TriVex微創(chuàng)旋切術聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張的效果

林樹森 李喜春 楊鈺杰

(齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院血管外科，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

TriVex微創(chuàng)旋切術聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張的效果

林樹森 李喜春 楊鈺杰

(齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院血管外科，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

目的 探討TriVex微創(chuàng)旋切術聯(lián)合泡沫硬化劑注射在下肢靜脈曲張治療中的應用效果。方法 2011年1月至2014年6月該科靜脈曲張患者98例，采用傳統(tǒng)手術治療方法患者40例作為對照組；采用TriVex微創(chuàng)旋切術聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療患者58例作為治療組，比較兩組患者的手術資料、術后并發(fā)癥情況，應用加拿大急診醫(yī)師協(xié)會(CEAP)、靜脈嚴重程度評分(VCSS)、生活質(zhì)量調(diào)查表(CIVIQ)評價標準，觀察兩組患者術后中遠期療效。結(jié)果 治療組術中出血量、手術時間、術后恢復時間長于對照組(P<0.05)；兩組患者在術后淺靜脈血栓方面比較差異顯著(P<0.05)，在其他術后并發(fā)癥方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在術后3、6個月比較，兩組患者CEAP程度分級有明顯減低，但是組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；手術后VCSS評分明顯降低(P<0.05)；CIVIQ評分比較，兩組患者組間和組內(nèi)比較差異顯著(P<0.05)。結(jié)論 采用泡沫硬化劑聯(lián)合TriVex靜脈旋切術治療下肢靜脈曲張，能夠有效提高患者的中遠期療效，有效減少了患者術后并發(fā)癥。

靜脈曲張；TriVex微創(chuàng)旋切術；泡沫硬化劑；大隱靜脈

下肢靜脈曲張在臨床屬于一種常見的外科疾病，具有較高的發(fā)病率。臨床中傳統(tǒng)的手術治療方法是高位結(jié)扎下肢靜脈，分段剝脫，對于曲張靜脈團以及分支曲張靜脈采用切口剝離切除，這往往造成多切口、大創(chuàng)傷等副作用〔1〕，同時手術部位瘢痕明顯、剝脫不全等影響治療效果。本文觀察采用TriVex微創(chuàng)旋切術聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科在2011年1月至2014年6月收治的98例患者，共計142條肢體。其中男41例，女57例，年齡55～76〔平均(66.64±27.36)〕歲，病史2～42年，平均(22.64±19.79)年，單側(cè)下肢靜脈曲張54例，雙側(cè)下肢靜脈曲張44例，所有患者均符合靜脈曲張的診斷標準，患者中有74條血管合并皮膚病變，其中色素沉著31例，血栓靜脈炎23例，肢體腫脹15例，蜂窩組織炎5例。按照加拿大急診醫(yī)師協(xié)會(CAEP)分級標準分級。以2012年12月底作為節(jié)點，2011年1月至2012年12月采用傳統(tǒng)手術治療方法患者40例作為對照組；2013年1月至2014年6月采用TriVex微創(chuàng)旋切術聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療患者58例作為治療組，兩組患者一般資料差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料情況比較(n)

1.2 患者入組標準與排除標準 本研究所定的實驗方案均經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會審查批準，同所有入組患者以及家屬簽署知情同意書，同意入組觀察。入組標準〔2〕：均符合下肢靜脈曲張的診斷標準；經(jīng)過彩色超聲多普勒證實存在靜脈曲張，并且在靜脈瓣膜處存在血液反流現(xiàn)象。排除標準〔3〕：下肢深靜脈存在阻塞，患肢血管畸形變，腹、盆腔存在腫瘤；外周動脈閉塞；糖尿病足患者；下肢具有外科手術史者；活動期靜脈性潰瘍等。

1.3 治療方法 對照組：采用傳統(tǒng)手術治療，采用高位結(jié)扎聯(lián)合剝脫術，患者于手術臺上采用連續(xù)硬膜外麻醉后，消毒鋪巾后，從腹股溝韌帶開始向內(nèi)下方做5～8 cm長外科切口，深至淺筋膜，分離股靜脈與大隱靜脈的匯合口處，依次解剖分離股內(nèi)外側(cè)淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈與旋髂淺靜脈，選擇在距離股靜脈約1 cm處結(jié)扎切斷大隱靜脈，在小腿部消毒做切口，對大隱靜脈進行遠端結(jié)扎，針對不能消除的曲張靜脈，采用分段剝離切除術。

治療組：采用TriVex微創(chuàng)旋切術聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療，采用美國Smith-Nephew公司生產(chǎn)的Trivex系統(tǒng)。腰麻76例，余下患者為全麻。

1.4 觀察內(nèi)容與評價標準 對患者的靜脈曲張程度采用CEAP〔3〕評價標準，按照患者的臨床癥狀以C0～C6表示病變情況；對患者的術后恢復情況采用靜脈嚴重程度評分(VCSS)〔4〕標準進行評價，每項以0～3分進行評價；對患者的生活狀態(tài)評價采用生活質(zhì)量調(diào)查表(CIVIQ)進行評分，主要包含體能活動、下肢疼痛、社會活動和精神心理4個方面進行系統(tǒng)評價，對各題目以1～5分進行評分，總分在80分以上為生活滿意。

