廣西上林：國家級貧困縣的醫(yī)改突圍

劉建華

上林縣醫(yī)療資源整合共享的一體化醫(yī)改，力求百姓、鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及縣醫(yī)院三方共贏——老百姓看病得到了實惠；鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了發(fā)展；縣醫(yī)院“一床難求”現(xiàn)象得到緩解，有更好的條件重點對付重癥大病

在廣西南寧上林縣，所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都多了一塊牌子“上林縣人民醫(yī)院××鎮(zhèn)分院”，而醫(yī)護人員也逐漸習慣稱縣人民醫(yī)院為“本部”。

2014年10月22日，上林縣委書記韋志鵬親自向縣人民醫(yī)院及全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員召開了動員大會，一個月后，縣人民醫(yī)院抽調(diào)27名骨干醫(yī)生和護士到全縣9個分院。上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化改革宣告正式拉開帷幕。

《小康》記者在上林縣幾天的采訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管這項改革的正式實施僅有半年時間，但無論是給當?shù)厝罕?，還是各衛(wèi)生院，以及縣人民醫(yī)院，都帶了實質(zhì)性影響，正如全國政協(xié)委員、民建廣西區(qū)主委錢學明所言“希望打造的是一個三贏的局面?！?/p>

上林縣的縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)改正在一步一步向前推進，但其面臨的各項制度瓶頸還在考量著地方執(zhí)政者的智慧和勇氣。

有效解決看病難貴問題

5月12日，國際護士節(jié)，白圩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院上演了驚心動魄的一幕——一名懷孕40周+4天的孕婦突然大出血，昏迷休克，危在旦夕。

上午7時55分，白圩鎮(zhèn)分院的急診電話響起，電話中發(fā)出求救信號，白圩鎮(zhèn)長嶺村高嶺莊有一孕婦突然大出血，昏迷休克，危在旦夕。接到出診電話，副院長譚美珍立即組織出診，救護車趕往現(xiàn)場；到達現(xiàn)場后，醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)病人大出血，面色蒼白，口唇紫紺，已經(jīng)處于休克狀態(tài)，初步懷疑是前置胎盤，立即給予吸氧、建立靜脈通道、止血等處理。在接病人返回衛(wèi)生院的途中，譚美珍副院長立即啟動三級應急預案，電話報告上林縣“降消”搶救領導小組及縣醫(yī)院總部，同時，分院迅速組織 “降消”搶救小組成員立即到位做好搶救準備?？傇号沙鲇膳嗣A院長親自帶隊，組員由總部產(chǎn)科、新生兒科、內(nèi)科技術骨干組成的搶救小組迅速抵達分院產(chǎn)房。

在上林縣衛(wèi)計局、縣醫(yī)院總部、縣婦幼保健院和白圩分院領導、醫(yī)務人員的通力協(xié)作下，終于將危重產(chǎn)婦從死神手中救回。

白圩分院院長韋伯誠說，醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化改革工作實施后，縣醫(yī)院總部從人才、技術、培訓、管理等方面對我院進行全方位幫扶，在復雜的病情前從原來的“畏首畏尾，無從著手”轉(zhuǎn)變到了現(xiàn)在的“臨危不亂，得心應手”。

事實上，一體化給當?shù)乩习傩諑淼暮锰幉粌H僅是贏得了搶救時間，還大大節(jié)省了老百姓的看病成本。

“闌尾炎、痔瘡、腫瘤等小手術現(xiàn)在各個分院就可以直接做了。”三里鎮(zhèn)分院院長韋堅全向《小康》記者介紹，以前衛(wèi)生院里也有手術室，但能夠做手術的醫(yī)護人員不穩(wěn)定，好的醫(yī)護人員都流失了，現(xiàn)在因為有本院的醫(yī)護力量支援，而且還增加了新的器械，所以很多小手術在分院都可以搞定。

群眾就近到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，可由衛(wèi)生院醫(yī)師或縣醫(yī)院駐點專家進行診斷。對危急重病人通過雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，直轉(zhuǎn)縣醫(yī)院治療。群眾到縣醫(yī)院就診，如不必在縣醫(yī)院治療，轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；術后康復階段的病人，也轉(zhuǎn)回鄉(xiāng)鎮(zhèn)。在衛(wèi)生院治療，醫(yī)療收費相對更低，新農(nóng)合報銷比例為90%，遠高于縣級醫(yī)院的70%和市級以上醫(yī)院的50%。

“康復階段轉(zhuǎn)回分院，這是最能直接感受到‘省錢的一項措施?！眲倧娜镦?zhèn)分院辦理了出院手續(xù)的老黃對記者說，在縣醫(yī)院看病報銷的比例較低，費用較高不說，更重要的是如果在縣醫(yī)院住院的話，家里還得安排一個人專門去護理，吃住都要花錢。

老黃告訴記者，上林縣是一個經(jīng)濟并不發(fā)達的山區(qū)小縣，年輕人都外出打工了，剩下的大部分都是老人和小孩，勞動力本來就緊張，一個生病住院還得安排一個到縣里去陪護，碰到農(nóng)忙時簡直不敢想象。

