快速康復外科與傳統(tǒng)外科在腹腔鏡膽總管探查取石術中的應用比較

翟飛 張紹義 何嘉賓

(廣元市中心醫(yī)院普通外科， 四川 廣元 628000)

快速康復外科與傳統(tǒng)外科在腹腔鏡膽總管探查取石術中的應用比較

翟飛 張紹義 何嘉賓

(廣元市中心醫(yī)院普通外科， 四川 廣元 628000)

目的 分析比較快速康復外科(FTS)方法和常規(guī)傳統(tǒng)外科方法在腹腔鏡膽總管探查取石手術(LCBDE)中的應用價值。方法 選擇進行腹腔鏡膽總管探查取石術患者43例，圍手術期分別采用快速康復外科22例(FTS組)和常規(guī)傳統(tǒng)外科手術21例(傳統(tǒng)組)，對其兩組的手術時間、術后下床活動時間、進食時間、不良反應發(fā)生情況、排氣排便時間、住院時間、住院費用、相關并發(fā)癥進行比較。結(jié)果 FTS組術后下床活動時間、進食時間、腸道排氣排便時間、住院時間均顯著早于傳統(tǒng)組(P<0.05)；疼痛、咽喉不適、惡心嘔吐、腹脹發(fā)生率和住院費低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；術后膽瘺、膽總管狹窄、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率，兩組無顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論 FTS在腹腔鏡膽總管探查取石術中應用具有安全、經(jīng)濟、有效，術者相對痛苦較少等優(yōu)勢，具有較好的臨床推廣價值。

快速康復外科； 膽總管結(jié)石； 腹腔鏡

丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年率先提出一個利用現(xiàn)有手段對圍手術期各種常規(guī)治療措施加以改良、優(yōu)化和組合，旨在減少或減輕外科刺激，加速術后康復的先進理論-快速康復外科[1，2]。本文通過其與目前外科微創(chuàng)主流技術(腹腔鏡技術)相結(jié)合，以腹腔鏡膽總管探查取石術為具體術式的圍手術期處理，比較兩種方式的臨床效果，現(xiàn)將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年3月～2013年9月間經(jīng)相關檢查確診為膽總管結(jié)石并擇期行腹腔鏡膽總管探查取石術患者43例，納入標準：年齡<70歲，經(jīng)相關B超、CT、MRI檢查膽總管結(jié)石診斷明確，患者身體一般情況良好，無合并有嚴重的器官功能障礙，血壓、血糖均控制良好，上腹部既往無手術史。入院日期為單號的納入FTS組22例，雙號的納入傳統(tǒng)組21例。術前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，告知FTS組患者及家屬相關方案，同意并簽署相關文件，自愿接受FTS治療方案。兩組患者的性別、年齡、膽總管直徑以及術中出血量，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前處理 FTS組入院后即對其進行相關快速康復外科理論的宣教，讓其了解麻醉、手術方式以及術后康復大概時間，并給出康復建議，消除患者的焦慮心理；術前6小時開始禁食，術前2小時服用10%葡萄糖溶液500ml；術前30分鐘備皮，不進行腸道準備，待手術室麻醉后置入尿管；術前30分鐘，靜脈滴入抗生素。傳統(tǒng)組術前1天,進行常規(guī)術前談話，告知相關術式以及可能出現(xiàn)的風險；術前12小時開始禁食，6小時禁飲；常規(guī)術前1天備皮，術前一晚以及手術當天清晨各灌腸一次，病房置入導尿管；術前不輸入抗生素，根據(jù)手術時間(>3小時)追加術中抗生素。

1.2.2 術中處理 FTS組采用全身麻醉+硬膜外麻醉，手術間室溫控制在24～27℃，手術臺采用恒溫電熱毯將溫度控制在36℃左右；術中切開膽總管探查取石后采取一期縫合，不留置T管，留置腹腔引流管一根；補液量按30～40ml/kg，并且適當加溫液體，腹腔內(nèi)沖生理鹽水保持在40℃左右。傳統(tǒng)組僅采取全身麻醉，手術間以及手術臺溫度無刻意控制；術中膽總管切開后置入T管，留置腹腔引流管一根；補液量、液體溫度以及腹腔內(nèi)沖洗鹽水溫度無特殊要求。

1.2.3 術后處理 FTS組采用硬膜外導管留置接鎮(zhèn)痛泵48～72h，若在此期間仍感疼痛給予口服非甾體類鎮(zhèn)痛劑；補液量2000ml/d，抗生素應用3～4天；鼓勵術后6小時床上活動，并可開始少量飲水，24小時后強制下床活動，進食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常；留置腹腔引流管, 引流液為非膽汁且<100ml/d時拔除。傳統(tǒng)組根據(jù)患者有止痛要求的應用強痛定80～100mg，肌肉注射，1～2次/24h，應用不超過48小時；補液量每日正常需要量以及引出膽汁量進行補充，大約3000～4000ml/d；抗生素應用4～5天；術后活動無特殊要求，自愿時下床；有明顯腸鳴音且肛門排氣后可飲水并進食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常；T管于術后12天可行部分夾閉，無不適者帶管出院。出院后1月行T管造影，無異拔除T管，腹腔引流管腹腔引流液<20ml/d即可拔出。

