心電圖評(píng)估伴有肺動(dòng)脈反流的法洛四聯(lián)癥患者的右心功能的臨床價(jià)值

嚴(yán)亞紅 馮朋朋 劉 鳳 江 濤 張 田

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心電圖評(píng)估伴有肺動(dòng)脈反流的法洛四聯(lián)癥患者的右心功能的臨床價(jià)值

嚴(yán)亞紅 馮朋朋 劉 鳳 江 濤 張 田

目的 探討通過心電圖評(píng)估伴有肺動(dòng)脈反流(PR)的法洛四聯(lián)癥(TOF)患者的右心功能的臨床價(jià)值。方法 選取于筆者醫(yī)院進(jìn)行TOF矯治手術(shù)后合并PR的TOF患者61例作為研究對(duì)象，行標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖與心臟磁共振(CMR)檢查，測定QRS時(shí)限、碎裂QRS波群(fQRS)，右心室收縮末期容積指數(shù)(RVESVi)，右心室舒張末期容積指數(shù)(RVEDVi)，右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)。對(duì)上述數(shù)據(jù)采用Pearson分析，并進(jìn)行單因素Logistic回歸分析各因素對(duì)右心室擴(kuò)張、功能障礙的影響。結(jié)果 研究對(duì)象中有28例患者(45.9%)出現(xiàn)fQRS，45例患者(73.7%)QRS間期時(shí)限>120ms，45例患者(73.7%)出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，19例(31.1%)患者RVEF<45%，被診斷為右心功能不全。30例患者(49.1%)RVESVi>150ml，被診斷為右心室擴(kuò)張。QRS間期時(shí)限與RVEF呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.60，P=0.000)；QRS間期時(shí)限分別與RVESVi、RVEDVi呈顯著正相關(guān)(r=0.63，P=0.000；r=0.55，P=0.000)。出現(xiàn)fQRS患者的QRS間期(156.83±25.45ms)顯著高于未出現(xiàn)者(131.5±26.00ms)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。單因素Logistic回歸分析顯示QRS間期>120ms分別與右心室擴(kuò)張、右心室功能障礙相關(guān)(HR=6.69，P=0.000；HR=10.62，P=0.000)。結(jié)論 初步認(rèn)為可以借助QRS間期輔助判斷伴有PR的TOF患者右心室功能障礙，但仍需更多的研究和循證依據(jù)。

肺動(dòng)脈反流 法洛四聯(lián)癥 QRS間期 碎裂QRS波群

法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot，TOF)是一種較為常見的先天性心臟病，其發(fā)生率居于兒童發(fā)紺型心臟畸形首位[1]。近年隨著診療水平的提高，經(jīng)常規(guī)矯治術(shù)后，TOF患者術(shù)后早期、中期生存率顯著提高[2]。但由于TOF患者術(shù)后常合并肺動(dòng)脈瓣反流(pulmonary regurgitation，PR)、右心室擴(kuò)張、右心功能不全、心律失常等病理過程，故晚期生存率仍不容樂觀[3,4]。其中PR是上訴病理生理改變的基礎(chǔ)，因而對(duì)術(shù)后患者的生存質(zhì)量和術(shù)后遠(yuǎn)期生存率有直接影響[5]。因此對(duì)TOF患者，PR的處理至關(guān)重要。近年來，肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)為成為PR治療新熱點(diǎn)，該方法能明顯改善患者的心功能和臨床癥狀，同時(shí)延長患者的生存時(shí)間[6]。但目前肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)的手術(shù)指征考慮與右心室容積及射血分?jǐn)?shù)有關(guān)[7]。目前右心室射血分?jǐn)?shù)和右心室容積的評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)為心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)，但存在檢查費(fèi)用高，在一些落后地區(qū)未能廣泛使用，且安裝起搏器和除顫器患者無法應(yīng)用等諸多缺陷[8]?；谝陨媳尘?，尋找較為準(zhǔn)確且簡便易行的評(píng)估右心室射血分?jǐn)?shù)和容積的方法，仍然比較迫切。心電圖作為一種無創(chuàng)易行的檢查方法，其部分參數(shù)可能與右心室功能及容積具有相關(guān)性，可反映PR患者的右心室功能及擴(kuò)張[9]。因此，本研究旨在分析QRS間期時(shí)限與碎裂QRS波群與右心室功能及容積的相關(guān)性，從而初步探討其能否輔助為肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供一定參考。

資料與方法

1.一般資料：選取2006年6月～2009年6月于筆者醫(yī)院進(jìn)行TOF矯治手術(shù)后合并PR的患者為研究對(duì)象。研究對(duì)象：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純TOF，除外肺動(dòng)脈閉鎖和(或)其他心臟畸形者；②已完成矯治手術(shù)者；③隨訪5年以上者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用影響心電圖QRS間期藥物者；②植入心臟起搏器和除顫器者；③三尖瓣閉鎖和(或)右心室發(fā)育不全者。依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，61名患者符合上訴標(biāo)準(zhǔn)，被納為研究對(duì)象。

