冷刀與電刀診治宮頸上皮內(nèi)瘤變的療效及妊娠結(jié)局的對比

蔡?hào)|閣，趙金燕，樊江波，萬秋園，趙曉桂

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安 710004）

冷刀與電刀診治宮頸上皮內(nèi)瘤變的療效及妊娠結(jié)局的對比

蔡?hào)|閣，趙金燕，樊江波，萬秋園，趙曉桂

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西西安 710004）

目的 探討環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）與冷刀宮頸錐切術(shù)（cold-knife conization，CKC）在宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）診治中的療效對比及其對妊娠的影響。方法 回顧性分析2010年1月～2012年1月間115例CIN患者的病歷資料，其中行LEEP術(shù)的患者64例，行CKC術(shù)的患者51例，對兩組方法的術(shù)中情況、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較，并追蹤隨訪，比較行不同手術(shù)方法的兩組患者復(fù)發(fā)情況、宮頸長度、妊娠情況和妊娠結(jié)局。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間LEEP組（12.56±3.09）min，比CKC組的（23.82± 3.42）min短（P＜0.05）；術(shù)中出血LEEP組（9.78±3.77）mL，較CKC組的（26.35±9.26）mL少（P＜0.05）；LEEP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.81%）較CKC組（31.37%）低（P＜0.05）；兩組術(shù)后病檢一致率（87.42%vs.85.65%）、切緣陽性率（1.56%vs.1.96%）、術(shù)后復(fù)發(fā)率（3.13%vs.1.96%）、術(shù)后宮頸長度變化（1.40±0.24 vs.1.44±0.24）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；LEEP組中妊娠率（87.50%）、流產(chǎn)率（3.12%）、胎膜早破發(fā)生率（7.81%）、早產(chǎn)率（6.25%）、新生兒低體重出生率（10.71%）與CKC組妊娠率（88.24%）、流產(chǎn)率（3.92%）、胎膜早破發(fā)生率（3.92%）、早產(chǎn)率（5.88%）、新生兒低體重出生率（11.11%）相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 應(yīng)用LEEP施行宮頸錐切術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于CKC，而對患者的術(shù)后復(fù)發(fā)情況、生育能力及妊娠結(jié)局無明顯影響，診治CIN的臨床療效與CKC相似，應(yīng)得到臨床的重視和應(yīng)用。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；電刀；冷刀；妊娠結(jié)局

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，有學(xué)者證實(shí)通過篩查和早期治療能使其發(fā)病率和死亡率下降［1］。宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是與宮頸腫瘤關(guān)系密切的一種癌前病變，反映腫瘤的發(fā)生和演進(jìn)的過程。隨著檢測技術(shù)的完善與篩查手段的普及，CIN檢出率有所上升并呈年輕化趨勢，不少女性在被檢出時(shí)有生育計(jì)劃，因此恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄒ员Ａ羯δ苁侵档藐P(guān)注的問題［2］。

宮頸錐切術(shù)是診斷及治療CIN的主要方法，隨著技術(shù)的發(fā)展，臨床上由常規(guī)的冷刀宮頸錐切術(shù)（coldknife conization，CKC）逐漸轉(zhuǎn)向比較保守的方法，如環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）。目前，兩種方法治療宮頸上皮內(nèi)瘤變己得到認(rèn)可和支持，但越來越多育齡婦女可能面臨錐切后宮頸解剖結(jié)構(gòu)的改變，進(jìn)一步影響妊娠結(jié)局、增加產(chǎn)科并發(fā)癥。而采用何種方法是更為優(yōu)化的選擇，不同學(xué)者亦持有不同的觀點(diǎn)。因此，LEEP和CKC術(shù)診治CIN的療效差異和對女性妊娠及分娩結(jié)局影響的不同值得進(jìn)一步研究與探討。本研究回顧性分析115例宮頸錐切術(shù)后妊娠患者病歷資料，并追蹤對比其后期妊娠及妊娠結(jié)局，從而全面連續(xù)評估兩種術(shù)式的優(yōu)劣。