1.3 觀察指標 分別觀察比較兩組患者的手術時間、術后下床活動時間、進食時間、不良反應發(fā)生情況、排氣排便時間、住院時間、住院費用、相關并發(fā)癥情況。

1.4 出院標準及隨訪方案 患者生命體征平穩(wěn)，體溫正常，恢復平素飲食，無需補液，下床活動自如，未見明顯疼痛不適癥狀，以及相關并發(fā)癥產(chǎn)生，有回家意向者；其中PTS組腹腔引流管已拔出，傳統(tǒng)組腹腔引流管已拔出并T管已夾畢且未出現(xiàn)相關不適。出院后經(jīng)電話隨訪及患者復診，了解患者回家后生活狀態(tài)以及不適癥狀發(fā)生情況，并提供院外醫(yī)囑，傳統(tǒng)組按時來院換藥并拔出T管。

2 結(jié)果

FTS組手術時間、術后下床活動時間、進食時間、排氣排便時間、住院時間顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；FTS組住院費用顯著低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。FTS組惡心嘔吐、咽喉不適、腹脹、疼痛發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，其余與傳統(tǒng)組無明顯差異，見表2，3。

3 討論

隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療技術水平要求也日漸增高，外科系統(tǒng)迎來了微創(chuàng)時代[3]，且患者對術后恢復的情況也有了較高要求。近幾年，歐美國家就開始推廣快速康復外科理論，并應用到臨床上，得到較好效果[4]。所以筆者認為腹腔鏡結(jié)合快速康復外科理論的組合必然成為以后外科主流治療手段。

表2 兩組患者手術時間、下床活動時間、進食時間、排氣排便時間、住院時間、住院費用比較

表3 兩組患者術后不良反應以及并發(fā)癥發(fā)生情況[n(×10-2)]

本研究對象選取膽總管結(jié)石患者，且治療手段以手術為主?；颊咄鶎κ中g治療會產(chǎn)生一定恐懼心理，而FTS其中就有對減少治療所產(chǎn)生應激有明確要求，這自然也就包括術前患者心理因素所產(chǎn)生的應激反應。FTS組進院后，醫(yī)護人員就開始向其詳細介紹FTS治療計劃流程以及優(yōu)勢，緩解患者緊張情緒，得到充分配合。相關文章已表明對患者術前心理焦慮的干預有助于患者術后更好更快恢復[5]。手術前禁食時間延遲以及口服能量液體的措施也是FTS的提倡的，因為長時間禁食容易導致患者出現(xiàn)饑餓、口渴、焦慮等癥狀，甚至出現(xiàn)術后胰島素抵抗的現(xiàn)象。相關研究表明，術前6h禁食，術前2～4h服用10%葡萄糖500 ml可明顯減輕傳統(tǒng)禁食方案給患者帶來的應激，且并不增加麻醉的風險[6]，備皮目的是在不損傷皮膚完整性的前提下減少皮膚細菌數(shù)量，降低手術后切口感染率，越靠近手術時間進行效果越好。手術時間較長留置尿管是必然的，可也以方便術中出入量的計算，但在麻醉后進行此操作能減輕患者痛苦。腸道準備目的是清除腸腔內(nèi)容物，避免術后腹脹，利于手術視野更好的顯露，方便手術操作，但易導致脫水、營養(yǎng)狀態(tài)下降及腸道菌種移位等。有研究顯示，腸道準備可增加術后腹腔感染的發(fā)生率[7]，此次FTS組病例出現(xiàn)術后腹脹例數(shù)經(jīng)統(tǒng)計學分析不具有可比性，證明了LCBDE不進行腸道準備是安全的。

術中保持正常體溫是FTS需要考慮的另一個重要問題。低溫導致在復溫過程中產(chǎn)生應激，損害了凝血機制和細胞功能，增加心血管負擔等。術中及術后早期的保溫，有利于減少術中出血、術后感染、心臟并發(fā)癥和降低分解代謝的作用[8]。此外本次研究FTS組手術時間明顯少于傳統(tǒng)組，主要原因是未放置T管，張雷達等[9]人相關報告表明,膽總管一期縫合不僅可以減輕患者的痛苦、同時還可縮短住院時間、節(jié)約住院費用,術后并發(fā)癥如膽瘺、膽石殘余、腹膜炎等并不比T管引流高。因此, LCBDE術后不應常規(guī)留置T管,對于術中膽道鏡或造影明確膽總管直徑在8mm以上、膽總管下端通暢、無殘留結(jié)石或狹窄,行一期縫合更符合FTS理念, 是一種安全的手術方式[10]。

