老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后早期譫妄的危險因素

朱小兵 吳 論 劉志群 彭學(xué)強(qiáng)

(中山市中醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528401)

老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后早期譫妄的危險因素

朱小兵 吳 論 劉志群 彭學(xué)強(qiáng)

(中山市中醫(yī)院麻醉科，廣東 中山 528401)

脊柱;譫妄;術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后譫妄(POD)是老年患者術(shù)后比較常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為意識、注意力、認(rèn)識力和感知力短暫性障礙，其可使患者康復(fù)延遲、住院時間延長〔1〕，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。脊柱手術(shù)由于創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多，增加了老年患者POD發(fā)生的危險性。本研究篩選老年患者脊柱外科手術(shù)術(shù)后早期POD的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇擬行脊柱手術(shù)患者224例，年齡≥65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ級或Ⅲ級，肝腎和神經(jīng)系統(tǒng)功能未見異常，無藥物過敏史，術(shù)前無譫妄史，無服用安眠藥史，智力未見異常。手術(shù)部位為胸椎手術(shù)和腰椎手術(shù)，手術(shù)種類：脊柱畸形矯形內(nèi)固定術(shù)、椎管狹窄椎板減壓內(nèi)固定術(shù)、椎間盤突出髓核切除椎板減壓內(nèi)固定術(shù)、椎體骨折行椎板減壓內(nèi)固定術(shù)。由兩位資深中醫(yī)師根據(jù)《中醫(yī)臨床治療特色與優(yōu)勢指南》于手術(shù)前對患者進(jìn)行中醫(yī)辨證。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者無術(shù)前用藥：入室后監(jiān)測心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)和血壓(BP)，開放外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg，插入氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mg/kg，呼吸頻率10～12次/min，I∶E1∶2，F(xiàn)iO2100%，維持呼吸頻率呼氣末CO2分壓(PETCO2)35～40 mmHg。開放右頸內(nèi)靜脈通路，行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.4 μg·kg-1·h-1、間斷注射維庫溴銨，維持BIS值為45～60。術(shù)中維持血流動力學(xué)穩(wěn)定(降低超過基礎(chǔ)值20%，給予去氧腎上腺素，升高超過基礎(chǔ)值20%加深麻醉)，術(shù)中血紅蛋白(Hb)<7 g/L，輸注懸浮紅細(xì)胞液，根據(jù)術(shù)中凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸注血漿。手術(shù)結(jié)束后患者清醒拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后鎮(zhèn)痛3 d，采用靜脈輸注泵靜脈輸注芬太尼0.2～0.6 μg·kg-1·h-1，術(shù)后疼痛評分控制在3分以下(Price-Henry疼痛評分法〔2〕)。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)結(jié)束患者清醒后、術(shù)后1、2、3 d隨訪患者，由一名高年資麻醉醫(yī)師根據(jù)譫妄評定法(CAM)〔3〕判斷患者是否發(fā)生譫妄。CAM的標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，病情波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識水平改變。如果患者具備特征①和②，且符合③或④二者之一，即可診斷為譫妄。診斷為譫妄的患者，每天評估神經(jīng)心理變化，直至恢復(fù)正?；虺鲈?，如果術(shù)后3 d內(nèi)患者神經(jīng)心理表現(xiàn)均未見異常，則結(jié)束隨訪。記錄譫妄發(fā)生的時間和持續(xù)時間。

1.4 分組及危險因素 根據(jù)術(shù)后3 d內(nèi)是否發(fā)生POD分為：POD組和非POD組。記錄圍術(shù)期可疑危險因素：年齡、體重、性別、ASA分級、受教育程度、手術(shù)類型、術(shù)前并發(fā)疾病、術(shù)前中醫(yī)證型、是否經(jīng)常飲酒(指每周飲酒次數(shù)≥3次，且每次飲30°以上白酒≥50 ml或啤酒量≥500 ml)；手術(shù)、蘇醒時間、術(shù)中出血量及術(shù)中心血管事件的發(fā)生情況、術(shù)中單位時間補(bǔ)液量。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及Logistic多元回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后發(fā)生POD情況 48例(21.4%)術(shù)后第3天發(fā)生POD，均在術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)病，其中32例譫妄持續(xù)<24 h，16例持續(xù)24～48 h。

