在幸存的患者中手術(shù)與否對(duì)預(yù)后的影響沒有區(qū)別。Pranesh等［4］回顧19例患者也得到類似的結(jié)果，Leonhardt等［5］認(rèn)為年齡是一個(gè)預(yù)測(cè)結(jié)果的獨(dú)立因素。本次研究中，手術(shù)組患者入院時(shí)GCS為7.82±2.1分，對(duì)照組為7.57±2.3分，這與既往文獻(xiàn)的報(bào)道類似［6，7］。

所有手術(shù)病人均行涉及額、顳、枕、頂部的超大骨瓣減壓術(shù)，采用丁字形切口(圖1），即沿中線切開，前至發(fā)跡，后至枕外粗隆，再由顴弓切至中線中點(diǎn)，這樣皮瓣血供保留較好，術(shù)后恢復(fù)較快。另外，顳骨去除向下達(dá)中顱窩底，形成額顳頂枕部約14～16cm大小骨窗。剪開硬腦膜至骨窗緣，暴露額葉外側(cè)、顳葉、頂葉外側(cè)、部分枕葉。游離顳肌筋膜或用一塊人工硬腦膜減張修補(bǔ)以擴(kuò)大硬膜內(nèi)的空間。顳肌和皮瓣分層對(duì)位縫合。有資料國內(nèi)正常人顱腔自身急性代償容積極限為5%。江基堯介紹的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，使顱腔代償容積進(jìn)一步增加5.5%［8］，而超大骨瓣減壓較標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓提高了約4%的顱腔代償容積，說明減壓效果高于標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓［9］。這更有利于患者渡過腦水腫高峰期。

隨訪1年后，手術(shù)組患者存活11例(84.6%），對(duì)照組為9例(69.2%）與以前的報(bào)告相當(dāng)［1，2］。兩組GOS比較，手術(shù)組和對(duì)照組分別有7例(53.8%）、2例(15.4%）患者表現(xiàn)為中度恢復(fù)良好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。表示去骨瓣減壓術(shù)與保守治療相比不僅提高生存率，也提高了預(yù)后功能，這與許多其他研究結(jié)果一樣。改良Rankin量表(MRS）是一種常用的測(cè)量腦卒中患者在日常生活中的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，它已成為使用最廣泛的臨床腦卒中試驗(yàn)結(jié)果評(píng)定殘疾或依賴程度的指標(biāo)。它最初是在1957年由Rankin提出，由C.Warlow.教授在20世紀(jì)80年代后期在愛丁堡西部綜合醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)使用UK－TIA的研究第一次修改到目前接受的形式。1965年，Mahoney和Barthel首次提出Barthel指數(shù)(BI），現(xiàn)在廣泛應(yīng)用于臨床，是國際康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的方法。它最初被開發(fā)用于有神經(jīng)肌肉或骨骼問題長期住院的患者測(cè)量治療前后的功能，并評(píng)估所需的護(hù)理量，是國際康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的方法。隨訪1年后，兩組BI有差異(P＜0.05）。

本組研究表明，對(duì)＜65歲STMBI患者早期施行額顳枕頂超大骨瓣減壓術(shù)，不僅提高了生存率，而且GOS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)估結(jié)果均更好。

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［8］江基堯.介紹一種美國臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14：381.

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M odified Large Craniotomy for Decompression of Frontal Parietal Temporal and Occipital Lobes for Treatment of Patients w ith Supra－tentorial M alignant Infarcts

LIQianke，YAO Qingning，TANGXielin，et al
(The People＇s Hospital of Santai County，Sichuan Santai621100，China）

Objective：To evaluate the clinical efficacy for supra－tentorialmalignant infarcts(STMBI）of craniotomy surgery in pillow top frontotemporal.Method：Using the prospective study，the STMBIpatients diagnosed in clinical and radiographic were divided into surgery group and the control group，and compared the postoperativemortality of the two groups.After 1－year follow－up，compared the Glasgow outcome scale (GOS）and Barthal index between the two groups.Result：The present study included a total of 26 subjects， 13 cases in surgery group and 13 in control group.There＇s no significant difference in age and GCSbetween two groups.The results of 1－year follow－up showed that the survival rate in surgery group and the control group were 84.6%and 69.2%respectively(P＞0.05）.GOS and Barthal index in surgery group were better than control group(P＜0.05）.Conclusion：Compared with conservative treatment，supra－tentorialmalignant infarcts(STMBI）of craniotomy surgery in pillow top frontotemporal can not only reduce mortality but also improve the prognosis.

SSTMBI of craniotomy surgery in pillow top frontotemporal;Supratentorialmalignant brain stem;Clinical efficacy

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.06.018

1006－6233(2015）06－0934－04

*通訊作者，Email：txlint@163.com