在上林縣人民醫(yī)院一樓大廳，記者看到墻上貼的“雙向轉(zhuǎn)診流程圖”，詳細說明了轉(zhuǎn)診的條件和程序，其中重要一點是，無論是從鎮(zhèn)分院轉(zhuǎn)至縣本部還是反之，都要征得患者的同意?！拔覀儾荒苓`背病人的意志?！鄙狭挚h人民醫(yī)院院長潘茂華對《小康》記者說。

雙向轉(zhuǎn)診避免了重復檢查，潘茂華說，“各個鎮(zhèn)衛(wèi)生院都是我們的分院，鎮(zhèn)里拍的片驗的血等檢查結(jié)果，來到縣醫(yī)院后，我們都是認可的，沒有特殊情況都直接采用，避免了重復檢查，這無疑也是為患者節(jié)省了金錢?！?/p>

自一體化改革近半年以來，通過人員流動、業(yè)務培訓、技術下沉開展，巷賢、白圩、喬賢、三里4個中心衛(wèi)生院裝修、完善、恢復了手術室，能開展一般外科手術。在分院開展手術共142例，使農(nóng)村患者在基層就能享受到縣級醫(yī)院的醫(yī)療。

上林縣衛(wèi)計局局長韋放對《小康》記者說，根據(jù)上林縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)改的要求“?；?、強基層、建機制”，他們努力構(gòu)建縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化管理體制和運行機制，優(yōu)化縣域衛(wèi)生資源配置，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，構(gòu)建分級分工、科學合理的醫(yī)療服務體系，通過雙向轉(zhuǎn)診，按照分級診療原則，大病、重病、急救、大手術在縣醫(yī)院，小病、慢病、常見病、小手術在鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院。切實解決群眾看病難看病貴問題，實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的目標。

一體化實現(xiàn)三贏局面

“以前我們洗手盆旁邊放的洗手液，從年頭放到年尾都還是滿的，現(xiàn)在不一樣了，每隔半個月就得換一瓶?！眲倓倧目h本院學習回來的白潔對記者說，因為以前大家工作流程都不太規(guī)范，對自己要求也不是太嚴，本來專門給護理人員準備的洗手液也是形同虛設。

除此之外，以前加藥用藥都是只核對一次，現(xiàn)在實行的都是“雙簽制”，生理鹽水以前連什么時候開始用的都不知道，現(xiàn)在都有開瓶時間。剛開始大家都覺得鎮(zhèn)衛(wèi)生院被“收編”后管得太嚴了，但半年過去，大家逐漸習慣了?！靶袨榱晳T規(guī)范化，這對于我們醫(yī)護人員而言，既是對病人負責任，也是自己能力的一種提高?！?白潔說。

從院本部來到鎮(zhèn)分院的外科主治醫(yī)師樊勝玉認為，到鎮(zhèn)分院之后，更能體現(xiàn)醫(yī)師的價值，“剛開始時病人不知道縣本部派了醫(yī)生到分院坐診，還跑到縣里去，現(xiàn)在老百姓知道了，看病的人也越來越多?！?

去年上半年的一次醫(yī)學人才招聘會上，十個衛(wèi)生院每院一張桌子并列成一排，但前來應聘的醫(yī)學生寥寥無幾，甚至留下簡歷的也沒幾個，而對面不遠的縣人民醫(yī)院卻排成長長的隊伍在等候交遞簡歷?！坝悬c能力的都不會主動到衛(wèi)生院里來，招聘人才我們沒有一點優(yōu)勢?！表f堅全說，不僅如此，就是現(xiàn)有的醫(yī)護人員也是千方百計想著離開，現(xiàn)在我們可以以縣本院的名義招聘，然后再統(tǒng)籌安排，“縣人民醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院完全是兩個級別?！?/p>

韋放告訴記者，縣財政每年還有超過一千萬的資金投入到各個分院用于購買器械等設備，三里鎮(zhèn)分院手術室的升級改造也正是得益于這筆資金。上林縣醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化改革工作得到了縣委縣政府的高度重視，“一體化改革，是逼出來的?！鄙狭挚h縣委書記韋志鵬坦言，看病難、看病貴的問題讓農(nóng)民苦不堪言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展已遠不能滿足農(nóng)村群眾的需求。

作為上林縣一體化醫(yī)改總指揮的韋志鵬表示，財政再困難，也要全力支持一體化改革。按照改革工作方案，在改革過渡期，每年從公共財政預算中安排不低于1000萬元經(jīng)費統(tǒng)籌用于實施一體化管理的縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)基礎設施建設、醫(yī)療設備更新等。資金投放分年初、年中、下半年等3個階段落實，目前第一階段200萬元已于2015年1月到位，并已分配到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，用于基礎設施建設和醫(yī)療設備添置。

加上各個分院自籌資金，目前10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用于更新設備的資金達到507.3萬元，其中縣本部調(diào)撥給澄泰分院的500毫安X光機已正常使用，喬賢、巷賢分院已安裝并投入使用150萬元左右的X光機（Dr機），實現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生Dr機零的突破。

