Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤的臨床研究

劉秋成 雷學(xué) 苗軍 李濱 苑玉存 田強

·論著·

Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤的臨床研究

劉秋成 雷學(xué) 苗軍 李濱 苑玉存 田強

目的評估電解脫Solitaire支架輔助栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤的有效性和安全性。方法回顧分析2012年8月至2014年1月利用Solitaire支架輔助栓塞18例患者顱內(nèi)寬頸動脈瘤的治療和預(yù)后，均采用平行釋放技術(shù)(即支架后釋放技術(shù))，術(shù)后6～12個月進行臨床和DSA隨訪。結(jié)果所有病例栓塞操作均成功完成，其中致密填塞15例，次全填塞3例，術(shù)后肢體出現(xiàn)輕癱癱1例。本組有12例栓塞后3～12個月獲得臨床隨訪，無再出血及腦血栓形成，12例進行血管造影檢查，2例載瘤動脈輕度狹窄，患者無臨床癥狀，所有患者未出現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤是安全、可靠的，但其長期療效仍需進一步觀察

顱內(nèi)動脈瘤，寬頸;支架;栓塞

隨著神經(jīng)介入技術(shù)和材料學(xué)的發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞腦動脈瘤目前已成為治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法［1］，但對于顱內(nèi)寬頸動脈瘤的治療神經(jīng)介入醫(yī)師仍然感到非常棘手，因為彈簧圈栓塞治療中容易突入載瘤動脈造成其狹窄或閉塞，完全栓塞困難，容易復(fù)發(fā)。隨著血管內(nèi)支架的引入，這類復(fù)雜動脈瘤的栓塞效果明顯改善。支架輔助瘤頸成形可以有效防止彈簧圈脫出及逃逸。顯著提高了治療的安全性。本研究使用了Solitaire支架輔助微彈簧圈栓塞治療寬頸腦動脈瘤，取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年7月至2014年2月我院收治18例(19個)顱內(nèi)寬頸動脈瘤行Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞。其中男7例(7個動脈瘤)，女11例(12個動脈瘤);年齡33～82歲，平均年齡(56±10)歲。

1.2 臨床表現(xiàn)15例患者以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀(Hunt＆Hess分級:Ⅰ級8例，Ⅱ級3例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例)。3例未破裂動脈瘤，其中表現(xiàn)為單純動眼神經(jīng)麻痹2例，無癥狀1例。

1.3 影像學(xué)資料所有患者術(shù)前均行顱腦CTA或MRA、腦動脈造影檢查。顱內(nèi)寬頸動脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)動脈瘤頸直徑＞4 mm;(2)動脈瘤囊徑與動脈瘤頸比例＜2。其中動脈瘤直徑＜5 mm 5個，5～10 mm 11個，＞10 mm 3個。

1.4 治療方法采用氣管插管全身麻醉。全身肝素化。術(shù)中對操作導(dǎo)管內(nèi)采用正壓滴注肝素生理鹽水以防止導(dǎo)管內(nèi)血栓生成，減少操作過程中的阻力。經(jīng)股動脈穿刺置入6～8 F導(dǎo)管鞘，6～8 F導(dǎo)引導(dǎo)管以導(dǎo)絲導(dǎo)引至頸內(nèi)動脈或椎動脈C2水平。對患者病變側(cè)行三維旋轉(zhuǎn)DSA造影，認(rèn)真分析動脈瘤、瘤頸及與載瘤動脈和分支血管的關(guān)系，選擇合適的工作角度。根據(jù)測量結(jié)果選擇合適支架。針對患者情況選擇4.0 mm或6.0 mm直徑的支架(支架長度為15 mm和20 mm)。所有動脈瘤進行平行式栓塞:先將微導(dǎo)管按血管走形進行塑形，以免因張力突然前跳刺破動脈瘤。然后在微導(dǎo)絲支撐輔助下將Echelon-10微導(dǎo)管超選載瘤動脈瘤囊，然后用0.014 in(1 in=2.54 cm)微導(dǎo)絲將輸送導(dǎo)管(Rebar 18或27微導(dǎo)管，美國EV3公司)送至載瘤動脈，當(dāng)其前端越過動脈瘤頸后撤出微導(dǎo)絲，Solitaire支架推至輸送導(dǎo)管內(nèi)，調(diào)整支架位置，使輸送導(dǎo)絲頭端的支架位置標(biāo)記充分覆蓋動脈瘤頸，支架兩端至少超過動脈瘤頸各4 mm后，緩慢平穩(wěn)后撤微導(dǎo)管釋放支架，若需要調(diào)整支架位置，可以回收部分支架，經(jīng)調(diào)整微導(dǎo)管位置后再次釋放(調(diào)整次數(shù)不要超過2次)。撤出支架輸送導(dǎo)管，血管造影證實支架位置滿意。成功置入支架后靜脈推注替羅非班8～10 μg/kg，3～5 min推注完畢，然后開始持續(xù)泵入替羅非班(0.1～0.15 μg·kg-1·min-1)。支架緊貼微導(dǎo)管，再通過微導(dǎo)管送入彈簧圈栓塞動脈瘤，栓塞完成后解脫支架。術(shù)后再次選擇合適角度進行血管造影，評估栓塞程度以及支架位置。術(shù)前抗血小板治療:常規(guī)擇期手術(shù):術(shù)前3 d口服波立維75 mg/d，腸溶阿司匹林100 mg/d;急診手術(shù):術(shù)前4 h使用負(fù)荷劑量，波立維300 mg、腸溶阿司匹林300 mg肛內(nèi)或胃管內(nèi)給藥。術(shù)后全身肝素化4 d(皮下注射低分子肝素0.4 ml/12 h)。術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 μmg/d持續(xù)6個月，氯吡格雷75 mg/d持續(xù)3個月。

