創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征患者早期臨床特點分析及護理策略

王純玲 李淑青 李亞華 李秀婷

·護理研究·

創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征患者早期臨床特點分析及護理策略

王純玲 李淑青 李亞華 李秀婷

目的研究創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征(FES)早期臨床特點及護理策略。方法回顧分析2005年1月至2013年12月43例確診為創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征患者臨床病案資料，結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果歸納總結(jié)出創(chuàng)傷性FES易患人群特征及明確診斷前易被忽略的臨床特征。結(jié)論明確創(chuàng)傷性FES早期護理觀察指標(biāo)，做好護理評估和觀察，可為早期診斷提供可靠依據(jù)，對該綜合征的發(fā)生起到預(yù)見作用。

脂肪栓塞綜合征;創(chuàng)傷性;早期;觀察指標(biāo)

創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征(FES)是創(chuàng)傷骨科患者最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率在6.8%～8%［1］，病死率高達10%～15%［2］。由于該病發(fā)病急、病情進展快，病死率高，早期診治是提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵［3，4］。目前臨床仍然沿用Gurd的FES診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，但這些診斷標(biāo)準(zhǔn)得到滿足時患者已非常危重，失去了最佳的治療時機［6］。熟悉并掌握創(chuàng)傷性FES患者明確診斷前的早期臨床特征，以此為依據(jù)進行護理觀察，可為早期診斷、治療提供可靠依據(jù)?，F(xiàn)將對我院2005至2013年確診的43例創(chuàng)傷性FES患者的臨床觀察及病案資料分析，歸納總結(jié)出的該疾病早期臨床特征，及對早期護理工作，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料43例中，男40例，女3例;年齡15～67歲，平均年齡34.3歲;骨折部位:單純股骨干骨折(單側(cè)骨折6例，雙側(cè)骨折2例)8例占19%，單純脛腓骨骨折(單側(cè)骨折4例，雙側(cè)骨折2例)6例占14%，股骨干骨折合并脛腓骨骨折18例占42%，股骨干骨折合并骨盆骨折(恥骨上下支骨折、髖臼骨折)5例占12%，股骨干合并肋骨骨折3例占7%，脛腓骨合并肋骨骨折2例占5%，骨盆骨折合并肋骨、鎖骨骨折1例占2%;致傷機制:車禍傷38例，高空墜落傷4例，砸傷1例。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分ISS＞17(ISS≥17即國際上規(guī)定的重度創(chuàng)傷標(biāo)準(zhǔn))5例，占本組病例12%。發(fā)生脂肪栓塞時間:38例發(fā)生在創(chuàng)傷后5～72 h，4例發(fā)生在手術(shù)后1～20 h，1例發(fā)生在手術(shù)中。轉(zhuǎn)歸:治愈37例，放棄治療自動出院2例，死亡4例。

1.2 方法回顧性分析患者早期臨床表現(xiàn)和影像特點和實驗室檢查。

2 結(jié)果

2.1 早期臨床表現(xiàn)首發(fā)臨床表現(xiàn)主要為情緒改復(fù)、脈快、突發(fā)高熱、意識改變、頭痛、呼吸道癥狀和出血點。見表1。

表1 43例創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征患者早期臨床表現(xiàn)

2.2 早期主要實驗室、影像學(xué)檢查患者早期主要實驗室、影像學(xué)檢驗特點為D-二聚體＞0.3、血小板急連減少、血紅蛋白急速下降、血氧飽和度下降、血氧分壓進行性下降、腦MRI T1、T2異常和肺部CT陰性。見表2。

3 討論

3.1 創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)特點分析通過上述分析，結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文獻，歸納總結(jié)出創(chuàng)傷性FES患者易患特征及早期臨床特征，以此作為創(chuàng)傷性FES早期評估、觀察指標(biāo)，進行程序化觀察。創(chuàng)傷性FES患者易患特征(1)年齡:14～70歲青壯年發(fā)病;(2)損傷因素:車禍、高空墜落、嚴(yán)重砸傷等高能量損傷;(3)骨折部位:包含股骨干、脛腓骨、骨盆骨折的所有骨折;(4)骨折或手術(shù)后時間:72 h內(nèi);(5)受傷后意識狀態(tài):當(dāng)時無昏迷。早期臨床特征:(1)生命體征:體溫驟然升高并高于37.8℃，脈搏大于100次/min，呼吸大于25次/min，SpO2＜94%。(2)臨床表現(xiàn):頭痛、煩躁、淡漠、嗜睡、昏迷、突發(fā)咳嗽、胸悶憋氣、眼結(jié)膜及皮膚出血點、原因不明的其他少見癥狀或體征。(3)實驗室及影像學(xué)檢查:血小板低于100× 109/L、血紅蛋白低于100 g/L，并進行性下降。D-二聚體大于0.3 mg/L。PaO2＜8 kPa(60 mm Hg)，呈進行性下降。無胸部、腦部外傷而肺部CT、腦部MRI檢查有異常改變。