由于術后神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及炎性應激系統(tǒng)的激活，直接增加了各個器官功能的需求，有可能導致術后器官功能障礙。因此優(yōu)化麻醉方式以及術后鎮(zhèn)痛也是FTS一個重要環(huán)節(jié)，F(xiàn)TS組采用全身麻醉+持硬膜外麻醉方式延長了鎮(zhèn)痛時間，提高了鎮(zhèn)痛效果，且術后給予非甾體鎮(zhèn)痛劑也降低了不良反應的發(fā)生率[11,12]。FTS提倡早期下床自主活動，早期恢復飲食。術后病人不應該長期地臥床休息，這將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成，并且早期活動有利于胃腸道功能恢復，加速病人恢復，因此在鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)做好前提下，應盡量早期下床自主活動。術后早期進食，特別是腹部手術[13]，可以對水電解質(zhì)的補充，容易維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，激發(fā)和刺激胃腸神經(jīng)，維護腸黏膜功能，促進胃腸功能的較快恢復起到重要作用；本次研究也表明FTS組早期進食后不良反正發(fā)生率與傳統(tǒng)組無差別。人體攝入量足夠后，靜脈補液量也可以適當減少，繼而減輕腸粘膜水腫，進一步促進腸道功能恢復，同時減輕了患者心血管負荷，減少患者住院時間以及住院花費[14]。

4 結(jié)論

臨床在LCBDE手術中采用FTS與傳統(tǒng)方法比較，在手術時間、患者術后胃腸道功能恢復、不良反應發(fā)生、住院時間和住院費用均有顯著差異(P<0.05),FTS優(yōu)勢明顯。因此采用FTS方式治療膽總管結(jié)石具有安全、經(jīng)濟、有效，術者恢復快、痛苦相對較少等優(yōu)點，可在臨床推廣應用，也可與其他微創(chuàng)技術聯(lián)合應用。

[1]Wilmore D W, Kehlet H. Recent advances: Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ: British Medical Journal, 2001, 322(7284): 473.

[2]Kehlet H, Wilmore D W. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. The American journal of surgery, 2002, 183(6): 630-641.

[3]劉國禮. 腹腔鏡外科的微創(chuàng)意義[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2002, 2(1): 6-7.

[4]Kehlet H, Wilmore D W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J]. Annals of surgery, 2008, 248(2): 189-198.

[5]陳妙霞. 術前病人心理應激及干預[J]. 教育, 2002, 6: 67-69.

[6]Soop M, Nygren J, Myrenfors P,etal. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance[J].American Journal of Physiology-Endocrinology And Metabolism, 2001, 280(4): 576-583.

[7]Bucher P, Gervaz P, Soravia C,etal. Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left‐sided colorectal surgery[J]. British Journal of Surgery, 2005, 92(4): 409-414.

[8]Kurz A, Sessler D I, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization[J]. New England Journal of Medicine, 1996, 334(19): 1209-1216.

[9]張雷達, 別平, 陳平, 等. 腹腔鏡膽道探查術后膽管一期縫合與 T 管引流的療效比較[J]. 中華外科雜志, 2004, 42(9): 520-523.

[10] 禹正楊, 何生, 李靜, 等. 膽總管切開探查術后一期縫合膽管的評價 (附 6 個隨機對照臨床試驗的 meta 分析)[J]. 中國實用外科雜志, 2003, 23(1): 41-43.

[11] White P F, Kehlet H, Neal J M,etal. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care[J]. Anesthesia & Analgesia, 2007, 104(6): 1380-1396.

[12] Taguchi A, Sharma N, Saleem R M,etal. Selective postoperative inhibition of gastrointestinal opioid receptors[J]. New England Journal of Medicine, 2001, 345(13): 935-940.

[13] 朱晨暉. 腹部手術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應用及護理[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2010, 48(2): 64-65.

[14] Brandstrup B. Fluid therapy for the surgical patient[J]. Best practice & research Clinical anaesthesiology, 2006, 20(2): 265-283.

Analysis of fast track surgery and traditional routine surgical in laparoscopic common bile duct exploration

ZHAI Fei,ZHANG Shaoyi, HE Jiabing

(DepartmentofGeneralSurgery,GuangyuanCentralHospital,Guyangyuan628000,Sichuan,China)

Objective To analye and compare the application value of fast track surgery (FTS)and traditional routine surgical in laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE). Methods 43 paitients undergoing laparoscopic common bile duct exploration were divided into fast track surgery group (n=28) with perioperative therapy and conventional group (n=21) with conventional surgery. The time for operation and postoperative activities and food intake and fart and defecation, hospital stay and cost, incidence of complications after operation were compared.Results After operation, the time for operation and postoperative activities and food intake and fart and defecation, hospital stay in fast track surgery group were significantly shorter than those in conventional surgery group (P<0.05). Hospital cost of fast track surgery group was less(P<0.05) than that in conventional surgery group. The postoperative complications of the two groups showed no significant difference(P>0.05).Conclusion The application of FTS to patients undergoing common bile duct lithiasis is safe, economical and effective.

Fast track surgery; Common bile duct lithiasis; Laparoscopes

張紹義，主任醫(yī)師，電話：13808120327

R 657.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.027

2014-02-11； 編輯： 陳舟貴)