表1 LEEP組、CKC組及對照組患者的基本情況Tab.1 Basic clinical data of patients in LEEP and CKC groups

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2010～2012年期間，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部第二附屬醫(yī)院門診和住院收治的CIN患者，要求保留生育功能而行宮頸錐切術(shù)的115例患者為研究對象，術(shù)前均經(jīng)陰道鏡多點(diǎn)病理活檢診斷為CIN1～CIN3（CIN1患者，病變持續(xù)存在2年以上，CINⅡ病例包括CINⅠ～CINⅡ、CINⅡ；CINⅢ病例包括CINⅡ～CINⅢ、CINⅢ），入選條件為有生育要求、無不孕癥病史、無妊娠異常病史及合并有可能導(dǎo)致異常妊娠的疾?。ㄈ缛旧w異常），年齡在40歲以下，初產(chǎn)婦，均無內(nèi)科疾病及嚴(yán)重外科疾病史，無宮頸錐切術(shù)史，無宮頸機(jī)能不全。年齡最小21歲，最大為37歲，平均年齡（28.2±2.4）歲。根據(jù)患者術(shù)中釆用手術(shù)方式的不同分為LEEP組（64例）和CKC（51例）組。另外選取同期進(jìn)行健康體檢的并且有生育計(jì)劃的80例育齡期女性作為對照組。3組的一般資料相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

1.2 方法手術(shù)均于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行。①冷刀組。需在手術(shù)室硬腰聯(lián)合麻醉或全麻下進(jìn)行，從12點(diǎn)鐘方向始用普通手術(shù)刀環(huán)形切下錐形宮頸管組織，范圍為：病灶外緣5 mm處；錐高為：CIN1深度為10～15 mm；CIN2深度為16～20 mm；CIN3深度為21～25 mm。宮頸創(chuàng)面用電凝或愛惜康線縫扎止血，以碘伏紗條填塞止血。切除的錐體以縫線作為標(biāo)示，同時(shí)注意觀察病灶切緣及錐頂有無殘留。②LEEP組。手術(shù)在門診進(jìn)行，于病灶外緣3～5 mm處進(jìn)出以環(huán)形電極，以宮頸6點(diǎn)處進(jìn)刀順時(shí)針環(huán)形緩慢均勻地連續(xù)移動(dòng)電極，盡可能一次性切割移行區(qū)所有的病變組織病灶，根據(jù)病變程度及范圍來決定切除宮頸的深度（一般15～25 mm），對于宮頸病變范圍較大者可以擴(kuò)大環(huán)形電圈切除宮頸組織范圍，病變較深者可以分別切割直至病變組織全部被切除干凈。對宮頸創(chuàng)面出血部位電凝止血，切除組織同樣以縫線作標(biāo)記送病檢。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪①術(shù)中情況、術(shù)后病檢結(jié)果：記錄術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間及術(shù)后病檢結(jié)果回報(bào)。②術(shù)后并發(fā)癥：隨訪手術(shù)并發(fā)癥，如出血、感染、宮頸粘連等情況。③術(shù)后宮頸恢復(fù)及復(fù)發(fā)情況：術(shù)后3個(gè)月檢查宮頸恢復(fù)情況，術(shù)后12個(gè)月行B超測量宮頸長度變化，并于術(shù)后12個(gè)月行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，若有異常，行宮頸活檢進(jìn)一步確診。④生育能力及妊娠結(jié)局：建議患者于術(shù)后12月之后受孕，并隨訪18～72個(gè)月，記錄兩組受孕人數(shù)情況；記錄流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等病理妊娠情況、新生兒體重及分娩方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料依據(jù)條件采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布和方差齊者采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)中情況、術(shù)后病理結(jié)果的比較LEEP組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均低于CKC組（P＜0.05）；兩組患者錐切術(shù)前、術(shù)后病理情況相比，其病理級別一致率、切緣陽性率相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 LEEP與CKC術(shù)中情況、病檢結(jié)果的比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative complications and pathological results in LEEP and CKC groups