不可否認，一體化醫(yī)改，老百姓看病得到了實惠，鎮(zhèn)衛(wèi)生院得到了發(fā)展，那作為改革最主要的一方縣人民醫(yī)院呢？

潘茂華直言：“如果改革中，有一方是受損方，那這項改革都不會是成功的，也不可能持續(xù)下去，上林縣一體化醫(yī)改，必須是三贏的局面?！?/p>

“我們一下子收編了這么多的衛(wèi)生院，每月還要抽調(diào)十幾二十個業(yè)務骨干下去，還分走了我的病人，這是一件得不償失的事情?！弊畛酰嗣A對改革也是顧慮重重，“收編”鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣醫(yī)院好比開起了“連鎖店”。原來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院是“同行冤家”。但是，2014年新農(nóng)合病人在縣外住院人數(shù)是10464人次，總金額11510.2817萬元，報銷金額5781.5366萬元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險病人縣外治療1235人次，總金額20869987.66元，報銷金額13850613.48元?！耙惑w化之后，將有效將病人留在縣內(nèi)診療?！迸嗣A說，這就是一塊很大的蛋糕。

之前，對病人的流向，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不作引導，致使很多病人流到縣外治療?，F(xiàn)在，衛(wèi)生院的大病、重病病人，轉(zhuǎn)診到縣醫(yī)院?？h醫(yī)院的業(yè)務穩(wěn)步增長。同時，通過下轉(zhuǎn)病人，縣醫(yī)院“一床難求”現(xiàn)象得到緩解，可以有更好的條件重點對付重癥大病。

在潘茂華看來，這就是縣人民醫(yī)院在一體化醫(yī)改中所“贏”之處。

制度瓶頸有待進一步優(yōu)化

上林縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)改是自下而上的“自選動作”。隨著改革向深水區(qū)推進，已觸及制度的條條框框。

“鎮(zhèn)衛(wèi)生院有大量的編制，但卻沒有人。當前廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空編13913人，空編率達26%?！比珖f(xié)委員、民建廣西區(qū)委主委錢學明對《小康》記者說，“近年來國家對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不斷加強投入，基層群眾還是跑到城里看病，主要原因就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺人，沒有較高水平醫(yī)生。廣西一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有十來個醫(yī)務人員，卻只有一人具有行醫(yī)資格?！?/p>

《小康》記者在三里鎮(zhèn)分院了解到，該院共有編制68個，享有編制的職工僅有28個，而該院共有職工卻超過90人。

韋堅全向記者介紹說，其中28個編制的是以前留下的老職工，人走編走，另外40個編制的是定崗編，人走編不走，其他三十幾人是聘用合同工?！熬幹剖擎?zhèn)衛(wèi)生院唯一能吸引人才的優(yōu)勢，而現(xiàn)行的體制導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院留住人才毫無優(yōu)勢?！?/p>

與此同時，潘茂華告訴記者，縣醫(yī)院的編制供不應求，全院只留有不到10個編制以待急需特聘人才使用。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“有編無人”，縣醫(yī)院“有人無編”。最理想的是，將編制整合統(tǒng)籌使用。但現(xiàn)實是，縣醫(yī)院與衛(wèi)生院分屬“兩本編”，不能合并使用?！斑@個不打通，人員統(tǒng)一管理，難以真正實現(xiàn)?！迸嗣A說。

根據(jù)分級診療制度，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要診療常見病、多發(fā)病以及一類手術，業(yè)務范圍“定死了”。隨著一體化的深入，衛(wèi)生院日益“筋強骨健”，具備了開展更多業(yè)務的能力?！澳芊駥⑿l(wèi)生院視為縣醫(yī)院的一個‘科室，開展更多業(yè)務？”潘茂華說。

如果是各分院作為了本部的一個科室，那用藥及報銷都無障礙，但事實上，根據(jù)《基本藥物》制度，縣醫(yī)院、衛(wèi)生院用藥的目錄、品種、結(jié)構(gòu)、報銷比例都不一樣，也給一體化改革帶來不便。“在縣醫(yī)院手術期間用的藥物對病情有特效，而康復期間在鎮(zhèn)醫(yī)院卻不能使用這種藥，或者說這種藥得自費，這無疑將給病人在簽轉(zhuǎn)院同意書時增加疑慮?！?/p>

一體化改革受到執(zhí)行國家基本藥物政策的限制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥受限，有的業(yè)務難以開展；分級診療制度束縛了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務的拓展；藥品零差率補償資金不足，造成醫(yī)院資金困難，新農(nóng)合報銷政策約束醫(yī)院業(yè)務發(fā)展……

對這些問題，韋放、潘茂華冀望：上林縣能納入上級醫(yī)改試點，“給政策，給靈活性?！?/p>

作為上林縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)改的“總設計師”和主要推動者，錢學明對《小康》記者直言，編制問題不是縣里可以解決的問題，必須由?。ㄗ灾螀^(qū)）這個層面才能處理，而用藥方面相對容易解決。“希望自治區(qū)甚至更高層能關注到基層醫(yī)院改革的難點，并有所突破?！?/p>

（《小康》記者曹偉對本文亦有貢獻）