2 結(jié)果

2.1 栓塞操作結(jié)果所有病例栓塞操作均成功完成，顱內(nèi)血管共植入18枚Solitaire支架，其中1例在填塞彈簧圈時發(fā)現(xiàn)前交通動脈內(nèi)血栓形成，予尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉溶液20 ml經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入，造影見前交通動脈恢復(fù)血流。術(shù)后患者未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。其余患者在栓塞過程中，支架到位滿意，未出現(xiàn)支架移位、閉塞等情況，

2.2 造影可見載瘤動脈以及分支顯影良好。未出現(xiàn)動脈瘤破裂出血及彈簧圈脫出等并發(fā)癥。栓塞后即刻造影顯示:致密填塞15例，次全填塞3例，術(shù)后肢體出現(xiàn)輕癱癱1例，CT示腦梗死，考慮支架內(nèi)血栓形成。栓塞前后影像。見圖1～4。

圖1 術(shù)前右側(cè)后交通動脈寬頸動脈瘤

圖2 solitaire支架輔助栓塞后即刻造影可見動脈瘤栓塞完全，載瘤動脈通暢

圖3 solitaire支架及彈簧圈在位形態(tài)

圖4 栓塞術(shù)后旋轉(zhuǎn)造影，可見動脈瘤栓塞完全，載瘤動脈通暢

2.3 轉(zhuǎn)歸1例術(shù)前Ⅳ級患者出院時神智未恢復(fù)。本組患者無死亡病例。本組有12例栓塞后3～12個月獲得臨床隨訪，無再出血及腦血栓形成，12例進行血管造影檢查，2例載瘤動脈輕度狹窄，但患者無臨床癥狀，12例患者均未出現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者約80%是由顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的，其致殘率和致死率很高。首次發(fā)生破裂出血后即有8%～32%的患者死亡，2周內(nèi)20%～50%會再次破裂，其病死率接近80%［1］。傳統(tǒng)的治療方法是以開顱顯微手術(shù)夾閉動脈瘤頸為主。隨著神經(jīng)介入技術(shù)和栓賽材料的發(fā)展，血管內(nèi)介入治療以其安全、微創(chuàng)、有效的特點，逐漸被大多數(shù)的醫(yī)師所接受，目前已成為顱內(nèi)動脈瘤的一種主要治療方法［2，3］。很多學(xué)者通過臨床隨機對照研究顯示，介入栓塞治療在殘死率、癲癇發(fā)病率等方面明顯優(yōu)于手術(shù)夾閉［4，5］。雖然大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤可以通過栓塞治療取得滿意的治療效果，但寬頸動脈瘤仍是血管內(nèi)栓塞治療的難點。單純使用彈簧圈栓塞時彈簧圈容易脫出甚至閉塞載瘤動脈，很難進行致密栓塞，動脈瘤復(fù)發(fā)的比例非常高。雖然應(yīng)用球囊輔助技術(shù)可以對部分寬頸動脈瘤進行治療，但是對于大部分寬頸動脈瘤及梭形動脈瘤而言，彈簧圈仍然無法穩(wěn)定在動脈瘤內(nèi)。而且當(dāng)載瘤動脈較細(xì)、血管結(jié)構(gòu)扭曲明顯時球囊到位非常困難，并且由于技術(shù)復(fù)雜，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高［6］。這些都限制了球囊的應(yīng)用。支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)則很好的解決了這一難題。血管內(nèi)支架能持續(xù)覆蓋瘤頸，有效防止彈簧圈突入載瘤動脈內(nèi)，在致密栓塞動脈瘤的同時保證了載瘤動脈的通暢;使治療的安全性明顯提高。更重要的是支架置入后通過血管重建作用，可以促進動脈瘤內(nèi)血栓形成以及瘤頸處的內(nèi)膜覆蓋;從而明顯降低了動脈瘤的復(fù)發(fā)率［7，8］。