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的比較LEEP組術(shù)后出血、感染、宮頸管粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率低于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 LEEP與CKC術(shù)后并發(fā)癥的比較Tab.3 Comparison of postoperative complications in LEEP and CKC groups

2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)的比較術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，LEEP術(shù)后組出現(xiàn)復(fù)發(fā)（復(fù)查宮頸細(xì)胞學(xué)結(jié)果為CINⅠ、Ⅱ或者Ⅲ者）2例，CKC組出現(xiàn)復(fù)發(fā)1例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。 LEEP組與CKC組術(shù)后12月的宮頸管長度均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后12月宮頸管長度變化相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表5）。

表4 LEEP與CKC術(shù)后復(fù)發(fā)情況的比較Tab.4 Comparison of recurrence rate in LEEP and CKC groups

表5 LEEP與CKC術(shù)后12月宮頸長度的比較Tab.5 Comparison of cervical length 12 months after operation in LEEP and CKC groups

2.5 術(shù)后妊娠率、妊娠結(jié)局及分娩方式的比較3組妊娠率、流產(chǎn)、早產(chǎn)率、妊娠合并癥、胎膜早破、低出生體重發(fā)生率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩治療組剖宮產(chǎn)率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但兩治療者分別與對照組相比，剖宮產(chǎn)率均高于對照組（P＜0.05，P＜0.05，表6）。

3 討 論

隨著CIN發(fā)病的年輕化、對生育的需求等使宮頸病變治療趨向保守，臨床治療傾向于保留生育功能的術(shù)式來對CIN進(jìn)行診治，手術(shù)方法主張采用LEEP、CKC等術(shù)式［3］。為了避免對患者治療過度或不足，應(yīng)全面評估病變嚴(yán)重程度、年齡、生育要求、技術(shù)條件等因素而選擇最適合的術(shù)式。本文統(tǒng)計(jì)在我院接受LEEP術(shù)及CKC術(shù)的CIN患者的病歷資料，對兩種術(shù)式的術(shù)中情況及手術(shù)并發(fā)癥、病檢結(jié)果、生育能力、妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局等情況等進(jìn)行比較，評估兩種術(shù)式在臨床應(yīng)用的優(yōu)劣。

表6 對照組、LEEP組及CKC患者妊娠結(jié)局的比較Tab.6 Comparison of the pregnancy outcomes in LEEP，CKC and control groups

在對CIN的臨床處理中，LEEP及CKC在治療的同時(shí)也用于診斷宮頸病變的程度，相對于CKC，LEEP在門診即可完成，操作簡便、創(chuàng)傷小、花費(fèi)少，已成為歐美國家治療高級別上皮內(nèi)瘤變的主要手術(shù)方式［4］。但一些病理學(xué)家認(rèn)為LEEP由于熱效應(yīng)會(huì)影響對標(biāo)本切緣的診斷［5］，對于高級別CIN建議仍沿用原有的CKC。并且有一些學(xué)者認(rèn)為，LEEP術(shù)病灶切除范圍不夠廣，術(shù)后切緣陰性率高于CKC，會(huì)導(dǎo)致CIN復(fù)發(fā)率及宮頸癌的發(fā)病率高于CKC［6］。本研究對比了這兩種術(shù)式的病理結(jié)果，術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前一致率、切緣陽性率、術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與MUNRO［7］的研究查結(jié)果一致，其通過對分別接受兩種術(shù)式的要求保留生育功能的宮頸原位癌患者進(jìn)行跟蹤隨訪，結(jié)果表明LEEP與CKC術(shù)式具有同樣的治療效果。LEEP可對組織進(jìn)行連續(xù)切除，標(biāo)本完整，不影響術(shù)后組織的病理結(jié)果［8］。本研究中一部分術(shù)后的病理結(jié)果與術(shù)前的陰道鏡檢查的結(jié)果不相符，其原因是細(xì)胞學(xué)活檢結(jié)果不能全面反應(yīng)CIN的分級情況，與CKC一樣，LEEP同樣對陰道鏡活檢的價(jià)值能提供必要的評估性參考依據(jù)。另外，本研究對比了兩種術(shù)式的臨床治療效果，LEEP組的手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于CKC組，這說明LEEP術(shù)具有較高的可行性，安全有效，不良反應(yīng)少，臨床療效好。

