神經(jīng)外科術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用

惠培泉 王增武 秦時(shí)強(qiáng) 宋磊 曲秉坤 王毅 李金磊 解昆明

·臨床研究·

神經(jīng)外科術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用

惠培泉 王增武 秦時(shí)強(qiáng) 宋磊 曲秉坤 王毅 李金磊 解昆明

目的探討持續(xù)顱內(nèi)壓檢測(cè)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦出血、重型腦損傷術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取本院2014年8月～2015年2月于濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉、顱內(nèi)血腫清除術(shù)及腦室外引流術(shù)患者36例。采用Codman持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)），由主機(jī)和光電感應(yīng)器組成。患者行開(kāi)顱手術(shù)，放置感應(yīng)器于硬腦膜下或腦室內(nèi)，每次監(jiān)測(cè)前均預(yù)先調(diào)零出現(xiàn)參考值。連續(xù)觀察與記錄ICP指數(shù)，同時(shí)嚴(yán)密觀察意識(shí)瞳孔及生命體征變化。顱內(nèi)壓結(jié)果可作為隨時(shí)調(diào)整治療方案的重要參考，監(jiān)測(cè)時(shí)間9～14 d，平均12 d。結(jié)果在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下及時(shí)調(diào)整脫水藥物及腦血管擴(kuò)張藥物的用量及頻次，有效控制腦水腫及高顱壓癥狀，絕大部分患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。結(jié)論使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以明顯提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦出血、重型腦損傷患者的臨床療效,值得推廣應(yīng)用。

顱內(nèi)壓；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；腦損傷

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦出血、重型腦損傷術(shù)后的顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)增高可以導(dǎo)致腦灌注不足，從而引起腦組織缺氧，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理這種反復(fù)出現(xiàn)的顱內(nèi)壓增高，會(huì)大大增加患者術(shù)后的殘疾率和死亡率，最終產(chǎn)生不良后果。如何盡早、及時(shí)控制顱內(nèi)高壓，減輕腦損傷，減少并發(fā)癥，降低死亡率及致殘率，改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的困難。因此，術(shù)后及時(shí)準(zhǔn)確地了解患者的ICP值，可以幫助醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確判斷病情，指導(dǎo)合理用藥?，F(xiàn)選取本院2014年8月～2015年2月36例病例，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤15例，腦出血14例，重型顱腦損傷7例。術(shù)后患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP，將其應(yīng)用體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年8月～2015年2月于濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉、顱內(nèi)血腫清除手術(shù)及腦室外引流術(shù)患者36例。15例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其中前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5例(3例治愈出院，2例治療3周后效果一般，自動(dòng)出院)；后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5例(4例治愈出院，1例術(shù)后第2天病情加重，遂當(dāng)日自動(dòng)出院)；大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例(均治愈出院)；大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例(治愈出院)；頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤1例(治愈出院)；小腦上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例(治愈出院)。患者年齡44～88歲，平均(58.6±2.7)歲，住院時(shí)間11～104 d，平均(31.2±3.6)d。

腦出血14例，基底節(jié)區(qū)腦出血9例(6例治愈出院，1例術(shù)后第3天死亡，1例術(shù)后第2天死亡，1例術(shù)后第1天放棄治療)，腦葉出血2例(1例術(shù)后第8天死亡，1例治愈)，小腦出血1例(治愈出院)，腦室出血1例(術(shù)后第2天死亡)，1例血管畸形(術(shù)前已發(fā)生腦疝，術(shù)后治愈出院)，年齡13～81歲，平均(51.9±5.0)歲，住院時(shí)間2～68 d，平均(27.8±3.1)d。

重型顱腦損傷7例，其中硬膜下血腫3例(1例治愈出院，另2例術(shù)前已發(fā)生腦疝，分別于術(shù)后第2天死亡，術(shù)后第3天放棄治療后自動(dòng)出院)，硬膜外血腫1例(治愈出院)，3例腦挫裂傷(均治愈出院)，年齡31～67歲，平均(44.85±1.5)歲，住院時(shí)間2～49 d，平均(24.57±3.8)d。

二、方法

采用Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)ICP監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn))，患者行開(kāi)顱手術(shù)，放置感應(yīng)器于硬腦膜下或腦室內(nèi)，每次監(jiān)測(cè)前均預(yù)先調(diào)零出現(xiàn)參考值。連續(xù)觀察與記錄ICP指數(shù)，同時(shí)嚴(yán)密觀察意識(shí)瞳孔及生命體征變化，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT。ICP結(jié)果可作為隨時(shí)調(diào)整治療方案的重要參考。監(jiān)測(cè)時(shí)間9～14 d，平均(12±2.7)d。

