程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者康復(fù)影響分析

顏江濤 趙小輝 徐 陽(yáng) 陳 杰 王 洋 王海艷 王 力

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程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者康復(fù)影響分析

顏江濤 趙小輝 徐 陽(yáng) 陳 杰 王 洋 王海艷 王 力

目的 探討程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者康復(fù)影響。方法 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者70例按入科順序分為治療組與對(duì)照組各35例，兩組都給予機(jī)械通氣與常規(guī)護(hù)理，在此基礎(chǔ)上治療組加用程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略。結(jié)果 在治療組中，使用咪達(dá)唑侖注射液和嗎啡的平均劑量與總劑量都明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日和總住院日都明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，治療組在干預(yù)期間的腹脹、口干、惡心、嘔吐、感染等并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略配合在ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的應(yīng)用能有效提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，促進(jìn)患者的康復(fù)，同時(shí)安全性好，值得推廣應(yīng)用。

程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略 機(jī)械通氣 ICU 慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者是ICU收治患者中最嚴(yán)重的疾病之一，是急癥治療的重難點(diǎn)，往往并發(fā)多器官衰竭、炎性綜合反應(yīng)等疾病，存在一定的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。ICU救治慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的目的在于保護(hù)支持多器官功能，維持機(jī)體的生理平衡[2]。在常規(guī)治療中，主要采用無(wú)創(chuàng)通氣來(lái)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生以及縮短插管時(shí)間，無(wú)創(chuàng)通氣是借助鼻面罩、面罩或相關(guān)鏈接裝置向患者正壓通氣，其在肺部疾病的治療中顯示出良好臨床效果[3]。程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略是近年來(lái)ICU專業(yè)的新名詞，指將諸多有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、源于臨床實(shí)踐的疾病治療方法整合形成系統(tǒng)的診療流程，形成綜合性的治療體系[4，5]?；谘C醫(yī)學(xué)理論而組織形成的集束化策略有效歸納了各個(gè)不同學(xué)科對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的手段，從而達(dá)到理想的護(hù)理策略[6,7]。本研究探討了程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略配合機(jī)械通氣治療ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的效果，以下進(jìn)行闡述。

