Graves眼病眼壓臨床分析

韓 輝 黃 佼 張險峰 張 楚

?

Graves眼病眼壓臨床分析

韓 輝 黃 佼 張險峰 張 楚

目的 觀察和分析Graves眼病(GO)患者眼壓的臨床特點及影響因素。方法 分析2012～2013年間內(nèi)分泌科門診隨訪的66例GO患者的臨床資料，探討GO患者眼壓升高與年齡、性別、病程、家族史、吸煙史、甲狀腺功能、CAS評分及病情嚴重度評估、眼壓情況、治療情況等的關(guān)系。結(jié)果 本組GO患者眼壓升高的發(fā)生率為45.5%。與正常眼壓組比較，高眼壓組的患者年齡偏大，突眼程度更重，甲狀腺功能異常。但性別、吸煙史、家族史、病程、病情嚴重度評估及病情活動度評估兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過積極的治療，大部分高眼壓患者眼壓可恢復(fù)正常。結(jié)論 GO眼壓升高有其獨特的臨床特點，臨床需要關(guān)注GO患者的眼壓問題。積極有效的GO治療可使絕大部分患者的眼壓控制在正常范圍。

Graves眼病 眼壓 治療

Graves眼病(Graves ophthalmopathy, GO)，也被稱為甲狀腺相關(guān)眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)，是一種眶周組織的炎性自身免疫性疾病。GO可發(fā)生于約30%～50%的Graves患者中，約3%～5%的患者可伴有嚴重的眼病[1]。諸多臨床研究分析得出甲狀腺相關(guān)眼病患者高眼壓的發(fā)生率約30%左右。GO患者多就診于內(nèi)分泌科，故內(nèi)分泌科醫(yī)師也需要關(guān)注患者高眼壓的問題?，F(xiàn)將筆者醫(yī)院2012～2013年間門診隨訪的66例GO患者的臨床資料進行分析，旨在探討GO患者眼壓升高的相關(guān)因素。

材料與方法

1.研究對象：收集2012年7月～2013年7月間筆者醫(yī)院內(nèi)分泌科門診診治的66例108只眼GO患者的臨床資料。根據(jù)患者的眼壓情況將其分為眼壓升高組和眼壓正常組。高眼壓組從臨床資料中未發(fā)現(xiàn)有糖皮質(zhì)激素性青光眼的確切證據(jù)。(1)GO診斷標(biāo)準參照Bartley的GO診斷標(biāo)準，若患者出現(xiàn)眼瞼退縮：只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一，即可做出GO診斷。①甲狀腺功能異常；②眼球突出；③眼外肌受累；④視神經(jīng)功能障礙。若缺乏眼瞼退縮，要診斷GO，患者須具備甲狀腺功能異常外，還應(yīng)有以下體征之一，眼球突出、眼外肌受累或視神經(jīng)功能障礙，并排除其他眼病引起的類似的體征。(2)突眼嚴重度評估參照2008年EUGOGO 甲狀腺相關(guān)眼病病情嚴重度評估標(biāo)準。(3)眼壓升高以非接觸眼壓計(Nidek NT2000)測量3次取平均值，眼壓值超過21mmHg的患者計入高眼壓組[2]。(4)我國正常人眼球突出度標(biāo)準：雙眼球或者但眼球突出度>18mm，或雙眼秋突出度相差>2mm(除外生理性或假性突眼)。

2.方法：(1)收集GO患者的基本情況，包括性別、年齡、病程、家族史、吸煙史、甲狀腺功能、CAS評分及嚴重度分度、眼壓情況、治療情況等。(2)眼科檢查：眼壓(非接觸眼壓計，Nidek NT2000)、眼球突出度(Hertel眼球突出計)。(3)甲狀腺功能評價：包括游離T3、T4(FT3、FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體等。