三、ICP評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

一般認(rèn)為成人正常顱內(nèi)壓為0.7～2.0 kPa(5～15 mmHg，70～180 mmH2O)，兒童為0.5～1.0 kPa(4～7.5 mmHg，50～100 mmH2O)，如果超過(guò)此范圍的高限即為顱內(nèi)壓增高。ICP正常＜15 mmHg，ICP在15～20 mmHg(2～27kPa)間為輕度顱內(nèi)高壓、21～40 mmHg (2.7～5.3 kPa)為中度顱內(nèi)高壓、＞40 mmHg(＞5.3 kPa)為重度顱內(nèi)高壓。

結(jié)果

本組患者36例，20例ICP 7～30 mmHg，在ICP監(jiān)測(cè)下及時(shí)調(diào)整脫水藥物及腦血管擴(kuò)張藥物的用量及頻次，有效控制腦水腫及高顱壓癥狀，病情逐漸好轉(zhuǎn)；5例術(shù)后8 h內(nèi)ICP為–2～–1 mmHg。早期少量使用脫水藥物，顱內(nèi)壓逐漸升高，波動(dòng)在8～27 mmHg，在術(shù)后第6～8天達(dá)到高峰，為30 mmHg，據(jù)ICP加大脫水藥物的用量，之后顱內(nèi)壓逐漸下降，逐漸減少脫水藥物的應(yīng)用，預(yù)后滿意。1例前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者，術(shù)前已發(fā)生腦疝，術(shù)后第2天，病情加重，減壓窗張力極高，ICP為45 mmHg，加大脫水藥物的應(yīng)用，同時(shí)行腰椎穿刺，2次/d，充分釋放血性腦脊液，據(jù)顱內(nèi)壓使用人血白蛋白、呋塞米、甘露醇，病情好轉(zhuǎn)，預(yù)后滿意(圖1 A～D)。

1例右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤患者，行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉+骨瓣還納術(shù)，術(shù)后8 h內(nèi)ICP為7～12 mmHg，給予20%甘露醇250 ml，1次/8 h，術(shù)后24 h，顱內(nèi)壓逐漸升高，達(dá)35 mmHg，加大甘露醇用量，改為250 ml，1次/6 h，經(jīng)腰椎穿刺釋放腦脊液后顱內(nèi)壓明顯下降，達(dá)20 mmHg，患者意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，10 h后顱內(nèi)壓再次升高，達(dá)34 mmHg，意識(shí)再次呈嗜睡狀態(tài)，再次腰穿，顱內(nèi)壓降為8 mmHg，意識(shí)再次轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)。術(shù)后第2天給予腰大池持續(xù)引流，ICP波動(dòng)在7～15 mmHg，意識(shí)一直呈清醒狀態(tài)，半月后治愈出院。

1例腦血管畸形患者，入院時(shí)家屬拒絕手術(shù)治療，病情逐漸加重，入院后第4天患者發(fā)生腦疝，急診行雙側(cè)額顳開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)(圖1 E～H)，術(shù)后ICP高達(dá)35 mmHg，給予人血白蛋白、甘露醇、呋塞米脫水治療，同時(shí)抬高床頭30度，術(shù)后1～8 d ICP波動(dòng)在25～30 mmHg，9～14 ICP降至15～20 mmHg(圖2)。

圖1 前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤及腦血管畸形患者術(shù)前術(shù)后頭顱CT影像學(xué)表現(xiàn)

討論

一、影響顱內(nèi)壓的主要因素

影響ICP的常見(jiàn)因素如呼吸道梗阻、尿道梗阻、便秘、高熱、ICP管受壓、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)等。妥善固定ICP監(jiān)測(cè)管，防止管道折曲、受壓或脫出，若發(fā)現(xiàn)持續(xù)監(jiān)測(cè)到的ICP不隨體位變化、咳嗽等變化，且數(shù)值偏低，需及時(shí)查看有無(wú)監(jiān)測(cè)管探頭脫出。保持呼吸道通暢，勤翻身拍背，促進(jìn)排痰，減少屏氣、咳嗽引起的ICP增高。持續(xù)抬高床頭30度，利于靜脈回流，減輕腦水腫，從而降低ICP，較平臥時(shí)能降低ICP 3～5 mmHg。憋尿，尤其是持續(xù)導(dǎo)尿患者，導(dǎo)尿管關(guān)閉，未及時(shí)開(kāi)放，導(dǎo)致憋尿，此時(shí)血壓突然升高，患者煩躁明顯，ICP驟然升高，應(yīng)及時(shí)查看導(dǎo)尿管是否通暢。監(jiān)測(cè)過(guò)程中，尤其術(shù)后8 h內(nèi)，如出現(xiàn)ICP為負(fù)值，其原因可能為術(shù)后持續(xù)硬腦膜內(nèi)外低位引流，導(dǎo)致顱內(nèi)壓偏低，待術(shù)區(qū)腦組織水腫明顯后ICP會(huì)逐漸增高。

