高血壓患者趾臂指數(shù)、肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度及踝臂指數(shù)在下肢動(dòng)脈疾病診斷中的臨床價(jià)值

李靜 蔡靜波 王嵐 丁林鋒 王屹 郭紅梅

高血壓患者趾臂指數(shù)、肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度及踝臂指數(shù)在下肢動(dòng)脈疾病診斷中的臨床價(jià)值

李靜 蔡靜波 王嵐 丁林鋒 王屹 郭紅梅

目的 探討高血壓(HBP)患者趾臂指數(shù)(TBI)、肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)、踝臂指數(shù)(ABI)在下肢動(dòng)脈疾病(LEAD)檢測中的應(yīng)用。 方法 將73例HBP患者根據(jù)下肢動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)分為2組:正常組41例,IMT≤1 mm;病變組32例,IMT>1 mm。分別測定2組患者的身高、體質(zhì)量、血脂、baPWV、ABI、TBI及下肢動(dòng)脈超聲。 結(jié)果 病變組年齡大于正常組(P<0.01)。與正常組比較,病變組baPWV增快(P<0.01),TBI下降(P<0.01)。相關(guān)分析顯示ABI與TBI正相關(guān)(P<0.01),baPWV與年齡正相關(guān)(P<0.01)。ROC曲線顯示當(dāng)HBP患者baPWV>1686.75 cm/s或TBI<0.725時(shí),就有可能伴有LEAD。 結(jié)論 HBP患者ABI正常時(shí)仍應(yīng)進(jìn)一步行TBI檢測進(jìn)一步明確有無LEAD。baPWV>1686.75 cm/s或TBI <0.725的HBP患者可能伴有LEAD。

趾臂指數(shù); 肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度; 踝臂指數(shù); 下肢動(dòng)脈疾病; 高血壓

下肢動(dòng)脈疾病(lower extremity arterial disease,LEAD)是高血壓(HBP)和(或)糖尿病(DM)的常見并發(fā)癥,常在動(dòng)脈粥樣硬化(AS)基礎(chǔ)上形成血管狹窄或閉塞,早期診斷對臨床預(yù)后極為重要。目前臨床上常用踝臂指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)、趾臂指數(shù)(toe-brachial index,TBI)作為LEAD的初篩診斷指標(biāo),其中ABI已廣泛應(yīng)用于臨床,而TBI則作為ABI的補(bǔ)充。目前ABI、TBI在DM患者中研究較多,而HBP人群中相關(guān)研究較少。脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity,PWV)是能準(zhǔn)確反映動(dòng)脈血管病變的早期指標(biāo)。由于具有簡便、有效、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等特征,已成為一種評價(jià)外周血管硬化程度的重要指標(biāo)之一,而肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度(brachial-ankle pulse wave velocity,baPWV)是檢測PWV的最常用方法。但現(xiàn)有報(bào)道中關(guān)于baPWV與LEAD關(guān)系研究相對較少。本研究旨在探討HBP患者中TBI、baPWV、ABI在LEAD檢測中的應(yīng)用。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究選取2010年6月至2012年5月在我科住院治療的HBP患者73例,年齡44～92歲,平均(69.15±10.99)歲,所有患者均符合《中國高血壓防治指南》(2010修訂版)的HBP診斷標(biāo)準(zhǔn),并接受常規(guī)降壓治療,治療后經(jīng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測24 h平均血壓<140/90 mmHg,排除嚴(yán)重的肝腎功能不全。根據(jù)下肢動(dòng)脈超聲檢查將病人分為病變組和正常組。病變組32例,血管內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness,IMT)>1 mm,男18例,女12例，合并冠心病10例,DM 6例,正常組41例,IMT≤1 mm,男27例,女14例，合并冠心病7例,DM 4例。2組在性別構(gòu)成及合并癥方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患者測量身高、體質(zhì)量,計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.2 方法

1.2.1 baPWV、ABI與TBI測定:使用日本科林公司的form PWV/ABI機(jī)器進(jìn)行檢測,取左右兩側(cè)baPWV的均值作為該患者baPWV值,分別取左右兩側(cè)ABI與TBI的最小值作為分析數(shù)據(jù)。