結(jié) 果

1.患者基本情況：本研究共66例(108只眼)患者，患者平均年齡為34.4±11.7歲(14～65歲)，其中，男性16例，女性50例，男女性別比例1∶3.12。高眼壓組30例(45.5%)41只眼(38.0%)，正常眼壓組36例(54.5%)67只眼(62.0%)。11例(36.7%)患者雙眼眼壓升高，19例(63.3%)患者單眼眼壓升高。高眼壓組與正常眼壓組比較，高眼壓組年齡偏大(P=0.048)，性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.600)，兩組吸煙率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.707)，家族史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.679)，病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.674)。兩組患者基本情況見表1。

表1 兩組患者基本情況

2.眼壓情況：66例GO患者的平均眼壓為17.6±5.4mmHg，眼壓范圍10～51mmHg，高眼壓組平均眼壓為24.3±5.4mmHg，眼壓范圍21～51mmHg，正常眼壓組平均眼壓為16.7±2.5mmHg，眼壓范圍10～20mmHg。

3.眼壓與眼球突出度的關(guān)系：66例GO患者108只眼中，眼球突出度范圍是11～26mm，平均突眼度為18.2±3.3mm。高眼壓組平均眼球突出度為19.4±3.2mm，正常眼壓組平均眼球突出度為17.3±2.9mm。高眼壓組與正常眼壓組比較，兩組的突眼度有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。詳見表2。

表2 眼壓與眼球突出度的關(guān)系

4.眼壓與甲狀腺功能的關(guān)系：高眼壓組30例患者中有22例患者的甲狀腺功能處于異常狀態(tài)，其中甲狀腺功能亢進19例，甲狀腺減低3例，甲狀腺功能正常8例。正常眼壓組甲狀腺功能正常的19例，甲狀腺亢進患者17例。高眼壓組與正常眼壓組比較，兩組的甲狀腺功能差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.029，表3)。

表3 眼壓與甲狀腺功能的關(guān)系

5.眼壓與病情嚴重度評估的關(guān)系：參照2008年EUGOGO 甲狀腺相關(guān)眼病病情嚴重度評估標(biāo)準，把病情嚴重度分為輕度、中重度及威脅視力。高眼壓組與正常眼壓組比較，兩組的病情嚴重度評估差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.073)。詳見表4。

表4 眼壓與病情嚴重度評估的關(guān)系(n)

6.眼壓與活動度評分的關(guān)系：臨床活動度評分(CAS評分):①自發(fā)性球后疼痛;②眼球運動時疼痛;③眼瞼紅斑;④結(jié)膜充血;⑤結(jié)膜水腫;⑥淚阜水腫;⑦眼瞼水腫。以上7項各1分，CAS≥3分為GO活動，積分越多，活動度越高。高眼壓組與正常眼壓組比較，兩組的活動度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.440)。詳見表5。

表5 眼壓與活動度評分的關(guān)系(n)

7.眼壓升高與治療情況：66例GO患者中如甲狀腺功能有異常者，則使用抗甲狀腺功能亢進藥物和(或)左旋甲狀腺片調(diào)整甲狀腺功能。8例病情嚴重度評估為中重度的患者均使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療后，病情活動性情況均有所好轉(zhuǎn)，且高眼壓組6例患者的眼壓較前明顯下降，觀察8周后，由平均24.4±4.4mmHg降到16.4±3.3mmHg(P<0.05)。其他58例患者使用小劑量口服激素聯(lián)合甲氨蝶呤或者沙利度胺的方案，其中10例患者就診眼科后給予局部降眼壓藥物(如噻嗎心安滴眼劑等)，觀察8周后，在高眼壓組24例患者的眼壓由平均23.8±5.1mmHg降到16.5±4.3mmHg(P<0.05)。