二、持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP的作用

高顱壓是導(dǎo)致神經(jīng)外科患者死亡最主要的原因。重型腦損傷發(fā)病危急，很容易繼發(fā)嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓和腦水腫。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，術(shù)后極易發(fā)生腦血管痙攣，引發(fā)廣泛的腦水腫，導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)高壓。顱腦手術(shù)的主要目的是在患者發(fā)生不可逆的繼發(fā)性損傷之前，迅速清除顱腔內(nèi)的血腫和壞死的腦組織以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。但是術(shù)后患者顱內(nèi)壓經(jīng)常有反彈的現(xiàn)象，其主要原因可能為腦部血液循環(huán)通路在開(kāi)顱手術(shù)后重新建立導(dǎo)致腦血管床的擴(kuò)張、充血最終引發(fā)顱內(nèi)壓增高，也可能由于術(shù)后血腫復(fù)發(fā)、新血腫形成或腦水腫等因素引發(fā)顱內(nèi)壓增高。如不及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，可導(dǎo)致腦灌注壓降低，腦血流量減少，腦缺血缺氧造成昏迷和腦功能障礙，甚至發(fā)生腦疝，危及生命。術(shù)后監(jiān)測(cè)ICP有以下作用：

1.有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化：顱腦手術(shù)術(shù)后ICP增高早期臨床表現(xiàn)往往不明顯，通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP，可以發(fā)現(xiàn)ICP已經(jīng)增高但臨床表現(xiàn)未出現(xiàn)這一時(shí)間差，在這黃金時(shí)間段內(nèi)對(duì)患者作出早期診斷、及時(shí)治療，可以起到事半功倍的作用。本組4例患者術(shù)后ICP逐漸升高并大于25 mmHg，意識(shí)障礙無(wú)加重，肢體肌力無(wú)變化，瞳孔及生命體征均無(wú)變化。增加甘露醇的用量，ICP未降低，復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)腦組織彌漫腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴(yán)重，考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦血管痙攣，遂提高補(bǔ)液量、控制血壓在150/90 mmHg左右，并積極抗血管痙攣，同時(shí)24 h持續(xù)抬高床頭30度，高蛋白飲食，提高白蛋白含量等治療措施，ICP明顯下降，病情好轉(zhuǎn)。

2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后顱內(nèi)遲發(fā)血腫：腦動(dòng)脈瘤或腦出血術(shù)后ICP在短時(shí)間內(nèi)急劇升高不降，病情急劇惡化，往往提示動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管痙攣導(dǎo)致腦腫脹、再次腦出血的可能。此類患者病情進(jìn)展快，死亡率極高。一旦發(fā)現(xiàn)此種情況，應(yīng)急查顱腦CT，排除顱內(nèi)遲發(fā)血腫，了解腦水腫情況，視情況加大脫水藥物的用量及種類，必要時(shí)急診行開(kāi)顱內(nèi)/外減壓術(shù)。本組1例患者術(shù)后ICP由原來(lái)的10 mmHg驟升為40 mmHg，患者出現(xiàn)明顯意識(shí)障礙，血壓升高，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，四肢肌力減退，急查顱腦CT提示腦動(dòng)脈瘤再次破裂出血，再次入手術(shù)室行開(kāi)顱血腫清除+動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，復(fù)查顱腦CTA證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉完美，載瘤動(dòng)脈通暢。

3.指導(dǎo)用藥：再出血是腦出血術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤再次破裂出血、急性腦積水、彌漫性腦腫脹等是腦動(dòng)脈瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，上述并發(fā)癥均為術(shù)后轉(zhuǎn)歸不良的重要原因。術(shù)后再出血、急性梗阻性腦積水常見(jiàn)于術(shù)后3 d內(nèi)，臨床主要為急性顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙，或原有癥狀加重。腦血管痙攣引發(fā)腦梗塞，加重腦水腫，此并發(fā)癥是動(dòng)脈瘤患者致殘或死亡的主要原因，表現(xiàn)為顱內(nèi)壓持續(xù)增高或(和)原有癥狀加重。