2.檢查方法:(1)QRS波時(shí)限與碎裂QRS波群測定：均以入院后第1次標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖為測量樣本，采用同步描記法測量時(shí)限。并將至少兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的QRS波群上至少有1個(gè)R′波或R波的頂部或者S波的底部出現(xiàn)頓挫波定義為碎裂QRS波群(fragmented QRS，fQRS)。以上操作由兩名副高級(jí)職稱以上的心內(nèi)科醫(yī)師完成，且兩人對(duì)研究對(duì)象的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)結(jié)果未知。心電圖機(jī)為日本光電公司ECG-1550P型號(hào)機(jī)器，振幅為10mm/mV，走紙速度為25mm/s。(2)右心室功能及容積測定：應(yīng)用1.5T西門子公司超導(dǎo)型MR掃描儀(TR 2.2ms，TE 1.4ms，層厚8.0mm，反轉(zhuǎn)角60°，矩陣140×256)。在淺呼氣狀態(tài)下屏氣掃描。圖像獲?。孩傩行碾婇T控快速梯度回波冠狀面掃描；②冠狀面像定位，行平行右心室長軸的常規(guī)自旋回波序列掃描；③右心室長軸像上定位，從心底至心尖逐層獲取厚度為8mm、與室間隔垂直的右心室短軸面電影圖像。圖像分析：MR專用心功能分析軟件，舒張末期為右心室心腔面積最大的層面，收縮末期為面積最小層面。描記心內(nèi)膜及心外膜輪廓，計(jì)算心功能指標(biāo)：右心室收縮末期容積指數(shù)(RVESVi)，右心室舒張末期容積指數(shù)(RVEDVi)，右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)。將RVEF<45%定義為右心室功能障礙。而RVEDVi與心功能狀態(tài)呈負(fù)性相關(guān)，故可作為聯(lián)合評(píng)估右心室功能障礙的指標(biāo)[10]。將RVESVi>150ml定義為右心室擴(kuò)張 。

結(jié) 果

1.一般資料：全部研究對(duì)象QRS間期143.39±14.08ms，有28例患者(45.9%)出現(xiàn)fQRS，45例患者(73.7%)QRS間期>120ms，45例患者(73.7%)出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，19例(31.1%)患者RVEF<45%，被診斷為右心室功能不全，30例患者(49.1%)RVESVi>150ml，被診斷為右心室擴(kuò)張(表1)。

表1 研究對(duì)象一般資料(n=61)

ACEI.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；ARB.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

2. QRS間期與右心室容積、功能：經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，QRS間期時(shí)限與RVEF呈顯著負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=-0.60，P=0.000，圖1)；QRS間期時(shí)限與RVESVi呈顯著正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.63，P=0.000)；QRS間期與RVEDVi呈顯著正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.55，P=0.000)。出現(xiàn)fQRS患者的QRS間期時(shí)限(156.83±25.45ms)顯著高于未出現(xiàn)者(131.5±26.00ms)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；而RVEDVi、RVESVi、RVEF無顯著差異(P均>0.05，表2)。單因素Logistic回歸分析顯示QRS間期時(shí)限>120ms分別與右心室擴(kuò)張、右心功能障礙相關(guān)(HR=6.69，P=0.000；HR=10.62，P=0.000)(表3、表4)。

圖1 QRS間期與RVEF相關(guān)性

討 論

表2 出現(xiàn)與未出現(xiàn)fQRS患者RVEDVi、RVESVi、RVEF、QRS間期

RVESVi.右心室收縮末期容積指數(shù)； RVEDVi.右心室舒張末期容積指數(shù)； RVEF.右心室射血分?jǐn)?shù)

表3 單因素Logistic回歸分析右心室擴(kuò)張影響因素

PR作為TOF術(shù)后的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后與生存率。實(shí)行肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)可以使得PR患者的癥狀和心功能得到明顯改善，其手術(shù)時(shí)機(jī)與右心室擴(kuò)張程度與功能狀態(tài)相關(guān)。心電圖作為一種無創(chuàng)易行的檢查方法，可以通過記錄心臟的電活動(dòng)，來提示心臟的功能狀態(tài)，在臨床工作中應(yīng)用廣泛。本研究旨在通過分析QRS波時(shí)限與fQRS，來反應(yīng)已行TOF根治術(shù)后伴有PR的患者右心室擴(kuò)張與功能狀態(tài)，進(jìn)而為肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供一定依據(jù)。

表4 單因素Logistic回歸分析右心室功能障礙影響因素

研究結(jié)果顯示，研究對(duì)象中有28名患者(45.9%)出現(xiàn)fQRS，45名患者(73.7%)QRS間期>120ms，45名患者(73.7%)出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，19名(31.1%)患者RVEF<45%，被診斷為右心室功能不全，30名患者(49.1%)RVESVi>150ml，被診斷為右心室擴(kuò)張。同時(shí)Pearson分析顯示， QRS間期時(shí)限與RVEF呈顯著負(fù)相關(guān)；與RVESVi呈顯著正相關(guān)；與RVEDVi呈顯著正相關(guān)。以上結(jié)果提示TOF患者術(shù)后合并PR的患者，常伴發(fā)QRS波延長，fQRS波群，及右心室擴(kuò)張及功能障礙。同時(shí)QRS間期時(shí)限越長，RVEF水平越低，RV容積越大。