討 論

我國正常人眼壓為10～21mmHg，眼壓升高指眼壓測值>21mmHg[2]。1897年Brailey首次報道了GO可引起眼壓升高[3]。Cockerham等[4]對500例TAO患者進行統(tǒng)計分析，24%的患者有眼壓升高，大多數(shù)>22mmHg，但<30mmHg。孫華等[5]分析381例TAO患者顯示眼壓范圍7.8～39.3mmHg(平均眼壓為16.941±4.1263mmHg)。本組66例GO患者的平均眼壓為17.6±5.4mmHg，眼壓范圍10～51mmHg，高眼壓組平均眼壓為24.3±5.4mmHg，眼壓范圍21～51mmHg，正常眼壓組平均眼壓為16.7±2.5mmHg，眼壓范圍10～20mmHg。本組眼壓升高發(fā)生率45.5%。

GO患者眼壓升高的影響因素很多，本組研究顯示，高眼壓組的患者年齡偏大，與正常眼壓組比較，性別、吸煙史、家族史、病程等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，病情嚴重度評估及病情活動度差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。但高眼壓組突眼程度更重，甲狀腺功能處于異常。但是突眼度不完全取決于眶內(nèi)壓的高低，有的患者眼球突出度非常明顯，但眶壓尚有彈性感；有的患者眼球突出不甚明顯，但眶后部壓力很高，堅硬如石，視神經(jīng)嚴重受壓，容易造成壓迫性視神經(jīng)病變。

眼壓升高的機制目前尚不完全清楚，已知的主要有：(1)眼外肌的水腫、浸潤對眼球壁直接產(chǎn)生壓迫，且當(dāng)發(fā)生限制性眼肌病變時，眼球在向眼肌運動受限的對側(cè)轉(zhuǎn)動時可加重其對眼球壁的壓迫。因此應(yīng)該注意觀察不同注視野眼壓[6]。(2)眼肌及眶內(nèi)結(jié)締組織肥大、水腫，炎性細胞浸潤，氨基葡聚糖沉積，眶脂容量增加，導(dǎo)致眶壓升高?？魤涸黾涌蓪?dǎo)致鞏膜上靜脈壓力升高，從而使房水流出阻力增加導(dǎo)致眼壓升高，進一步發(fā)展可發(fā)生青光眼性視神經(jīng)損害[7]。另外本研究發(fā)現(xiàn)，Graves治療過程中若出現(xiàn)甲狀腺功能減低，特別是使用手術(shù)及碘131I治療甲亢后，患者眼病情況更為嚴重，眼壓更高。

Graves眼病繼發(fā)性眼壓升高有其獨特的臨床特點，應(yīng)該與原發(fā)性青光眼鑒別。有研究統(tǒng)計，進展期TAO患者若未行治療任其發(fā)展，病程達3年可出現(xiàn)可疑高眼壓，病程達8年可出現(xiàn)可以青光眼，病程達12年可出現(xiàn)青光眼視神經(jīng)損害[4]。Behrouzi等報道2.5%的TAO患者會發(fā)展成開角型青光眼，8.5%的患者伴有高眼壓，4.3%的患者伴有壓迫性視神經(jīng)病變，并且只有活動期的TAO患者會發(fā)展為高眼壓[8]。故需要定期密切觀察，隨訪眼壓的變化，避免對視功能的損害。

研究顯示,眶減壓手術(shù)或斜視矯正術(shù)、眼外肌手術(shù)及甲潑尼龍沖擊治療后眼壓可有明顯下降[9, 10]；眼眶放射治療也可以使TAO患者眼壓有明顯下降[11]。本組患者對病情嚴重度評估為中重度患者使用甲潑尼龍沖擊治療，取得了明顯的效果。對于病情嚴重度評估為輕度的患者使用小劑量口服激素聯(lián)合甲氨蝶呤或者沙利度胺的方案也使得眼壓有明顯下降，并且使得患者眼部的臨床特征及CAS評分有所下降，且臨床不良反應(yīng)小，患者能夠耐受。對于眼壓較高的患者，需要建議患者眼科就診，隨訪有無視野變化及視神經(jīng)損害，可以聯(lián)合使用局部降眼壓的藥物。

總之，GO患者合并眼壓升高的情況較為常見，多數(shù)患者經(jīng)過積極的治療，眼壓可以恢復(fù)正常，做為內(nèi)分泌科醫(yī)生需要關(guān)注GO患者的眼壓問題，必要時與眼科醫(yī)生聯(lián)合診治，避免誤診誤治。

