早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺對老年重癥急性胰腺炎營養(yǎng)狀況的影響

趙麗艷 王 萍

(遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合谷氨酰胺對老年重癥急性胰腺炎營養(yǎng)狀況的影響

趙麗艷 王 萍1

(遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

目的 探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)聯(lián)合谷氨酰胺對老年重癥急性胰腺炎(SAP)營養(yǎng)狀況的影響。方法 將該院收治的90例老年SAP患者隨機分為觀察組與對照組各45例，在基礎治療的基礎上，觀察組給予早期EN聯(lián)合谷氨酰胺營養(yǎng)干預支持，對照組給予完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。觀察并比較兩組患者入院時、營養(yǎng)支持7、14 d后的血淀粉酶、尿淀粉酶、急性生理學及慢性健康狀況(APACHE-Ⅱ)評分、Ranson評分及血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)及體重變化情況；并比較兩組患者平均住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率。結果 兩組患者治療7、14 d后，血淀粉酶、尿淀粉酶、APACHE-Ⅱ評分、Ranson評分均較入院時顯著下降(P<0.05);觀察組患者治療7、14 d后上述指標明顯低于對照組同期(P<0.05)；觀察組患者治療7、14 d后ALB、PA、TRF及體重均高于對照組(P<0.05)；觀察組平均住院天數(shù)顯著短于對照組，其并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。結論 早期EN聯(lián)合谷氨酰胺營養(yǎng)支持干預較TPN在治療老年SAP中能更有效地緩解機體高分解代謝，明顯改善患者營養(yǎng)狀況，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床重視。

重癥急性胰腺炎；谷氨酰胺；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)

近年來，老年人重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病率呈上升趨勢，由于該人群免疫能力減退，不同程度的存在營養(yǎng)不良現(xiàn)象，在應急狀態(tài)下，容易出現(xiàn)機體免疫功能受損，腸道細菌及內(nèi)毒素進入血液系統(tǒng)，導致腸源性感染，易誘發(fā)多臟器功能障礙綜合征(MODS)，進一步加重病情并誘發(fā)多種并發(fā)癥。通過營養(yǎng)支持治療可保護并改善SAP患者的腸黏膜屏障功能，加速組織修復，調(diào)控免疫機能，降低并發(fā)癥的發(fā)生〔1〕。有報道顯示，谷氨酰胺不僅能提供能量和氮源，也是人體應急狀態(tài)下小腸黏膜細胞唯一能量來源和腸道修復的重要物質(zhì)，具有明顯提高機體細胞及體液免疫功能的作用〔2〕。本研究采用早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)聯(lián)合谷氨酰胺對我院收治的老年SAP患者進行治療，對其臨床療效進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2013年1月收治的老年SAP患者90例，符合2013年中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺學組制定的SAP診治指南標準〔3〕：符合胰腺炎診斷標準，伴有持續(xù)性單器官或多器官功能障礙(>48 h)，改良Marshall評分≥2分；年齡60～73〔平均(66.50±5.10)歲〕；男54例，女36例。按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各45例，兩組患者性別、年齡、病程、病因分布、急性生理及慢性健康狀況(APACHE-Ⅱ)評分比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

病因：膽源性胰腺炎/暴飲暴食/酗酒/高脂血癥/高鈣血癥/其他

1.2 方法 所有患者均給予吸氧、禁食、胃腸減壓、補充血容量、維持水電平衡、解痙、抑酸等基礎治療，同時給予抗生素、血管活性藥物組合靜脈滴入或泵入治療。觀察組患者生命體征平穩(wěn)后，2 d內(nèi)采用經(jīng)鼻空腸置管法經(jīng)地卡因氣霧劑口腔麻醉后，在內(nèi)窺鏡引導下置入鼻空腸營養(yǎng)管，空腸頭置入Treitz韌帶以下20 cm空腸內(nèi)，植入當天經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管給予糖鹽水500 ml，按照40～60 ml/h的標準緩慢滴入，之后按照2次/d，每次給予500 ml短肽型EN混懸液同時按照0.4 g·kg-1·d-1的標準靜脈給予谷氨酰胺，持續(xù)14 d。對照組給予完全腸外營養(yǎng)(TPN)，按照每天所需能量20～25 kCal/kg的標準，將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素等采取中心靜脈和外周中心靜脈輸注患者體內(nèi)，其中糖∶胰島素按照4∶1標準給予外源性胰島素。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者入院時、營養(yǎng)支持治療7 d、14 d后的血淀粉酶、尿淀粉酶、APACHE-Ⅱ評分、Ranson評分；血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)及體重變化情況；同時記錄并比較兩組患者平均住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結 果

2.1 患者疾病改善情況比較 兩組患者入院時血淀粉酶、尿淀粉酶、APACHE-Ⅱ評分、Ranson評分無顯著差別(P>0.05),治療7、14 d后，上述指標均較入院時顯著下降(P<0.05);觀察組患者治療7、14 d后上述指標明顯低于對照組同期水平(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疾病改善情況比較

與對照組同期比較:1)P<0.05；同組患者與入院時比較:2)P<0.05

2.2 兩組患者營養(yǎng)代謝指標變化情況 兩組患者入院時ALB、PA、TRF及體重比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療7 d后ALB、體重較入院時均有所下降，而PA與TRF上升(P<0.05)，治療14 d后上述指標(除體重指標外)較治療7 d時均有一定程度的上升(P<0.05)；觀察組患者治療7、14 d后ALB、PA、TRF及體重指標均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者營養(yǎng)代謝指標變化情況比較±s，n=45)