考慮原因?yàn)镼RS波反應(yīng)為心室除極的電活動(dòng)，其時(shí)限的延長(≥120ms)常與心室除極時(shí)間不均一性有關(guān)[11]。TOF術(shù)后并發(fā)PR的患者常伴心臟重構(gòu)，包括心肌細(xì)胞肥大、壞死、凋亡、與舒縮功能相關(guān)基因表達(dá)改變等一系列變化，使心肌發(fā)生不同程度的缺血、缺氧，同時(shí)神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)發(fā)生異常，進(jìn)而常使心臟傳導(dǎo)過程及心肌除極、復(fù)極減慢，使得QRS波時(shí)限延長[12]。同時(shí)上訴病理變化也是右心室擴(kuò)張、心功能減退、室性心率失常等病理過程的基礎(chǔ)[13]。故QRS間期越長，RVEF水平越低，RV容積越大。同時(shí)研究顯示，出現(xiàn)fQRS患者的QRS間期時(shí)限高于未出現(xiàn)者，而RVEDVi、RVESVi、RVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前fQRS波產(chǎn)生機(jī)制尚不明確，既往研究提示考慮心肌纖維化與fQRS波的產(chǎn)生關(guān)系密切[14]。心肌纖維化常導(dǎo)致心肌局部傳導(dǎo)不協(xié)調(diào)與傳導(dǎo)阻滯，故常伴QRS時(shí)限延長[15]。同時(shí)本研究顯示單因素Logistic回歸分析顯示QRS間期>120ms與右心室擴(kuò)張、右心室功能障礙發(fā)生相關(guān)。QRS間期延長常提示心室除極時(shí)間延長，其原因可為右心室擴(kuò)張，同時(shí)也考慮并發(fā)PR的患者常伴心臟重構(gòu)，故常存在心室收縮的不同步，故使心室的泵血功能降低，發(fā)生功能障礙。

綜上所述，本研究提示QRS間期時(shí)限>120ms與右心室擴(kuò)張、右心室功能障礙發(fā)生相關(guān)，而fQRS波與右心室擴(kuò)張、右心室功能障礙發(fā)生無明顯相關(guān)，初步認(rèn)為可以借助心電圖輔助判斷患者的右心室功能及擴(kuò)張，而為肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供一定依據(jù)。未來可以對(duì)所有RVEF<45%或RVESVi>150ml的患者，進(jìn)行QRS間期時(shí)限分析，進(jìn)而分析獨(dú)立或聯(lián)合其他指標(biāo)，借助QRS間期>120ms對(duì)于右心功能障礙或擴(kuò)張判斷的敏感度，因而需要進(jìn)行深入的研究。

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(修回日期：2015-03-12)

Value of the Electrocardiogram as a Predictor of Right Ventricular function in TOF Patients With Pulmonary Regurgitation.

YanYahong,FengPengpeng,LiuFeng,etal.

DepartmentofSpecialClinic,AnjiBranchTraditionalChineseHospital,Zhejiang313300,China

Objective To investigate the value of the electrocardiogram as a predictor of right ventricular function in TOF patients with PR. Methods Sixty-one consecutive patients diagnosed with PR after repair of TOF who met the inclusion criteria (n=122) in our hospital were recruited. The tests included electrocardiography and CMR. QRS duration, fQRS, RVESVi, RVEDVi and RVEF were analyzed. The correlation between QRS duration, fQRS and volume parameters and right ventricular function were analyzed. Independent predictor of right ventricular dilation and dysfunction in logistic regression models were analyzed. Results Twenty-eight patients(45.9%)had fQRS, 45 patients(73.7%)was found QRS duration >120ms and complete right bundle branch block, 19 patients(31.1%)was found RVEF<45%, and 30 patients(49.1%)was found RVESVi>150ml. The Pearson correlation demonstrated a significant negative correlation between QRS duration and RVEF (r=-0.60，P=0.000) and a significant positive correlation between QRS duration and RVESVi (r=0.63，P=0.000) and RVEDVi (r=0.55，P=0.000). Compared with the QRS duration in patients without fQRS(131.5±26.00 ms), patients with fQRS had a significantly higher level of QRS duration (156.83±25.45 ms). In logistic regression models, QRS duration> 120 ms was found to be the independent predictor of right ventricular dilation and dysfunction(HR=6.69，P=0.000；HR=10.62，P=0.000). Conclusion QRS duration constitutes an independent predictor of the presence of right ventricular dilation and dysfunction in TOF Patients with PR. But more studies are needed to provide more evidences.

Pulmonary regurgitation; Tetralogy of Fallot; QRS duration; fQRS

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金資助項(xiàng)目(2013ZYC-A96)

313300 湖州，浙江省中醫(yī)院安吉分院特診科(嚴(yán)亞紅)；310006 杭州，浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科(馮朋朋、劉鳳、江濤、張?zhí)?

張?zhí)?，電子信箱：zhangtian3486@126.com

R540.4

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.040

2015-01-14)