表2 43例創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征患者早期實驗室及影像學(xué)檢查

3.1.1 點狀出血:本組16(37.2%)病例皮膚及眼結(jié)膜出現(xiàn)出血點，發(fā)生在傷后24～60 h，且9例眼結(jié)膜出血點早于皮膚3～5 h。其中4例發(fā)生在嗜睡階段，通過密切觀察臨床表現(xiàn)并監(jiān)測動脈血氧分壓，4例均得到了早期診斷、治療，并取得良好療效。有學(xué)者認(rèn)為皮膚黏膜出血點出現(xiàn)較晚，不能作為早期診斷指標(biāo)［6，7］。本組4例眼結(jié)膜出血點的發(fā)現(xiàn)，對早期FES診斷起到了關(guān)鍵作用。筆者認(rèn)為皮膚黏膜出血點是脂肪栓塞綜合征主要診斷指標(biāo)之一，具有一定特異性，盡管發(fā)生時間早晚不一，一旦出現(xiàn)，對FES診斷重要價值。特別是眼結(jié)膜出血點早于皮膚出現(xiàn)的體征對早期診治有非常重要的意義，應(yīng)作為FES早期觀察指標(biāo)。故對于FES高風(fēng)險患者，應(yīng)常規(guī)定時觀察眼結(jié)膜及皮膚出血點情況。

3.1.2 呼吸系統(tǒng)癥狀、肺部X線表現(xiàn):對該綜合征早期發(fā)生呼吸系統(tǒng)癥狀、肺部X線表現(xiàn)、PaO2進行性下降作為FES診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)界已有明確的認(rèn)識。而本組患者在突發(fā)胸悶、咳嗽、呼吸困難之前均有情緒改變，同時21例(48.8%)患者SpO2降至76%～90%，血氧飽和度降至90%～94%即可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀。故觀察患者情緒變化、監(jiān)測SpO2對FES早期發(fā)現(xiàn)有意義。本組19例出現(xiàn)無胸外傷的呼吸道癥狀者接受胸大片檢查，僅5例檢出雙肺有點、片狀滲出，1例有暴風(fēng)雪樣改變，檢出率為31.6%。而14例肺CT檢查，12例有雙肺多發(fā)斑片狀實變，檢出率為85.7%。此結(jié)果與文獻［8-10］相符。由于部分患者急性發(fā)病時不宜搬動，不能及時進行CT檢查，有學(xué)者認(rèn)為影像學(xué)檢查不宜作為早期診斷指標(biāo)。筆者認(rèn)為若條件允許時仍應(yīng)積極組織進行肺部CT、腦部MRI檢查，及時追蹤收集檢查結(jié)果，并作為早期護理觀察指標(biāo)。

3.1.3 頭部外傷以外的癥狀:臨床醫(yī)護人員常將“頭部外傷以外的癥狀”定位在意識狀態(tài)改變，即患者出現(xiàn)意識模糊、躁動、嗜睡、昏迷。而情緒改變是易被忽視的FES早期特征。通過多年臨床觀察及資料分析發(fā)現(xiàn)患者在發(fā)病早期常有情緒改變，首發(fā)癥狀為煩躁易怒26例，受傷后8～48 h出現(xiàn)。表現(xiàn)為急躁，無端發(fā)脾氣，或拒絕治療。首發(fā)精神病癥狀1例，受傷后4 h出現(xiàn)，表現(xiàn)哭鬧，喊叫。首發(fā)癥狀為淡漠14例，受傷后4～30 h出現(xiàn)。表現(xiàn)為抑郁懶言，一改往常性格，面色、食欲均欠佳。表現(xiàn)淡漠的患者多為復(fù)合傷，傷勢重，易被誤認(rèn)為創(chuàng)傷刺激或傷痛、失血所致。頭痛29例，均為發(fā)病早期，輕重程度不等。意識改變，本組嗜睡29例，受傷后5～68 h出現(xiàn)。嚴(yán)重?zé)┰昊颊邞?yīng)用鎮(zhèn)靜劑后進入嗜睡或淺昏迷狀態(tài)7例。患者出現(xiàn)嗜睡，特別是發(fā)生在夜間，若不能及時發(fā)現(xiàn)積極治療則很快進入昏迷狀態(tài)。本組出現(xiàn)昏迷癥狀34例，均為繼發(fā)，發(fā)生在受傷后7～72 h，患者在昏迷之前均有上述可觀察到的一系列臨床表現(xiàn)。本組8例無顱腦外傷史，典型顱腦癥狀出現(xiàn)后3～6 h，進行CT檢查，結(jié)果均正常。而MRI檢查8例均有長T1、長T2異常。腦部MRI檢查對輔助早期診斷有意義。