1.2.2 下肢動(dòng)脈IMT測量:選用GE公司vivid 7超聲檢查儀在二維聲象圖上測量下肢血管IMT,采用血管壁內(nèi)壁光滑,IMT≤1 mm,CDFI顯示血管腔內(nèi)血流充盈滿意、血流通暢為正常,而血管管壁IMT >1 mm,毛糙、欠光滑、粥樣硬化斑塊及管腔狹窄、閉塞、管腔內(nèi)無血流信號(hào)為病變[1]。

1.2.3 血脂測定:清晨空腹靜脈采血5 ml,分離血清,應(yīng)用羅氏P800全自動(dòng)生化分析儀檢測三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),分類資料采用Pearson卡方檢驗(yàn)。兩兩分析采用Pearson相關(guān)分析及偏相關(guān)分析,同時(shí)對單項(xiàng)檢測結(jié)果作圖繪成受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve, ROC曲線),計(jì)算曲線下面積(AUC)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組患者BMI、TC、HDL-C、LDL-C無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。病變組年齡大于正常組(P<0.01),TG小于正常組(P<0.05)，見表1。

2.2 baPWV、ABI、TBI比較 與正常組比較,病變組baPWV顯著增快(P<0.01)。病變組TBI小于正常組(P<0.01),2組間ABI無明顯差異(P>0.05),見表2。

表1 2組患者一般情況及血脂比較±s)

注:與正常組比較，*P<0.05，**P<0.01

表2 2組患者baPWV、ABI、TBI的比較

注:與正常組比較，**P<0.01

2.3 相關(guān)分析 所有患者行Pearson相關(guān)分析,ABI與TBI正相關(guān)(r=0.29,P<0.01),調(diào)整年齡、BMI、血脂等影響因素后,行偏相關(guān)分析,兩者仍正相關(guān)(r=0.66,P<0.01)。baPWV與年齡正相關(guān)(r=0.58,P<0.01),調(diào)整BMI、血脂等影響因素后,偏相關(guān)分析顯示兩者仍正相關(guān)(r=0.50,P<0.01)。

2.4 ROC曲線 通過繪制ROC曲線,分別評價(jià)baPWV、TBI及ABI對LEAD的反映程度,AUC分別為0.819、0.753、0.588,表明baPWV及TBI對LEAD有一定的診斷價(jià)值,而ABI的診斷價(jià)值較低。根據(jù)Youden指數(shù)(Youden index,YI)(YI=敏感度+特異度-1,YI的值在-1～1之間,其值越大,說明診斷試驗(yàn)的真實(shí)性越好)確定baPWV 及TBI的最佳臨界值[2],當(dāng)baPWV取值為1686.75cm/s時(shí),敏感性為81%,特異性為78%,YI最大為0.59；當(dāng)TBI取值為0.725時(shí),敏感性為75%,特異性為66%,YI最大為0.42，提示我們,HBP患者baPWV>1686.75cm/s或TBI<0.725時(shí),就有可能伴有LEAD。見圖1、圖2。

3 討論

3.1 概述 AS是系統(tǒng)性疾病,主要發(fā)生在冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈,還累及上肢或下肢等外周動(dòng)脈。近年來上肢或下肢動(dòng)脈病變引起的周圍動(dòng)脈疾病(peripheral arterial disease, PAD)發(fā)病率逐年上升,成為AS病變危害程度高的重要類型。PAD隨著年齡增長發(fā)病率增加[3],而PAD中LEAD較為常見。本研究中患者一般資料顯示病變組年齡大于正常組,與之一致。本文病變組TG小于正常組,考慮系部分患者在接受降壓治療同時(shí)接受降脂治療有關(guān)。