目前，宮頸錐切術(shù)是否會(huì)對患者后期的生育能力及妊娠結(jié)局造成影響的觀點(diǎn)存在爭議。錐切術(shù)可能致宮頸管狹窄、腺體破壞、繼發(fā)盆腔感染而影響受孕能力，然而這樣的理論推斷受到許多研究的質(zhì)疑和推翻。KYRGIO等［9］在對近幾年發(fā)表于Medline和Embase上的15篇宮頸錐切術(shù)文獻(xiàn)的META分析表明，與對照人群相比，宮頸錐切術(shù)對生育能力沒有影響，不會(huì)增加不孕的風(fēng)險(xiǎn)。GRIO［10］對比了3種手術(shù)方法即LEEP術(shù)、CKC術(shù)、激光錐切術(shù)的術(shù)后妊娠率，并與未接受宮頸手術(shù)的對照相比，結(jié)果顯示各組之間妊娠率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，CKC組、LEEP組分別與對照組在妊娠率方面相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與原有的研究結(jié)果一致。提示不論CKC還是LEEP均對患者后期受孕無明顯影響，不會(huì)提高不孕的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與宮頸組織的自我修復(fù)能力較強(qiáng)有關(guān)系。

宮頸錐切術(shù)后可能導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全，黏液分泌減少妊娠后的上行性感染會(huì)增加胎膜早破、流產(chǎn)甚至早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果支持這一推論。進(jìn)一步的研究結(jié)果表明，手術(shù)距離妊娠的時(shí)間［11］或錐切的體積大小和深度與孕周長短、早產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)［9，12］。在對妊娠結(jié)局的對比研究中，KYGIOU［9］行Meta分析還顯示，與CKC相比，LEEP術(shù)后患者早產(chǎn)率、低體重出生兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)比例及圍生兒死亡率的發(fā)生率低；本研究對兩組患者的隨訪未發(fā)現(xiàn)相同的結(jié)果。本研究提示，錐切術(shù)后宮頸長度較術(shù)前縮短，這種變化在LEEP和CKC中無明顯差異，兩種宮頸錐切方法對流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、低體重兒發(fā)生率的差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且與未接受宮頸手術(shù)的人群相比，并不增加圍產(chǎn)期不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？赡芘c本研究中患者妊娠距離錐切術(shù)為術(shù)后12月甚至更長、宮頸結(jié)構(gòu)功能得到充分恢復(fù)有關(guān)。而且，為避免可能存在的不良妊娠結(jié)局，選擇手術(shù)方式時(shí)會(huì)選擇短而寬的錐形。一些回顧性研究也支持這一觀點(diǎn)。ANDIA［13］對西班牙5所醫(yī)院的一項(xiàng)多中心回顧性研究結(jié)果顯示，患者行宮頸錐切術(shù)后妊娠婦女的胎膜早破風(fēng)險(xiǎn)無明顯增加。

宮頸錐切術(shù)后可能導(dǎo)致瘢痕形成，愈合后影響組織彈性，導(dǎo)致產(chǎn)程中宮口不能有效開大而致產(chǎn)程進(jìn)展異常，這也一直是困擾產(chǎn)科醫(yī)師的問題。對這一理論的證實(shí)開展了很多研究，存在很大的爭議。本研究顯示，CKC及LEEP組的剖宮產(chǎn)率對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組分別與對照相比，CKC和LEEP后妊娠晚期剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大于普通人群。而MATHEVET等［14］研究發(fā)現(xiàn)，三種錐切方法行宮頸手術(shù)后妊娠晚期的總剖宮產(chǎn)率為25.7%，和未行宮頸手術(shù)孕婦的剖宮產(chǎn)率相似，認(rèn)為宮頸錐切術(shù)對分娩方式無明顯影響，產(chǎn)科處理時(shí)不應(yīng)以此作為陰道分娩的禁忌。推測研究結(jié)果不一致的原因可能為，患者和產(chǎn)科醫(yī)生因?qū)ψ匀划a(chǎn)道分娩存在一定的顧慮，為避免宮頸性難產(chǎn)的發(fā)生，多選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，其次一些社會(huì)因素如胎兒的珍貴也可能與高剖宮產(chǎn)率有關(guān)。