3.1.4 體溫和脈搏本組FES患者34例發(fā)病時體溫驟升在38～39.7℃。有37例脈率在100～196次/min，出現(xiàn)意識障礙或呼吸窘迫癥狀時，脈搏加快尤為明顯。FES患者在潛伏期體溫、脈搏與其他骨折患者相比無特異性，而在發(fā)病時體溫、脈搏驟然升高是其特點。

3.1.5 血常規(guī):本組26例(60.4%)患者發(fā)病早期血小板進行性減少，其中23例血小板＜100×109/L。24例(55.8%)患者血紅蛋白急速下降，降至100 g/L以下。其中14例血紅蛋白＜70 g/L，輸血后不能糾正。有學(xué)者認(rèn)為，血小板、血紅蛋白進行性下降對于FES不具有特異性，不能作為FES輔助診斷指標(biāo)［6］。觀察指標(biāo)有別于診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡對診斷有幫助的任何現(xiàn)象都應(yīng)嚴(yán)密觀察。本組病例發(fā)病早期半數(shù)以上均有此現(xiàn)象，且為創(chuàng)傷患者急診入院后常規(guī)檢查項目，易于收集資料，盡管其對于FES是否具有特異性還有待進一步研究，但作為早期觀察指標(biāo)仍有意義。

3.2 護理對策

3.2.1 早期護理觀察標(biāo)準(zhǔn)流程及納入標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1.1 早期護理觀察標(biāo)準(zhǔn)流程創(chuàng)傷患者入院后由責(zé)任護士立即進行創(chuàng)傷性FES評估(責(zé)任護士不在班時，接診護士承擔(dān)責(zé)護工作)，篩查出符合創(chuàng)傷性FES易患特征者，進入FES標(biāo)準(zhǔn)觀察流程。一般觀察對象2 h觀察記錄1次;重點觀察對象，視病情15～60 min觀察記錄1次。嚴(yán)格按照觀察表格規(guī)定的項目和時間進行觀察記錄。觀察資料每班總結(jié)，嚴(yán)格交接班不留空隙。觀察過程中每出現(xiàn)一項陽性指標(biāo)，立即向主管醫(yī)師及護士長做病情匯報。同時對患者陪護家屬進行創(chuàng)傷性FES知識健康教育，以協(xié)助觀察。FES急性發(fā)病或有明顯征象時，責(zé)護跟蹤收集檢查信息資料，即實驗室檢驗結(jié)果要電話詢問索取;影像檢查包括MRI、CT、X線，出片、書寫診斷報告通過綠色通道，第一時間索取結(jié)果并報告負責(zé)醫(yī)師。明確診斷為FES者、受傷或手術(shù)后時間超過72 h無任何FES癥狀體征者終止FES標(biāo)準(zhǔn)觀察流程。

3.2.1.2 創(chuàng)傷性FES觀察對象納入標(biāo)準(zhǔn):符合創(chuàng)傷性FES易患特征，滿足包括損傷因素、骨折部位兩項特征及以上，受傷時間在72 h以內(nèi)者，即為創(chuàng)傷性FES一般觀察對象，進入FES標(biāo)準(zhǔn)觀察流程。患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性FES早期任何一項臨床表現(xiàn)，實驗室檢查中PaO2呈進行性下降，血小板、血紅蛋白下降，補血后無改善者即為重點觀察對象。