注：AUC為0.819，baPWV取值為1686.75 cm/s時(shí)，敏感性為81%，特異性為78%圖1 baPWV的ROC曲線

注：AUC為0.753，TBI取值為0.725時(shí)，敏感性為75%，特異性為66%圖2 TBI的ROC曲線

3.2 ABI、TBI在LEAD診斷中的應(yīng)用 大部分LEAD患者為無癥狀人群,雖缺乏典型癥狀但能檢測到動(dòng)脈功能異常,其發(fā)生心血管缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。還有一部分即使有間歇性跛行等癥狀但未予重視,造成漏診,影響預(yù)后,因此應(yīng)及早診斷。目前臨床上常用ABI和TBI作為LEAD的初篩診斷標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)認(rèn)為ABI<0.9為異常,ABI值在0.4～0.9時(shí)提示血流量輕到中度減少,ABI≤0.4時(shí)常提示血流嚴(yán)重減少。當(dāng)ABI異常增高(>1.3)時(shí),可能提示下肢動(dòng)脈僵硬度明顯增加,此時(shí)可測定趾收縮壓和TBI,通常TBI<0.7即可診斷LEAD[5]。本研究發(fā)現(xiàn),ABI及TBI呈正相關(guān),這與侯佳寧等[6]報(bào)道一致。病變組TBI小于正常組,而2組間ABI無差異。原因可能是下肢動(dòng)脈明顯鈣化時(shí),對ABI影響很明顯,TBI受其影響不明顯[7]。具體解釋為,TBI是趾動(dòng)脈壓與肱動(dòng)脈壓的比值,由于HBP和(或)DM患者的動(dòng)脈鈣化常累及大中動(dòng)脈,故動(dòng)脈鈣化可造成ABI診斷LEAD的假陰性,而鈣化很少影響趾動(dòng)脈,故測量TBI可減少ABI診斷下肢動(dòng)脈的假陰性。原始資料顯示,病變組中大部分患者(81%)ABI>0.9,且<1.3,提示我們ABI正常的HBP患者仍應(yīng)行TBI檢測進(jìn)一步排查有無LEAD。ROC曲線中TBI取最佳臨界值為0.725,提示TBI<0.725的HBP患者就有可能伴有LEAD,此時(shí)TBI尚在正常范圍[5],說明即使ABI、TBI均為正常值時(shí),對于高危患者(如老年人)仍應(yīng)進(jìn)一步排除LEAD。

3.3 baPWV在LEAD診斷中的應(yīng)用 動(dòng)脈彈性減低與心血管疾病(CVD)進(jìn)展密切相關(guān)。baPWV是目前公認(rèn)的簡單無創(chuàng)、重復(fù)性好的動(dòng)脈彈性測定方法。國內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示,baPWV是冠心病、腦卒中等CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可作為無癥狀個(gè)體CVD危險(xiǎn)因素篩查手段之一[8]。因此早期識(shí)別高危人群對疾病預(yù)后極為重要。baPWV隨年齡增加逐漸上升,本研究結(jié)果與之一致。Tomiyama等[9]指出急性冠脈綜合征的患者baPWV>1700 cm/s時(shí)出院后心血管事件增加,而>1800 cm/s時(shí)主要心血管事件增加。Kawai等[10]報(bào)道HBP患者中baPWV>1750 cm/s是中風(fēng)及CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。Xu等[11]研究表明當(dāng)baPWV>2100 cm/s時(shí),可能還存在潛在的PAD。本研究baPWV ROC曲線中最佳臨界值為1686.75cm/s,說明當(dāng)HBP患者baPWV>1686.75 cm/s時(shí),就有可能伴有LEAD,提示不良預(yù)后。本研究數(shù)值與Xu等的結(jié)果有差異,考慮可能系研究方法及研究對象不同所致。

總之,部分PAD預(yù)后較差,如得不到及時(shí)有效的治療,輕者可造成患者殘廢,重者會(huì)有生命危險(xiǎn)[12]。臨床研究表明,有效預(yù)防和治療LEAD,可使患者生存期內(nèi)的CVD、失能和致死事件的發(fā)生概率最小化[13]。本文評估了各無創(chuàng)性檢查在LEAD篩查中的應(yīng)用。ABI正常的HBP患者仍應(yīng)進(jìn)一步行TBI檢查篩查LEAD。ABI正常,TBI<0.725的高危HBP患者應(yīng)進(jìn)一步檢查排除LEAD。baPWV>1686.75cm/s的HBP患者可能伴有LEAD,應(yīng)進(jìn)一步明確,提高LEAD檢出率,降低致殘率和病死率,減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于本院住院病人特殊性,樣本量局限,希望大樣本量的試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] 李建初,袁光華,柳文儀,等,血管和淺表器官彩色多普勒超聲診斷學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)與中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1999:273-274.