20%甘露醇是臨床最常用的脫水降顱壓的藥物，在采取ICP監(jiān)測(cè)之前，神經(jīng)外科醫(yī)生主要按照常規(guī)或憑經(jīng)驗(yàn)使用脫水藥物，用藥的劑量、種類和時(shí)間無(wú)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。按照復(fù)查的顱腦CT所示的腦水腫情況，大致估算ICP，據(jù)其調(diào)整脫水藥物的用量。由于擔(dān)心脫水藥被減少得過(guò)早或(和)過(guò)快導(dǎo)致ICP反彈升高，所以出現(xiàn)過(guò)度使用脫水藥物的現(xiàn)象。有研究表明應(yīng)用持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)后，脫水藥物的用量明顯減少，這樣不僅避免了脫水藥物的過(guò)度使用，而且能預(yù)防多種并發(fā)癥的發(fā)生(如急性腎功能衰竭等)。本組患者行持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，有8例患者在ICP＜15 mmHg時(shí)停用脫水藥物，臨床未見(jiàn)明顯異常，病情恢復(fù)與使用脫水藥物的患者無(wú)差異。有15例患者ICP在15～20 mmHg時(shí)給予20%甘露醇250 ml 1 /8h，病情恢復(fù)良好；10例患者ICP＞25 mmHg時(shí)給予20%甘露醇250 ml 1/6h，據(jù)病情同時(shí)使用抗血管痙攣(尼膜同)和腰大池引流。本組患者中均未出現(xiàn)腎功能損害病例。

腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及顱腦外傷術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，為預(yù)防或(和)減緩其發(fā)生，一般應(yīng)用3H療法——“高血壓(hypertension)、高血容量(hypervolume)、高稀釋(hemodilution)”。此種療法在預(yù)防腦血管痙攣的同時(shí)，又易加重腦水腫，應(yīng)積極使用鈣離子通道阻斷劑尼莫地平(一般使用尼膜同)擴(kuò)張血管，增加腦灌注，合理分配輸液量，同時(shí)使用脫水藥物減輕腦水腫，保證腦組織正常代謝。本組患者，術(shù)后在持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)下使用輸液泵輸注尼膜同，同時(shí)使用20%甘露醇，控制血壓在145/85 mmHg左右，保證了腦灌注壓，未發(fā)生腦組織缺血情況。

三、ICP持續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)間及感染風(fēng)險(xiǎn)

在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭植入過(guò)程需嚴(yán)格無(wú)菌操作，監(jiān)測(cè)傳導(dǎo)線需在頭皮下潛行一段距離后再穿出頭皮，避免感染。監(jiān)測(cè)時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)14 d，ICP相對(duì)穩(wěn)定后及時(shí)停止監(jiān)測(cè)，拔除探頭。

持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)，有利于術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓的變化，查找其原因，早期處理并發(fā)癥，有利于患者病情恢復(fù)，減少甘露醇等脫水藥物的用量，降低腎損害的機(jī)率，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)，最為重要的一點(diǎn)是能降低患者的死亡率，值得進(jìn)一步推廣。

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Clinical application of continuous intracranial pressure monitoring for patients undergoing neurosurgical operation

Hui Peiquan,Wang Zengwu,Qin Shiqiang,Song Lei,Qu Bingkun,Wang Yi,Li Jinlei,Xie Kunming.
Department of Neurosurgery,Weifang People’s Hospital,Weifang 261041,China

Wang Z engwu,Email:wangzengwu@sina.com

ObjectiveTo investigate the clinical application value of continuous intracranial pressure monitoring for patients undergoing the surgery of intracranial aneurysm,cerebral hemorrhage or severe craniocerebral injury.MethodsDuring August 2014 to February 2015,thirty-six patients from Weifang People’s Hospital undergoing craniotomy for intracranial aneurysm clipping,cerebral hemorrhage removring and external ventricular drainage were selected for analysis.Intracranial pressure data was continuously observed and recorded using Codman intracranial pressure monitor. Meanwhile,patients’awareness,pupil and vital signs was observed strictly.The average monitoring time is 12 days.The therapy plan could be adjusted at any time according to the monitoring results.ResultsThrough adjustment of dehydration and cerebrovascular expansion drugs under the continuous intracranial pressure monitoring,patients’cerebral edema and high cranial pressure symptoms could be effectively controlled.ConclusionThe usage of continuous intracranial pressure monitoring could obviously improve patients’clinical curative effect included by intracranial aneurysm,cerebral hemorrhage and severe brain injury.

Intracranial pressure;Intracranial aneurysm;Brain Injuries

2015-05-12)

(本文編輯：楊藝)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.04.002

261041，濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

王增武，Email：wangzengwu@sina.com

惠培泉,王增武,秦時(shí)強(qiáng)等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在臨床治療中的應(yīng)用研究[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(4)∶196-199.