1 Bartalena L，Pinchera A，Marcocci C．Management of Graves′ ophthalmopathy：reality and perspectives[J]．Endocr Rev，2000，21(2)：168-199

2 葛堅．眼科學(xué)[M]．2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：253-254

3 Kalmann R，Mourits MP．Prevalence and management of elevated intraocular pressure in patients with Graves′ orbitopathy[J]．Br J Ophthalmol，1998，82(7)：754-757

4 Cockerham KP， Pal C，Jani B，etal．The prevalence and implications of ocular hypertension and glaucoma in thyroid-associated orbitopathy[J]．Ophthalmology，1997，104(6)：914-917

5 孫華，焦秦，譚令，等．甲狀腺相關(guān)眼病381例臨床分析[J]．中華內(nèi)科雜志，2006，45(5)：400-402

6 Fishman DR，Benes SC．Upgaze intraocular pressure changes and strabismus in Graves′ ophthalmopathy[J]．J Clin Neuroophthalmol，1991，11(3)：162-165

7 Gamblin GT，Harper DG，Galentine P，etal．Prevalence of increased intraocular pressure in Graves′ disease-evidence of frequent subclinical ophthalmopathy[J]．N Engl J Med，1983，308(8)：420-424

8 Skalicky SE，Borovik AM，Masselos K，etal．Prevalence of open-angle glaucoma，glaucoma suspect，and ocular hypertension in thyroid-related immune orbitopathy[J]．J Glaucoma，2008， 17(3)：249-250

9 Crespi J，Rodriguez F，Buil JA．Intraocular pressure after treatment for thyroid-associated ophthalmopathy[J]．Arch Soc Esp Oftalmol，2007，82(11)：691-696

10 查優(yōu)優(yōu)，蔡季平，李由，等．甲狀腺相關(guān)眼病手術(shù)治療前后的眼壓變化[J]．中國實用眼科雜志，2010，28(12)：1305-1307

11 Russell DJ，Dutton JJ，Baca RL．Effect of radiation therapy on intraocular pressure in patients with Graves′ orbitopathy[J]．Orbit，2013，32(4)：219-224

(修回日期：2015-02-06)

Clinical Analysis of Intraocular Pressure in Graves′ Ophthalmopathy.

HanHui，HuangJiao，ZhangXianfeng，etal．

DepartmentofEndocrinology&Metabolism，HangzhouFirstPeople′sHospital，NanjingMedicalUniversity，Zhejiang310006，China

Objective To observe and analyze the clinical manifestations and the influencing factors of intraocular pressure in Graves′ophthalmopathy (GO)．Methods The clinical data of 66 cases(108eyes)of GO from 2012 to 2013 in outpatient service of Department of Endocrinology & Metabolism were retrospectively analyzed to discuss the relationship between ocular hypertension and age，sex，course of the disease，family history，smoking history，thyroid function，CAS score and severity degree，intraocular pressure situation，treatment and so on．Results It was shown that the incidence of elevated intraocular pressure was 45.5%．Compared with normal intraocular pressure group，the patients of high intraocular pressure group were older，the exophthalmos degree in high intraocular pressure group was heavier，and thyroid function was abnormal．However，gender，smoking history，family history，course of disease，illness severity assessment and CAS score had no significant difference．After treatment，high intraocular pressure in GO patients can be restored to normal．Conclusion High intraocular pressure in GO patients has its clinical characteristics.It needed to focus on the intraocular pressure of GO patients．Through positive and effective treatment，the most of high intraocular pressure in GO patients can be controlled in the normal range．

Graves′ophthalmopathy;Intraocular pressure;Treatment

杭州市衛(wèi)生科技計劃項目(2011A002)

310006 杭州，南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院(杭州市第一人民醫(yī)院)內(nèi)分泌科

韓輝，電子信箱：hohoho1986@163.com

R581

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.023

2015-01-20)