80歲以上老年肺炎患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)用分析

董宏艷 曾源 謝靜 周智勇 黃妍 郝棟慧 王宏

80歲以上老年肺炎患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)用分析

董宏艷 曾源 謝靜 周智勇 黃妍 郝棟慧 王宏

目的 調(diào)查>80歲老年肺炎患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例,了解接受營(yíng)養(yǎng)支持治療的比例及營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果。 方法 將199例患者分為重癥肺炎組及非重癥肺炎組。采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS2002)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5或血清白蛋白<30 g/L評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)不良;NRS2002總分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察治療28 d后血清白蛋白、前白蛋白及APACHEⅡ評(píng)分。 結(jié)果 199例研究對(duì)象中有187例患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),總發(fā)生比例為94.0%,其中營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生比例分別為35.7%、58.3%。營(yíng)養(yǎng)支持治療28 d后血清白蛋白、前白蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)支持治療前比較均升高,APACHEⅡ評(píng)分降低(P<0.05)。 結(jié)論 >80歲老年肺炎患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例較高;營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,為疾病的治療帶來益處。

老年人; 肺炎; 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn); 營(yíng)養(yǎng)不良; 營(yíng)養(yǎng)支持

我國(guó)2013年最新統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,>60歲人口為19 390萬,占總?cè)丝诒壤?4.3%,其中>65歲人口為12 714萬,占總?cè)丝诒壤?.4%[1]。隨著老年人口的增加,老年人的健康成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。而>80歲老年人因免疫功能低下,常伴有冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病,各臟器功能減退,成為肺炎的高發(fā)人群。肺炎也是老年人常見的死亡原因[2]。有研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能失調(diào)是重癥肺炎難以控制的重要原因,針對(duì)無法正常進(jìn)食的老年患者及時(shí)給予合理的腸外營(yíng)養(yǎng)支持,能夠改善營(yíng)養(yǎng)狀況并最終改善死亡率、平均住院日、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)及臨床結(jié)局[3]。本研究采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)方法,調(diào)查>80歲老年肺炎患者營(yíng)養(yǎng)狀況,并調(diào)查有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的患者營(yíng)養(yǎng)支持治療情況,為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年10月至2014年9月入住我科的199例>80歲的老年肺炎患者的臨床資料,包括進(jìn)食量、尿量、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、血生化指標(biāo)、血?dú)夥治?、影像檢查等。其中男192例,女7例,平均年齡(89.91±7.24)歲。

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)及分組:肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[4],將入組對(duì)象分為重癥肺炎組及非重癥肺炎組，并統(tǒng)計(jì)28 d生存情況。重癥肺炎的診斷需符合下列征象中1項(xiàng)或以上:意識(shí)障礙、呼吸頻率≥30次/min、動(dòng)脈氧分壓<60 mmHg、動(dòng)脈收縮壓<90 mmHg、并發(fā)膿毒性休克、X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%、尿量<20 ml/h或<80 ml/4 h或并發(fā)急性腎功能衰竭。重癥肺炎組142例,其中男138例,女4例,平均(89.21±9.54)歲。非重癥肺炎組57例,其中男54例,女3例,平均(88.73±6.56)歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):研究期間使用免疫抑制劑、已有代謝性疾病或消化道疾病如腸功能紊亂、腸吸收障礙等。

1.2 研究方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:采用2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦的NRS2002方法,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5為營(yíng)養(yǎng)不良。其中對(duì)不能站立、有嚴(yán)重水腫、胸腔積液和腹腔積液無法準(zhǔn)確獲得BMI者,采用血清白蛋白<30 g/L評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的判定:NRS總評(píng)分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。以相關(guān)指標(biāo)的最差值進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ) 評(píng)分。