目前臨床使用的顱內(nèi)動脈瘤支架主要有Boston公司Neuroform支架、Cord公司產(chǎn)Enterprise支架、EV3公司產(chǎn)Solitaire支架等。其中Neuroform支架是第一個顱內(nèi)專用的輔助動脈瘤栓塞的支架，其為開環(huán)支架，由激光切割鎳鈦細(xì)管而成，具有良好的柔韌性及貼壁性，能順利到達(dá)目標(biāo)血管。支架可以壓握在內(nèi)徑0.8 mm左右的輸送鞘管內(nèi)，支架的網(wǎng)孔尺寸較大，輸送彈簧圈的微導(dǎo)管可以從網(wǎng)孔通過。但Neuroform支架支撐力較弱，在對動脈瘤進行致密栓塞尤其在選擇硬度較高的彈簧圈時有可能使支架塌陷，開環(huán)設(shè)計，支架網(wǎng)格有突入動脈瘤腔內(nèi)的可能;支架釋放后不能回收，操作定位準(zhǔn)確度要求高等。Enterprise支架是2009年初在國內(nèi)獲得批準(zhǔn)使用的新型鎳鈦合金自膨式閉環(huán)支架，是后裝支架，先將輸送微導(dǎo)管送到位，再經(jīng)輸送微導(dǎo)管送支架到位，具有良好的柔韌性和易操控性，Enterprise支架是可回收的閉環(huán)自膨式支架，最大釋放70%可以回收，但支撐力低，支架容易移位，而且只有一種直徑(4.5 mm)，使其應(yīng)用受到限制。Solitaire支架是一種設(shè)計激光切割雕刻的鎳鈦合金支架，采用閉合網(wǎng)孔和整體開環(huán)的設(shè)計，同時具有開環(huán)及閉環(huán)支架的優(yōu)點，支架的輸送微導(dǎo)管外徑只有2F(0.67 mm)，支架很容易通過顱內(nèi)迂曲的血管，輸送成功高;同時支架的徑向支撐力較強。不僅如此，Solitaire支架網(wǎng)孔大，易操作，尤其解脫方式為電解脫，當(dāng)支架位置不佳或血栓形成時其可重復(fù)回收及釋放2次。該支架系統(tǒng)的設(shè)計相對其他支架，有了更大的創(chuàng)新及實用性。

本組18例患者共應(yīng)用Solitaire支架18個，100%成功釋放。通過迂曲血管順利，支架到位均滿意，其中1例前交通動脈瘤在支架植入后發(fā)現(xiàn)血栓形成，予尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉溶液20 ml經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)緩慢注入，造影可見動脈恢復(fù)血流，繼續(xù)順利完成栓塞，術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后即時造影顯示:致密填塞15例，次全填塞3例，栓塞過程中未發(fā)生動脈瘤破裂及彈簧圈移行人載瘤動脈。本組有12例栓塞后3～12個月獲得臨床隨訪，未發(fā)生動脈瘤再次破裂及缺血性并發(fā)癥。12例進行血管造影檢查，1例載瘤動脈出現(xiàn)中度狹窄，但患者無臨床癥狀，余載瘤動脈均通暢，所有患者均未出現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)，3例次全栓塞患者中2例造影可見瘤腔無顯影。近年來國內(nèi)外不少作者應(yīng)用此項技術(shù)獲得了滿意的效果。李旭東等［9］報道用Solitaire支架輔助栓塞38例患者，40個顱內(nèi)寬頸和夾層動脈瘤完全栓塞31個(77.5%)，但術(shù)中急性血栓形成3個，均予支架回收，術(shù)后患者未遺留神經(jīng)功能障礙。Klisch等［10］應(yīng)用49枚Solitaire支架輔助栓塞動脈瘤成功率95.9%，其中完全栓塞率53.5%，血栓栓塞并發(fā)癥率4.1%。劉永晟等［11］應(yīng)用Solitaire支架輔助彈簧圈栓塞39個顱內(nèi)寬頸動脈瘤，術(shù)后即刻栓塞程度:0級栓塞17個、1級栓塞18個、2級栓塞4個。以上結(jié)果均表明olitaire支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動脈瘤是安全有效的。