2.2 兩組圍術(shù)期可疑危險因素比較 與非POD組比較，POD組年齡、受教育程度、術(shù)前合并高血壓、術(shù)前中醫(yī)證型、手術(shù)類型、手術(shù)時間、經(jīng)常飲酒和術(shù)中低血壓發(fā)生次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期可疑危險因素的比較

與非POD組比較:1)P<0.05

2.3 Logistic回歸分析結(jié)果 年齡≥70歲、經(jīng)常飲酒、手術(shù)時間≥5 h和術(shù)中低血壓發(fā)生次數(shù)≥3次是老年患者脊柱手術(shù)后早期POD的危險因素，見表2。

表2 POD發(fā)生與其影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

疼痛可影響患者術(shù)后認(rèn)知功能，本研究通過術(shù)后鎮(zhèn)痛使患者術(shù)后疼痛評分控制在3分以下，以減少術(shù)后疼痛對POD發(fā)生的影響。研究表明，吸入麻醉可影響患者術(shù)后早期認(rèn)知功能〔4〕，本研究選擇全憑靜脈麻醉排除吸入麻醉藥物對發(fā)生POD的影響。Morimoto等〔5〕研究表明，腹部手術(shù)POD發(fā)生率為25%；Oh等〔6〕研究表明，神經(jīng)外科手術(shù)POD發(fā)生率為21.4%；張永樂等〔7〕研究表明，老齡患者POD的發(fā)生率分別為16.3%和11.8%。Bickel等〔8〕研究表明髖部手術(shù)POD的發(fā)生率20.5%；與既往研究相比較，老年脊柱手術(shù)也是POD發(fā)生率較高的手術(shù)類型。

POD一般在術(shù)后數(shù)小時到數(shù)周出現(xiàn)，由于術(shù)后短時間患者意識水平功能可能受到麻醉相關(guān)藥物遺留效應(yīng)的影響，且發(fā)生POD的患者經(jīng)過心理干預(yù)等，恢復(fù)時間多在1 w左右〔9〕，Laalou等〔10〕研究表明，年齡60～69歲患者，術(shù)后7 d POD發(fā)生率為23%，70歲以上的為29%，其結(jié)果與本研究結(jié)果一致。其可能原因?yàn)椋豪夏昊颊吣I臟藥物清除能力下降，肝臟功能減弱，身體脂肪占體重的比例也增加，從而增加了脂溶性藥物的分布容積和消除半衰期，藥物作用時間延長〔11〕；隨年齡的增加，大腦皮質(zhì)神經(jīng)元數(shù)量減少，樹突狀結(jié)構(gòu)復(fù)雜性減少，突觸部位的細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)及調(diào)節(jié)蛋白的改變，導(dǎo)致老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能儲備下降，反應(yīng)時間和認(rèn)知過程延長，接受新事物、信息分析能力及記憶能力下降〔12〕。老年人應(yīng)激能力下降，對異常代謝的適應(yīng)性減退，同時中樞膽堿能神經(jīng)元減少，感知能力下降，因而更容易發(fā)生POD。脊柱手術(shù)多采用俯臥位，手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量相對較多有關(guān)。術(shù)中出現(xiàn)低血壓會導(dǎo)致腦灌注不足，時間過長會對腦實(shí)質(zhì)造成一定損傷，老年患者對低血壓耐受更差，易造成腦損傷。Hestad等〔13〕研究表明，低血壓會導(dǎo)致海馬、前腦室白質(zhì)及基底神經(jīng)節(jié)等敏感性區(qū)域的損害是導(dǎo)致老年患者譫妄的主要原因之一。經(jīng)常飲酒在本研究結(jié)果中表明是危險因素之一。單次過量飲酒可致譫妄，長期飲酒可引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，抑制視覺和空間感覺等認(rèn)知功能〔14〕。

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7 張永樂，竇冬梅，李瑞玲，等.手術(shù)方式對高齡髖部骨折患者術(shù)后譫忘發(fā)生的影響〔J〕.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012；20(5)：50-2.

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14 Hudetz JA，Iqbal Z，Gandhi SD，etal.Postoperative cognitive dysfunction inolder patients with a history of alcohol abuse〔J〕.Anesthesiol-ogy,2007;106(3):423-30.

〔2013-09-10修回〕

(編輯 安冉冉/杜 娟)

吳 論(1963-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年麻醉學(xué)研究。

朱小兵(1980-)，男，住院醫(yī)師，碩士，主要從事老年患者術(shù)后認(rèn)知研究。

R614.2

A

1005-9202(2015)12-3434-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.122