只有高壓增高怎么用藥？

徐輝

67歲的范大媽在每次量血壓時(shí)都是“上面高”而“下面”正常，范大媽都不知道如何用藥為好。醫(yī)生說(shuō)，血壓有收縮壓和舒張壓之分，有些人把收縮壓高說(shuō)成“上面高”，舒張壓高說(shuō)成“下面高”。

單純收縮期高血壓有何特點(diǎn)？

醫(yī)學(xué)上把收縮壓增高而舒張壓正常稱(chēng)為單純收縮期高血壓，是高血壓的一個(gè)特殊類(lèi)型。此現(xiàn)象多發(fā)生于老年病人，特點(diǎn)是收縮壓很高，而舒張壓尚在正常范圍，壓差增大。單純收縮期高血壓由動(dòng)脈硬化引起，動(dòng)脈的硬化程度與壓差成正比，也就是說(shuō)，動(dòng)脈硬化程度越高，壓差越大。確實(shí)如范大媽所說(shuō)，收縮壓高而舒張壓不高，反而給降壓治療增加了難度，容易在降低收縮壓的同時(shí)，也降低了舒張壓。

單純收縮期高血壓就是收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓<90毫米汞柱。用老百姓的話說(shuō)就是只有高壓高，低壓不高的高血壓。

單純收縮期高血壓的降壓標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于單純收縮期高血壓，人們的認(rèn)識(shí)在逐漸的發(fā)生著變化。最早，人們認(rèn)為高血壓患者的心腦血管事件主要與舒張壓升高有關(guān)，因此在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里，醫(yī)生們的治療和研究都致力于如何降低舒張壓。甚至有一種誤解，認(rèn)為老年人的收縮壓增高是隨年齡增高的一種生理性改變。

到20世紀(jì)80年代，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，單純收縮期高血壓可增加心血管事件的發(fā)生危險(xiǎn)2～4倍。在其影響下，美國(guó)1984年關(guān)于預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓的全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第三次報(bào)告中，不再明確提出以舒張壓為診斷、治療高血壓的依據(jù)。

而后在90年代，才終于明確將收縮壓和舒張壓并列為血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)，人們第一次將收縮壓<140毫米汞柱和舒張壓<90毫米汞柱作為降壓目標(biāo)，并明確指出單純收縮期高血壓是冠心病、腦卒中等的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

如今人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，50歲以上的高血壓病人，收縮壓升高比舒張壓升高更危險(xiǎn)，同時(shí)也更難以控制。在治療中，多數(shù)老年病人的收縮壓達(dá)標(biāo)時(shí)，舒張壓也會(huì)達(dá)標(biāo)。臨床試驗(yàn)證明，單純收縮期高血壓的降壓治療可使腦卒中事件減少33%，冠心病減少23%。

對(duì)于單純收縮期高血壓的降壓標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓降到140毫米汞柱以下，最理想的是低于120毫米汞柱，這樣能夠更有效地保護(hù)心腦血管。

血壓“上面高”，如何用藥？

由于收縮壓控制困難，容易大幅波動(dòng)，臨床上常需2種或多種不同類(lèi)型的抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)公認(rèn)的有效降壓藥有100多種，主要分為5類(lèi)（β-受體阻滯劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI、血管緊張素受體拮抗劑和鈣離子拮抗劑）。

鈣離子拮抗劑是首選：

對(duì)老年單純收縮期高血壓，可首選鈣離子拮抗劑或利尿劑。試驗(yàn)證實(shí)，它們?cè)诮档褪湛s壓的同時(shí)，可同時(shí)顯著降低腦卒中、心肌梗塞和心力衰竭的發(fā)生。醫(yī)學(xué)顯示，與使用安慰劑組相比，使用鈣離子拮抗劑可使患者腦卒中發(fā)生率減少38%，其中致死性腦卒中減少58%，心血管死亡率降低39%，總死亡率降低39%。選用鈣離子拮抗劑以長(zhǎng)效制劑為宜，可24小時(shí)平穩(wěn)降壓，如拜新同、洛活喜、波依定和尼索地平。

噻嗪類(lèi)利尿劑亦有效：

另外，廉價(jià)的噻嗪類(lèi)利尿劑和較昂貴的鈣離子拮抗劑及ACEI一樣可有效改善患者的健康狀況。但伴有糖尿病、腎功能不全及痛風(fēng)患者禁用。也有人提出血管緊張素受體拮抗劑氯沙坦與利尿劑合用對(duì)收縮期高血壓控制效果也很好。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，收縮壓的控制一般較困難，需聯(lián)合用藥，在單一鈣離子拮抗劑不能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，可考慮加用其他藥物。合并有心肌梗塞、心絞痛或慢性心力衰竭的患者，應(yīng)聯(lián)合使用β-受體阻滯劑。

選擇有保護(hù)心血管作用的降壓藥：

無(wú)論是收縮壓高還是舒張壓高，其危害都等同于高血壓的危害，大部分高血壓患者伴隨其他心血管疾病，如房顫、冠心病、心衰等，這都會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)選擇有心血管保護(hù)作用的降壓藥至關(guān)重要。中外多項(xiàng)指南指出，所有冠心病患者合并有以下情況時(shí)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，高血壓、糖尿病或慢性腎病，均應(yīng)開(kāi)始并無(wú)限期持續(xù)接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（現(xiàn)有的五大類(lèi)常用降壓藥中的一類(lèi)）治療，除非有禁忌癥，或?qū)ζ洳荒褪?。同時(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可緩解心衰患者的癥狀、改善臨床狀況，減少死亡和死亡/住院復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)，是治療心衰的首選藥物和基石，合并冠心病或無(wú)冠心病的輕、中、重度心衰患者也均可從中獲益。

掌握血壓的波動(dòng)規(guī)律：

老年人單純收縮期高血壓，用藥應(yīng)掌握血壓的波動(dòng)規(guī)律，合并癥情況及其他危險(xiǎn)因素；先選用單一抗高血壓藥物，從小劑量開(kāi)始，不要急劇降壓，以免給腦、心、腎帶來(lái)不利影響；尤其對(duì)老年人更要特別注意。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)情況，及時(shí)調(diào)整藥物及其劑量，不可盲目濫用，以免引起意外后果。