對(duì)象與方法

1.一般資料：本研究選擇筆者醫(yī)院于2010年2月～2013年12月診治的70例治的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者為研究對(duì)象。(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>18歲；③預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；④均有咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床表現(xiàn)；⑤符合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指征和機(jī)械通氣應(yīng)用指征；⑥ICU入住時(shí)間超過(guò)48h；⑦治療取得患者以及患者家屬的認(rèn)同。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙或心、腎、肝以及腦血管后遺癥；②不配合治療與隨訪調(diào)查患者；③鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物過(guò)敏；④重癥哮喘、嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征；⑤二次入ICU患者。其中，男性38例，女性32例，患者年齡29～73歲，平均年齡61.63±8.62歲。病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)3年，平均病程10.34±0.98個(gè)月。平均體重指數(shù)(BMI)為23.12±3.56kg/m2。平均急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)為17.53±5.32分。(3)合并疾?。焊哐獕?2例，高血糖19例，高脂血癥12例；平均受教育年限為14.34±0.44年。入選患者按入科順序編號(hào)，單號(hào)為干預(yù)組，雙號(hào)為對(duì)照組，兩組各為35例，兩組的性別、年齡、病程、APACHEⅡ評(píng)分、BMI、合并疾病與受教育年限對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.干預(yù)方法:兩組都給予雙水平無(wú)創(chuàng)通氣治療：治療采用了合適面(鼻)罩以及無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)(美國(guó)偉康)，通氣機(jī)參數(shù)設(shè)定如下：吸氣相壓力8～20cm H2O，呼氣相壓力為4～6cm H2O，潮氣量7～10ml/kg，備用呼吸頻率約為16～20次/分，SaO2≥90%。各通氣參數(shù)的實(shí)際應(yīng)用均根據(jù)患者的實(shí)際臨床情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：兩組都選用鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖注射液、鎮(zhèn)痛劑鹽酸嗎啡注射液，其中鎮(zhèn)靜劑的負(fù)荷量為0.03～0.30mg/kg，以0.04～0.20mg/(kg·h)進(jìn)行維持，鎮(zhèn)痛劑的負(fù)荷量0.05mg/kg，以1～5mg/h進(jìn)行維持。在干預(yù)護(hù)理中，對(duì)照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理策略，包括保持環(huán)境安靜，加強(qiáng)溝通，積極調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量，注重臟器功能評(píng)估監(jiān)測(cè)。在此基礎(chǔ)上治療組加用以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)組織起來(lái)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，涵蓋了每日喚醒鎮(zhèn)靜的患者(A)、呼吸同步(B)、藥物的選用、譫妄(D)的監(jiān)測(cè)和處理、早期運(yùn)動(dòng)和鍛煉(E)。每日早上8：00～9：00時(shí)在喚醒和呼吸同步兩個(gè)環(huán)節(jié)暫停向患者體內(nèi)輸注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，等到患者意識(shí)清晰并表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)后恢復(fù)藥物輸注。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)研究，本研究選擇咪達(dá)唑侖和嗎啡為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。譫妄的病情監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)，筆者將RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分與ICU譫妄評(píng)估診斷表相結(jié)合來(lái)評(píng)估和監(jiān)測(cè)譫妄的病情發(fā)展。根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)合理調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的使用量，維持合理的鎮(zhèn)靜水平；一旦患者的譫妄檢測(cè)和評(píng)估結(jié)果呈陽(yáng)性，應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的診斷，找出譫妄的病發(fā)因素以及進(jìn)行對(duì)癥治療。早期鍛煉階段，護(hù)士需要更換患者體位，每2h為患者翻身1次，關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉為每日3次，每次20min;患者每日喚醒期間，積極進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)鍛煉，每次20min，每日3次； 若肌力允許，協(xié)助患者坐于床沿；然后積極協(xié)助患者離床到床邊椅上進(jìn)行鍛煉，甚至站立活動(dòng)。在具體的干預(yù)過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士需每天實(shí)施干預(yù)治療并進(jìn)行評(píng)估；醫(yī)生和護(hù)士一同評(píng)價(jià)呼吸同步的效果；醫(yī)生開(kāi)具譫妄治療以及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物處方，譫妄評(píng)估由兩名護(hù)士完成；運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)，由護(hù)士與患者協(xié)同完成。所有干預(yù)都持續(xù)到患者出院。

3.觀察指標(biāo):觀察和記錄兩組患者輸注鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的最大劑量以及平均劑量。記錄兩組患者的ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及總住院時(shí)間，在預(yù)后進(jìn)行了相關(guān)并發(fā)癥的觀察。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，通過(guò)t檢驗(yàn)來(lái)和卡方檢驗(yàn)來(lái)分析組內(nèi)數(shù)據(jù)和對(duì)比分析組間相關(guān)數(shù)據(jù)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.藥物應(yīng)用劑量對(duì)比:經(jīng)過(guò)觀察，治療組患者的咪達(dá)唑侖和嗎啡的注射總劑量以及平均劑量都低于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.相關(guān)時(shí)間指標(biāo)對(duì)比:經(jīng)過(guò)觀察，治療組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日和總住院日都明顯少于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

3.并發(fā)癥對(duì)比:經(jīng)過(guò)觀察，治療組在干預(yù)期間的腹脹、口干、惡心、嘔吐、感染等并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。所有并發(fā)癥經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

表1 兩組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用劑量對(duì)比 ±s)

表2 兩組相關(guān)時(shí)間指標(biāo)對(duì)比 (天,

表3 兩組干預(yù)期間的并發(fā)癥對(duì)比 [n(%)]

討 論

在筆者醫(yī)院的ICU收治患者中，慢性阻塞性肺疾病急性加重患者比較多見(jiàn)，其臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和氣急等在短期內(nèi)明顯加重，規(guī)則用藥或增加常規(guī)藥物治療無(wú)效，多需要采用機(jī)械通氣進(jìn)行治療[8]。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣是指采用無(wú)創(chuàng)的方法將氣流輸送至患者肺部，當(dāng)前隨著其廣泛的應(yīng)用，取的了很好的效果。但是無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用需要鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜很好地配合，也需要加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和干預(yù)[9]。