[2] 陸守曾,陳峰,蔡輝,等.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].2版.北京:中國統(tǒng)計(jì)出版社,2004:207.

[3] Al-Qaisi M, Nott DM, King DH, et al.Ankle Brachial Pressure Index (ABPI): An update for practitioners[J]. Vasc Health Risk Manag,2009,5: 833-841.

[4] 楊進(jìn)剛,胡大一. ACC/AHA新版外周血管疾病診療指南解讀[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2006,43:147-148.

[5] 胡大一,王繼光,郭藝芳.心血管疾病防治指南與共識(shí)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:41-42.

[6] 侯佳寧,徐敏,黃韻，等.2型糖尿病患者趾臂指數(shù)(TBI)與動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(3):195-198.

[7] Kr?ger K, Stewen C, Santosa F, et al.Toe pressure measurements compared to ankle artery pressure measurements[J].Angiology,2003,54(1):39-44.

[8] Mattace Raso FU,van der Cammen TJ,Hofman A,et al. Arterial stiffness and risk of coronary heart disease and stroke:the Rotterdam Study[J].Circulation,2006,113(5):657-663.

[9] Tomiyama H,Koji Y,Yambe M,et al. Brachial-ankle pulse wave velocity is a simple and independent predictor of prognosis in patients with acute coronary syndrome [J].Circ J,2005,69(7):815-822.

[10]Kawai T, Ohishi M, Onishi M, et al.Cut-off value of brachial-ankle pulse wave velocity to predict cardiovascular disease in hypertensive patients:a cohort study[J]. J Atheroscler Thromb,2013,20(4):391-400.

[11]Xu Y,Wu Y, Li J, et al.The predictive value of brachial-ankle Pulse wave velocity in coronary atherosclerosis and peripheral artery diseases in urban Chinese patients[J].Hypertens Res,2008,31(6):1079-1085.

[12]劉長建.前言——重視老年周圍動(dòng)脈疾病[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2013:27(2):91.

[13]毛勇,余金明,胡大一,等.多中心研究高血壓患者心血管病危險(xiǎn)度與踝臂指數(shù)異常的關(guān)聯(lián)性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(42):2985-2989.

Clinical value of toe-brachial index, brachial-ankle pulse wave velocity and ankle-brachial index for the diagnosis of lower extremity arterial disease in the patients with hypertension

LIJing,CAIJing-bo,WANGLan,DINGLin-feng,WANGYi,GUOHong-mei.

DepartmentofCardiology,JiangsuProvinceOfficialHospital,Nanjing210024,China

Objective To explore the value of toe-brachial index(TBI), brachial-ankle pulse wave velocity(baPWV) and ankle-brachial index(ABI) for the diagnosis of lower extremity arterial disease(LEAD) in the patients with hypertension(HBP). Methods Seventy-three patients with HBP were divided into 2 groups according to the measurement of intima-media thickness(IMT) in lower extremity artery: normal group(n=41) with IMT≤1 mm and diseased group with IMT >1 mm. Height and weight were recorded. The levels of TBI, baPWV and ABI were assessed by an automatic oscillometric method. The levels of TG, TC, HDL-C and LDL-C were examined at the same time. Results The age was higher(P<0.01) and the level of TG was lower(P<0.05) in disease group than that in normal group. The level of baPWV was higher(P<0.01) and TBI was lower(P<0.01)in disease group than those in normal group. Correlation analysis revealed that ABI was positively correlated with TBI(P<0.01), and baPWV was positively correlated with age(P<0.01). Conclusions The patients with HBP should receive the measurement of TBI to identify LEAD even ABI is in normal range. The patients with HBP may suffer from LEAD when the level of baPWV is higher than 1686.75 cm/s or TBI is lower than 0.725.

toe-brachial index; brachial-ankle pulse wave velocity; ankle-brachial index; lower extremity arterial disease; hypertension

210024江蘇省南京市，江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院心內(nèi)科

R 544.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.010

2014-07-31)