3.2.2 評估及觀察表的應(yīng)用:①FES評估表:在原有創(chuàng)傷骨科普通常規(guī)入院評估表的基礎(chǔ)上，增加發(fā)生創(chuàng)傷性FES危險因素項目。基本情況中增加了性格特征、精神狀態(tài)、損傷因素、確切的受傷時間、受傷后有無昏迷。?？魄闆r增加了骨折部位。其他項目中增加了入院前有無檢驗檢查項目，若有要詳細記錄結(jié)果。表格下方設(shè)有備注:滿足損傷因素為車禍、高空墜落、嚴(yán)重砸傷等高能量損傷，骨折部位為包括股骨干、脛腓骨、骨盆骨折任一骨折的所有骨折，骨折或手術(shù)后時間在72 h內(nèi)者，進入FES標(biāo)準(zhǔn)觀察流程。最后評估者簽字，記錄評估時間精確到分鐘。②FES觀察表:表頭為:“創(chuàng)傷性FES觀察表患者姓名、床號、責(zé)任護士、主管醫(yī)師”第一行內(nèi)容包括三部分，即時間、患者情況、簽名?；颊咔闆r包括:體溫、脈搏、呼吸、頭痛、煩躁、淡漠、嗜睡、昏迷、突發(fā)咳嗽、胸悶憋氣、出血點、PLT、HGB、SpO2、PaO2、其他。簽名包括:匯報病情的護理觀察者簽名、接受病情匯報的負責(zé)醫(yī)師簽名。③觀察記錄表的應(yīng)用:按表頭的項目填寫各項，明確患者姓名、床號、責(zé)任護士及主管醫(yī)師。將入選患者的情況按照表格項目認(rèn)真填寫，作為基礎(chǔ)參考資料?；颊卟淮嬖诘捻椖靠煽杖?，時間精確到“分鐘”。按規(guī)定時間進行觀察，無病情變化時，在患者床頭觀察巡視記錄卡上打鉤，由陪護家屬確認(rèn)。有病情變化時，在觀察表中記錄患者情況和發(fā)生時間，并報告主管醫(yī)師。④自2011年8月至2013年8月，骨科四個病區(qū)應(yīng)用創(chuàng)傷性FES早期標(biāo)準(zhǔn)護理觀察流程，對624例創(chuàng)傷骨科患者進行早期篩查，早期發(fā)現(xiàn)并診治創(chuàng)傷性FES患者9例，治愈率100%，無誤診情況。其中3例以肺損傷為主要表現(xiàn)的爆發(fā)型FES，在SaO2下降至94%，出現(xiàn)呼吸急促，結(jié)合前期情緒改變、體溫升高在38℃以上，脈搏加快在126～148次/min，初步診斷為FES早期，給予預(yù)防性激素治療的同時監(jiān)測動脈血氧分壓、結(jié)膜及皮膚出血點情況，監(jiān)測結(jié)果進一步支持了初步診斷，經(jīng)積極治療有效控制了病情發(fā)展，均達到了滿意的治療效果。

3.3 FES治療效果取決于治療時機臨床表現(xiàn)作為FES最有價值的診斷指標(biāo)已得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)同［5，7，10］。印心奇等［11］早在2000年提出:FES的診斷重在提高警惕和熟悉臨床［10］。筆者通過多年的臨床觀察以及回顧分析43例確診為FES患者早期臨床資料，認(rèn)為FES是可以預(yù)見的。觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)生FES患者95.3%在發(fā)病潛伏期均有情緒改變，并逐漸加重。同時我們已發(fā)現(xiàn)了9例眼結(jié)膜出血點早于皮膚。在患者嗜睡階段，這一特異性體征對FES診斷非常有價值。有學(xué)者提出創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分ISS≥17易發(fā)生FES應(yīng)重點監(jiān)測，而本組病例僅5例ISS＞17，占本組病例12%，由此創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分不能作為FES重點觀察對象納入指標(biāo)。通過對創(chuàng)傷性FES易患因素及早期臨床特征的分析，幫助臨床醫(yī)護人員加強對FES的認(rèn)識。啟示我們從患者入院評估開始，就警惕創(chuàng)傷骨科患者FES這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生;用標(biāo)準(zhǔn)的護理觀察流程在患者復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)中篩查出發(fā)生FES的早期跡象;將創(chuàng)傷性FES易患因素及早期臨床特征制作成評估表、觀察表，幫助不同資歷和能力的護士建立一套目標(biāo)明確，操作具體的觀察方案，可及時、準(zhǔn)確提供FES早期診斷依據(jù)。

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R 473.6

A

1002-7386(2015)02-0297-04

2014-08-12)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．054

050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨傷科(王純玲)，醫(yī)務(wù)處(李淑青)，呼吸科(李亞華)，創(chuàng)傷急救中心(李秀婷)