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜干預(yù)為整合一系列有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、源于臨床實(shí)踐的治療方法來(lái)診治慢性阻塞性肺疾病急性加重的臨床疾患，即為患者提供盡可能優(yōu)化的診療過(guò)程和醫(yī)療手段，以最大限度地發(fā)揮綜合治療效果[10]。同時(shí)ICU中的治療是一個(gè)整體，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜干預(yù)與其他各種治療手段和藥物一樣重要，也需要進(jìn)行合理應(yīng)用，以達(dá)到改善預(yù)后的目的。具體來(lái)說(shuō)，對(duì)于ICU患者而言，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜干預(yù)是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，同時(shí)需要理想的護(hù)理策略和方法[11]。其次，同時(shí)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜干預(yù)較好地體現(xiàn)了危重癥醫(yī)療質(zhì)量管理理念，注重指南的具體實(shí)踐，填補(bǔ)了指南與臨床實(shí)踐的間隙，從而有利于改善預(yù)后[12]。

在本研究應(yīng)用中，程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略體現(xiàn)了ICU醫(yī)療質(zhì)量管理理念，采用統(tǒng)計(jì)及比率，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的[13]。有研究者在對(duì)128名肺部疾病患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略研究證明，每日喚醒策略加目標(biāo)化鎮(zhèn)靜減少了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的劑量，保證了醫(yī)療安全[14]。本研究在治療組中，使用咪達(dá)唑侖注射液和嗎啡的平均劑量與總劑量，均明顯比對(duì)照組要低(P<0.05)。眾所周知，ICU患者的機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間都比較長(zhǎng)，而早期物理治療能縮短上述時(shí)間，促進(jìn)患者機(jī)體功能的恢復(fù)。治療組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院日和總住院日都明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)前并發(fā)癥在ICU機(jī)械通氣患者中的發(fā)生率高達(dá)30%左右，主要表現(xiàn)為腹脹、口干、惡心、嘔吐、感染，而且，由于缺乏有效的監(jiān)測(cè)與干預(yù)，很多并發(fā)癥沒(méi)有得到及時(shí)的處理，造成預(yù)后不良[15]。特別是由于鎮(zhèn)靜藥物本身可導(dǎo)致并發(fā)癥，筆者建議先識(shí)別并發(fā)癥的原因，在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上再進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。治療組在干預(yù)期間的腹脹、口干、惡心、嘔吐、感染等并發(fā)癥總體發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

總之，程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略配合機(jī)械通氣治療ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，能有效提高鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，促進(jìn)患者的康復(fù)，同時(shí)安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(修回日期：2015-03-16)

Effects Analysis of Procedural Sedation Strategies for Treating Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Acute Exacerbation in the ICU.

YanJiangtao,ZhaoXiaohui,XuYang,etal.

EmergencyDepartment,TheSecondCenterHospitalofBaodingCity,Hebei072750,China

Objective To investigate the effects of procedural sedation strategies for treating chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation in the ICU. Methods Seventy cases with chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation were equally divided into treatment group and control group 35 cases.Patients in two groups were given mechanical ventilation with conventional care, and those in the treatment group were added with procedural sedation strategies. Results The morphine injection and midazolam injection average and total doses of the treatment group were significantly lower than the control group (P<0.05), the mechanical ventilation, ICU length of stay , and total hospital stay of the treatment group were significantly than the control group (P<0.05). During the intervention, the complications overall incidence rates of the bloating, dry mouth, nausea, vomiting, infections of the treatment group were significantly lower than the control group that compared to significant differences (P<0.05). Conclusion Procedural sedation strategies ICU for treating chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation can effectively improve the analgesic sedative effect, promote the rehabilitation of patients, while its security was good that should be widely applied.

Procedural sedation strategies;Mechanical ventilation;ICU;Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation

河北省衛(wèi)生廳基金資助項(xiàng)目(20130433)

072750 涿州，保定市第二中心醫(yī)院急診科(顏江濤、趙小輝、徐陽(yáng)、陳杰、王洋、王海艷)；050041 石家莊,河北省胸科醫(yī)院(王力)

R563

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.019

2015-02-09)