綜上所述，本研究表明，LEEP術(shù)診治CIN時(shí)與CKC療效相當(dāng)，但LEEP組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥明顯低于CKC組，兩種手術(shù)方式對患者術(shù)后復(fù)發(fā)、宮頸長度變化及后期的生育能力、妊娠結(jié)局未見明顯影響。因此，本研究認(rèn)為對于CIN患者，可通過LEEP術(shù)全面了解宮頸病變情況，根據(jù)術(shù)后病理決定是否再次手術(shù)，尤其是年輕需保留生育能力的患者，首先推薦使用LEEP術(shù)治療。但在手術(shù)時(shí)應(yīng)向患者談明手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好計(jì)劃懷孕的時(shí)間，加強(qiáng)孕前、孕中期及產(chǎn)后宮頸檢查，在保留患者生育功能的前提下，避免患者進(jìn)一步發(fā)展為宮頸癌。

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（編輯 卓選鵬）

Comparison of clinical effects and pregnancy outcomes after treatment of cervical intraepithelial neoplasis by loop electrosurgical excision procedure or cold knife conization

CAI Dong-ge，ZHAO Jin-yan，EAN Jiang-bo，WAN Qiu-yuan，ZHAO Xiao-gui
（Department of Obstetrics and Gynecology，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University Health Science Center，Xi'an 710004，China）

Objective To observe the clinical effects and pregnancy outcomes after treatment of cervical intraepithelial neoplasia（CIN）by loop electrosurgical excision procedure（LEEP）and cold knife conization（CKC）. Methods We made a retrospective analysis of the clinical data of 115 cases diagnosed as CIN by biopsy and pathological examination under colposcope from January 2010 to December 2011，in which 64 cases

LEEP and 51 cases received CKC.We compared the operation time，the amount of intraoperative blood loss，postoperative complications，recurrence rate and cervical length after operation in the two groups.Totally 115 cases were followed up after operation，and healthy outpatient women were randomly selected as controls.The incidence of parturition and pregnancy outcomes were compared between the groups.Results The operation time in LEEP group was（12.56±3.09）minutes，which was shorter than that in CKC group［（23.82±3.42）minutes］（P＜0.05）.The amount of intraoperative blood loss in LEEP group was（14.52±10.78）m L，which was lower than that in CKC group［（26.35±9.26）m L］（P＜0.05）.The incidence of complications after operation in LEEP group was 7.81%，which was lower than that in CKC group（31.37%）（P＜0.05）.However，LEEP group and CKC group did not differ significantly in the incidence of pathologic diagnosis consistency before and after operation（87.42%vs.85.65%），lesions in the incision edge（1.56%vs.1.96%），recurrence（3.13%vs.1.96%），premature rupture of membranes（7.81%vs.7.84%），preterm birth rate（6.25%vs.5.88%），or low birth weight rate of newborns（10.71%vs.11.11%）（P＞0.05）.Similar results were found between LEEP group and CKC group and control group（P＞0.05）.Conclusion The operation time，the amount of intraoperative blood loss and the incidence of complications after LEEP are superior to those of CKC；neither of them affects the incidence of parturition，fertility or pregnancy outcomes.LEEP should be given more attention in its clinical application in treating CIN.

cervical intraepithelial neoplasia；loop electrosurgical excision procedure；cold knife conization procedure；pregnancy outcome

R713.4

A

10.7652/jdyxb201505020

2015-05-11

2015-06-28

蔡?hào)|閣.E-mail：yayamadoc@stu.xjtu.edu.cn

優(yōu)先出版：http：//www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20150717.1118.010.html（2015-07-17）