同組患者與入院時比較：1)P<0.05；與治療7 d后比較：2)P<0.05；與對照組比較：3)P<0.05

2.3 兩組患者平均住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者平均住院(38.58±12.50) d，對照組(56.54±17.80)d，兩組比較差異顯著(t=-5.561,P<0.05)；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率13.33%(6/45)，對照組33.33%(15/45),差異顯著(χ2=5.033，P<0.05)。

3 討 論

老年SAP屬急性胰腺炎中較嚴重的類型，機體處于高分解、高代謝狀態(tài)，發(fā)病早期容易出現(xiàn)糖、脂肪代謝紊亂以及丟失大量蛋白質(zhì)，由于老年人機體代謝、免疫功能減退，日常營養(yǎng)狀況相對較差，更容易導致消化吸收功能障礙，出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良，加重免疫功能紊亂，容易出現(xiàn)腸源性感染。同時，由于存在過度的炎性反應，容易產(chǎn)生細胞因子過度應答，導致腸道菌群失調(diào)，腸黏膜屏障受損，老年人更容易出現(xiàn)腸道衰竭，引發(fā)膿毒血癥以及多系統(tǒng)多器官功能衰竭，致死率較高〔4〕。由于SAP早期治療為了減少胰腺的分泌常常采取禁食措施，但其后果會進一步加重老年患者的營養(yǎng)不良，從而影響治療及預后，因此開展營養(yǎng)支持治療成為治療措施中的重要一環(huán)〔5〕。

目前，EN與TPN是臨床上兩種有效提供營養(yǎng)的方式，本研究提示兩種營養(yǎng)方式對患者病情控制發(fā)揮了有效作用。經(jīng)觀察組營養(yǎng)方式治療SAP后其降低血淀粉酶、尿淀粉酶效果更好；同時早期EN聯(lián)合谷氨酰胺對于促進機體康復，有效降低疾病嚴重程度上發(fā)揮了積極作用。研究還說明早期EN聯(lián)合谷氨酰胺有效補充了患者營養(yǎng)底物，并發(fā)揮了維持腸屏障功能的完整并防止腸道細菌的移位和感染的作用，進一步證實SAP患者采取用早期EN聯(lián)合谷氨酰胺干預支持治療優(yōu)于TPN營養(yǎng)支持〔6〕。究其原因主要在于早期積極實施EN能有效促進腸蠕動恢復，刺激胃腸激素釋放，加速門靜脈系統(tǒng)血流，改善腸黏膜屏障功能，防止內(nèi)毒素和細菌易位〔7〕，同時，谷氨酰胺作為腸黏膜上皮細胞快速更新的主要能量供體和核苷酸前體，能有效刺激回腸及結腸黏膜增殖并促進黏蛋白生物合成，促進胃腸道保護膜形成〔8〕。另外，已有研究發(fā)現(xiàn)TPN營養(yǎng)方式容易導致急性胰腺炎患者黏膜上皮和相關結巴組織萎縮，并伴隨著腸道屏障功能的衰退和炎癥介質(zhì)的釋放〔9〕。

綜上，早期EN聯(lián)合谷氨酰胺營養(yǎng)支持干預治療老年SAP能有效緩解機體高分解代謝，明顯改善患者營養(yǎng)狀況，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床重視。

1 陳 亮,陳冬雪,張佳林,等.老年重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床意義〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(16):4509-10.

2 韓海燕.丙氨酰-谷氨酰胺對危重癥患者腸屏障功能及免疫功能的影響研究〔J〕.中國全科醫(yī)學,2013;16(14):1607-9.

3 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組,中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)〔J〕.胃腸病學,2013;18(7):428-33.

4 呂曉芳,方立峰,馬瑞麗,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)加用谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響研究〔J〕.中國實用醫(yī)藥,2013;8(15):104-6.

5 吳興茂,吉凱強,汪海源,等.全腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎的胰腺壞死性感染的預防作用的研究〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2013;23(4):101-4.

6 馬亮亮,安雪青,張樹朋,等.營養(yǎng)支持與重癥急性胰腺炎預后的相關性〔J〕.中國中西醫(yī)結合外科,2014;20(1):59-61.

7 昌毓穗,劉季春,傅華群,等.重癥急性胰腺炎外科治療策略及臨床轉歸變化的分析及其再認識〔J〕.上海醫(yī)學,2012;35(11):927-30.

8 康利民,潘明新,高 毅,等.腸內(nèi)免疫微生態(tài)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者免疫功能及治療效果的影響〔J〕.實用醫(yī)學雜志,2013;29(18):3014-6.

9 葉向紅,李 琳,彭南海,等.重癥急性胰腺炎合并多個腸瘺患者營養(yǎng)支持結合功能鍛煉的護理〔J〕.中華護理雜志,2011;46(7):651-3.

〔2014-09-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

王 萍(1968-)，女，碩士，編審，主要從事臨床醫(yī)學方面的研究。

趙麗艷(1962-)，女，主管護師，主要從事臨床重癥醫(yī)學護理方面的研究。

R576

A

1005-9202(2015)12-3361-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.081

1 遼寧醫(yī)學院