1.2.2 治療方法:治療計(jì)劃經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過。所有患者均給予積極抗感染、糾正低血容量、酸中毒、電解質(zhì)紊亂及調(diào)理各臟器功能等綜合治療。對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估無營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者給予上述綜合治療,未給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的>80歲老年肺部感染患者在入院2 d內(nèi)除給予以上綜合治療外,根據(jù)患者具體情況,給予腸內(nèi)或腸內(nèi)加腸外個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案,具體為:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用安素(荷蘭雅培),每100 g含蛋白質(zhì)15.9 g、脂肪15.9 g和碳水化合物60.7 g,能量1890 kJ,能量14.2%來源于蛋白質(zhì)、31.8%來源于脂肪、54%來源于碳水化合物。開始每天總熱量為3360 kJ,適當(dāng)給予靜脈輸液如脂肪乳劑、氨基酸及葡萄糖液靜滴,根據(jù)患者接受情況(無嚴(yán)重腹瀉、腹脹)逐漸增加鼻飼營(yíng)養(yǎng)液的量,減少輸液量,7～10 d內(nèi)逐漸達(dá)到鼻飼量每日總熱量125.52 kJ/(kg·d),非蛋白熱量107.75 kJ/(kg·d),氮量0.17 g/(kg·d),非蛋白熱量和氮量比為621.74 kJ∶1 g,并停止靜脈輸液。有163例患者有嗆咳誤吸的風(fēng)險(xiǎn),給予放置鼻胃管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組營(yíng)養(yǎng)支持治療前及營(yíng)養(yǎng)支持治療后28 d血清白蛋白、前白蛋白、APACHEⅡ評(píng)分,統(tǒng)計(jì)28 d生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 199例患者進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估,重癥肺炎占71.4%(142/199),非重癥肺炎占28.6%(57/199)。

2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 所有研究對(duì)象中有187例患者在入院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),總發(fā)生比例為94.0%(187/199),其中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生比例為35.7%(71/199),營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生比例為58.3%(116/199)。重癥肺炎組、非重癥肺炎組營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率見表1,2組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率(n,%)

2.3 治療前后觀察指標(biāo)比較 給予營(yíng)養(yǎng)支持治療的187例患者,營(yíng)養(yǎng)支持治療后28 d血清白蛋白、前白蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)支持治療前比較有明顯升高,APACHEⅡ評(píng)分降低(P<0.05),見表2。經(jīng)過28 d營(yíng)養(yǎng)支持及全身綜合治療,187例患者存活158例,死亡29例,死亡率為15.5%,死亡病例均為重癥肺炎伴有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者。

2.4 不良反應(yīng) 放置鼻飼管是最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,但其有鼻飼管易脫出、堵管或胃腸道反應(yīng)等缺點(diǎn)。本研究中有163例患者放置鼻飼管,其中重癥肺炎組130例、非重癥肺炎組33例,在治療過程中發(fā)生導(dǎo)管脫出3例、堵管6例,惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉18例。分析原因:護(hù)理不及時(shí),導(dǎo)致胃管脫出;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑的濃度、溫度、滲透壓及鼻飼的速度均是引起堵管、胃腸道不良反應(yīng)的因素。處理措施:加強(qiáng)護(hù)理,必要時(shí)更換鼻飼管;每次鼻飼前檢查胃管位置、控制每次鼻飼量、鼻飼速度及營(yíng)養(yǎng)乳劑的溫度。經(jīng)上述處理后患者胃腸道癥狀逐漸緩解或消失,均按計(jì)劃繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

表2 2組營(yíng)養(yǎng)支持治療前及治療后有關(guān)指標(biāo)的變化±s)

注:與營(yíng)養(yǎng)治療前比較,*P<0.05

3 討論

>80歲老年人由于全身退行性改變、慢性基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下等因素,易發(fā)生肺炎,且一旦發(fā)生肺炎多為重癥肺炎,治療難度高,預(yù)后差,死亡率達(dá)20.79%～32.25%[5]。肺炎已成為>80歲老年人主要的死亡原因[6]。老年患者由于機(jī)體生理功能老化、合并心肺功能不全、長(zhǎng)期使用藥物及社會(huì)精神心理等因素,其活動(dòng)及飲食受到限制,營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入減少,機(jī)體處于慢性饑餓狀態(tài),多出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良是影響老年患者預(yù)后的重要因素之一,多項(xiàng)研究資料顯示營(yíng)養(yǎng)不良與老年人疾病的臨床預(yù)后密切相關(guān),可增加發(fā)病率、死亡率、并發(fā)癥,降低生活質(zhì)量,延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用等[7-8]。因此,在早期使用液體復(fù)蘇、糾正酸中毒、采用抗感染藥物及保護(hù)重要臟器功能的同時(shí),進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并根據(jù)評(píng)估情況,給予營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為老年疾病治療的一個(gè)重要部分。