目前釋放支架和微導(dǎo)管到位次序一般有兩種: (1)微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)眼技術(shù)［12，13］。先植入和釋放支架，微導(dǎo)管經(jīng)過支架網(wǎng)眼進入動脈瘤使用彈簧圈栓塞動脈瘤，因為支架網(wǎng)梁可能妨礙微導(dǎo)管進入動脈瘤，因而微導(dǎo)管到位困難增加，尤其在迂曲且直徑較小的前交通動脈內(nèi)，超選更為困難，甚至?xí)斐芍Ъ艿囊莆缓妥冃巍?2)平行釋放技術(shù)，即先將微導(dǎo)管置入動脈瘤腔，后釋放支架，將微導(dǎo)管置于支架和動脈壁之間填塞彈簧圈。本組所有患者均采用此項技術(shù)。雖然順序式栓塞操作比較簡單，但平行栓塞法更有利于調(diào)整微導(dǎo)管在動脈瘤腔內(nèi)的位置，微導(dǎo)管頭在填塞動脈瘤時更加靈活，彈簧圈釋放時更有利于成籃，操作簡便，技術(shù)成功率高。而且支架后釋放技術(shù)則不存在微導(dǎo)管通過支架網(wǎng)孔超選困難的問題，其次，使用后釋放技術(shù)，瘤頸有了支架支撐，后續(xù)填塞的彈簧圈不易突入支架內(nèi)。良好的瘤頸重塑，能提高動脈瘤整體栓塞密度，瘤頸不易殘留;雖然有一些作者認(rèn)為平行栓塞法在栓塞動脈瘤時，微導(dǎo)管被支架壓于瘤頸壁上限制了微導(dǎo)管頭端的擺動，術(shù)者對彈簧圈的張力難以掌握。容易造成動脈瘤的破裂，但在臨床上我們認(rèn)為只要注意彈簧圈的走行并及時調(diào)整微導(dǎo)管的位置，動脈瘤的破裂是完全可以避免的，本組術(shù)中未出現(xiàn)動脈瘤破裂者。李敏等［14］采用微導(dǎo)管經(jīng)支架網(wǎng)眼技術(shù)66例，支架后釋放技術(shù)49例。術(shù)后即刻造影示動脈瘤完全栓塞87例(74.4%)，次全栓塞30例(25.6%)。次級栓塞病例中絕大多數(shù)應(yīng)用經(jīng)支架網(wǎng)眼技術(shù)。劉永晟等［11］采用順序式方法栓塞動脈瘤31個，20個動脈瘤達(dá)到0級或1級栓塞(64.5%);采用平行式方法栓塞動脈瘤14個，13個動脈瘤達(dá)到0級或1級栓塞(92.9%)。本組患者15例致密栓塞(83.33%)，致密栓塞率明顯高于采用順序式栓塞的文獻(xiàn)報道。因此我們認(rèn)為，采用平行式方法可明顯提高動脈瘤的致密栓塞率，有效的降低了動脈瘤栓塞術(shù)后的復(fù)發(fā)。

采用支架輔助技術(shù)行動脈瘤栓塞，急性或亞急性血栓的形成是致殘或致死的主要原因，因此，充分抗凝尤為重要。但對于急性動脈瘤破裂的患者，抗血小板聚集藥物應(yīng)用策略目前尚存在分歧，置人支架前如過早應(yīng)用抗血小板藥物則有導(dǎo)致動脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險;不應(yīng)用抗血小板藥物則可能會導(dǎo)致血栓形成。大多數(shù)學(xué)者主張急性出血的患者于術(shù)中頓服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg，然后后行支架釋放［11，15，16］。但也有學(xué)者認(rèn)為破裂出血的動脈瘤術(shù)前可以不行抗血小板聚集藥物治療，他對比分析了30例術(shù)前應(yīng)用抗血小板聚集藥物患者和46例未應(yīng)用者，結(jié)論是2組缺血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)［14］。本組病例中，急性期破裂動脈瘤均采用術(shù)前2 h使用負(fù)荷劑量，波立維300 mg、腸溶阿司匹林300 mg肛內(nèi)或胃管內(nèi)給藥。術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d持續(xù)6個月，氯吡格雷75 mg/d持續(xù)3個月。僅1例前交通動脈瘤患者術(shù)中出現(xiàn)血栓形成，未出現(xiàn)因抗血小板治療而導(dǎo)致動脈瘤破裂者。術(shù)后隨訪有1例患者中度狹窄，但無臨床癥狀，余均未發(fā)現(xiàn)狹窄，效果滿意。

綜上所述，應(yīng)用Solitaire AB顱內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤是一種安全、可靠、有效的治療方法，支架后釋放技術(shù)可提高動脈瘤致密栓塞率，但本研究病例數(shù)較少，尚缺乏長期影像學(xué)隨訪資料，其長期療效及安全性仍需進一步觀察。

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2014-09-17)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．013

062552河北省任丘市，華北油田公司總醫(yī)院神經(jīng)外科

雷學(xué)，062552華北油田公司總醫(yī)院神經(jīng)外科; E-mail:lqc315@sina.com