國(guó)內(nèi)有研究調(diào)查上海市老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良平均患病率為20.3%[9]；德國(guó)≥70歲的老年患者存在營(yíng)養(yǎng)不良者占43%[10]；比利時(shí)一項(xiàng)多中心研究顯示,老年患者中存在營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例分別為33%、43%,僅24%的老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好[11]；而對(duì)于老年肺炎營(yíng)養(yǎng)篩查國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。我們的研究顯示,>80歲老年肺炎患者營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總發(fā)生比例為94.5%,其中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生比例為35.7%,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生比例為58.3%,提示>80歲的老年肺炎患者營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高,主要原因?yàn)楦腥具M(jìn)一步加重機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求,糖原和脂肪大量消耗后只能依靠組織蛋白分解產(chǎn)生氨基酸來供給能量、維持生命活動(dòng),繼而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良;感染及營(yíng)養(yǎng)不良互為因果,形成惡性循環(huán)。

根據(jù)患者是否禁食、原發(fā)病、疾病嚴(yán)重程度以及是否伴有其他心、肺、腎疾病等情況,選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑、適量的能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療方案。改善存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是非常重要的[12]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持符合人體生理狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟合成蛋白和調(diào)節(jié)代謝,消化和吸收過程能夠增加胃腸道的血液供應(yīng),刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌、免疫球蛋白的釋放[13-14]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是有胃腸功能的老年患者首選的營(yíng)養(yǎng)支持手段,只有腸道不能耐受、無法進(jìn)行或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量時(shí),才考慮使用腸外營(yíng)養(yǎng)[15]。白蛋白作為一種急性反應(yīng)期蛋白,半衰期較長(zhǎng)(約21 d),受體液及肝臟功能影響較大,是較理想的并發(fā)癥與死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo)[16];前白蛋白半衰期短(僅2 d)且受體液及肝臟功能影響較小,是更為精確的預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)的指標(biāo)。吳寧等[17]對(duì)>80歲反復(fù)肺部感染患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療進(jìn)行研究,結(jié)果顯示經(jīng)過2月積極合理地營(yíng)養(yǎng)支持治療后,血清白蛋白明顯升高,反復(fù)發(fā)生肺部感染次數(shù)減少、平均感染時(shí)間縮短,同時(shí)抗生素使用時(shí)間也縮短。國(guó)內(nèi)有研究顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低嚴(yán)重感染的發(fā)生率,對(duì)提高老年患者的療效、改善預(yù)后具有重要作用[18]。本研究在給予積極抗感染、糾正低血容量、酸中毒、電解質(zhì)紊亂及保護(hù)各臟器功能等綜合治療的同時(shí),對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的>80歲老年肺炎患者,應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后,血清白蛋白、前白蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)支持治療前比較有升高,APACHEⅡ評(píng)分降低(P<0.05)。

>80歲的老年人,因免疫力低下、存在多種慢性基礎(chǔ)疾病等因素,是營(yíng)養(yǎng)不良及肺炎的高發(fā)人群。在給予積極抗感染、糾正低血容量、酸中毒、電解質(zhì)紊亂及保護(hù)各臟器功能等綜合治療的同時(shí),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,為疾病的治療帶來益處。

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Nutritional assessment and nutritional interventions in the elderly inpatients aged over 80 with pneumonia

DONGHong-yan,ZENGYuan,XIEJing,ZHOUZhi-yong,HUANGYan,HAODong-hui,WANGHong.

DepartmentofGerontology,the306thHospitalofPeople’sLiberationArmy,Beijing100101,China

Objective To assess the nutritional state and the effect of nutritional interventions of patient with pneumonia aged over 80. Methods 199 patients with pneumonia were divided into severe pneumonia group and pneumonia group. The international standard of Nutritional Risk Screening (NRS, 2002) was applied to assess the nutritional risks of elderly patients with pneumonia. Body mass index (BMI)<18.5 or serum albumin <30 g/L indicated under-nutrition, and the total score of NRS≥3 indicated the nutritional risk. Nutritional intervention were conducted in the patients who suffered from under-nutrition or had nutritional risks. Serum albumin, prealbumin and APACHE Ⅱ grade were detected and compared before and 28 days after treatment. Results There were 187(94.0%) elderly inpatients under-nutrition or with nutritional risk among 199 patients with pneumonia, and the rate of under-nutrition and nutritional risk was 35.7% and 58.3% respectively. After 28 days of nutritional interventions, serum albumin, prealbumin were higher than those before the treatment, and APACHE Ⅱ grade dropped(P<0.05). Conclusions The nutritional risks and under-nutrition are common in patients aged over 80 with pneumonia; nutritional interventions can improve the nutrition condition and support other treatment.

aged; pneumonia; nutritional risk; under-nutrition; nutritional intervention

100101北京市，中國(guó)人民解放軍第三○六醫(yī)院干部病房

曾源，Email: cz93572@163.com

R 589.2; R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.021

2014-09-29)