2 結(jié) 果

兩組患者均正常完成手術，其中離院6個月后對照組有3例失訪，治療組有1例。治療組術中出血量、手術時間、術后恢復時間長于對照組(P<0.05)；兩組患者在術后淺靜脈血栓方面比較差異顯著(P<0.05)，在其他術后并發(fā)癥方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術后3、6個月比較，兩組患者CEAP程度分級有明顯減低，但是組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；手術后VCSS評分明顯降低(P0.05)；CIVIQ評分比較兩組患者組間和組內(nèi)比較差異顯著(P<0.05)。見表2～表6。

表2 兩組患者手術資料比較±s)

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

表4 兩組患者CEAP分級比較(組間)

表5 兩組患者手術前后VCSS評分比較±s)

與術前比較：1)P<0.05；與術后3個月比較：2)P<0.05

表6 兩組患者CIVIQ評分比較

與術前比較：1)P<0.001；與術后3個月比較：2)P<0.001；與對照組比較：3)P<0.05

3 討 論

Trivex術經(jīng)過多年的臨床實踐和探索，已經(jīng)逐漸完善，本術式符合外科微創(chuàng)治療的特點，是目前下肢靜脈曲張一種全新的微創(chuàng)治療手段，通過與多種治療手段的結(jié)合應用，具有手術切口小、美觀、恢復快、治療徹底等優(yōu)點。下肢淺靜脈曲張患者伴有小腿色素沉著、潰瘍、皮膚濕疹樣皮炎、出血但是無下肢腫脹病史的患者，均可以選用該術式〔5〕。在手術中，使用泡沫硬化劑能夠避免在解剖膝下大隱靜脈主干，以及在使用激光及射頻時所造成的隱神經(jīng)損傷，利用泡沫所產(chǎn)生的充盈效應，增加了硬化劑與血管壁的接觸面積，同時可以閉塞大隱靜脈，有效減少了傳統(tǒng)外科剝脫術所造成的創(chuàng)傷。目前針對Trivex術已有的文獻報道中，對患者并發(fā)癥的報道較為多見，但是對患者術后的中遠期療效跟蹤報道較為少見。

皮下瘀斑以及皮下血腫是Trivex手術最為常見的與操作緊密相關的并發(fā)癥，本研究低于國外報道的35%～57%〔6〕的發(fā)生率，主要是由于本組在操作方法上進行了改善：包括在結(jié)扎完大隱靜脈后在游離過程中遇到分支一定要結(jié)扎，這樣在注入腫脹液時能減少撕斷分支后的出血；旋切時遇到深層的曲張靜脈，要注入足量的腫脹液，使靜脈充分閉塞；在旋切結(jié)束時，用腫脹液反復沖洗，直至液體澄清為止〔1〕；傷口包扎時從遠端向近端疊加包扎，同時小切口不必包扎，起到引流腫脹液的作用。同時在整個過程中，使用了泡沫硬化劑，有效減小了術中出血量和術后皮下血腫的發(fā)生率。因此泡沫硬化劑的應用減少了Trivex術的不足，同時Trivex術又減少了泡沫硬化劑易并發(fā)靜脈血栓團塊的并發(fā)癥，二者優(yōu)勢互補，達到綜合治療的目的。

大隱靜脈在抽剝過程中容易損傷伴行的隱神經(jīng)，從膝以下幾厘米到內(nèi)踝，有幾條隱神經(jīng)的大分支正好在大隱靜脈上方交叉通過，因此這分支特別容易被撕裂，本研究結(jié)果低于Rudstrom等〔7〕報道的6%～53%的發(fā)生率，在操作中本組發(fā)現(xiàn)從踝部向腹股溝進行抽剝，黏附于抽剝器上的隱神經(jīng)概率要明顯低于由腹股溝向踝部抽剝，因此能夠有效避免損傷隱神經(jīng)；同時對于膝下的大隱靜脈主干存在反流的患者，可以單行泡沫硬化劑注射治療，也可以避免解剖帶來的隱神經(jīng)損傷。

Trivex微創(chuàng)旋切術在使用過程中要注意以下事項〔8〕：(1)設計操作切口時，要盡量在切口最少的情況下切除最大面積的曲張靜脈。(2)操作旋切器時，要與照明棒的操作助手密切配合，且腫脹液注入劑量要使曲張靜脈能夠在皮膚上清晰顯露為宜。(3)旋切過程確保吸引器壓力選擇在53.2～93.1 kPa為宜，負壓過大容易導致皮膚損傷。

1 徐永波，禇海波，李 坤，等.透光旋切術治療下肢靜脈曲張225例〔J〕.中國現(xiàn)代普通外科進展，2010；13(3)：237-9.

2 陳茂林，李 智.TriVex旋切去除術治療下肢靜脈曲張92例分析〔J〕.福建醫(yī)藥雜志，2013；35(2)：132-4.

3 余康敏，朱化剛，查斌山，等.TIPP手術治療下肢靜脈曲張臨床分析(附59例報告)〔J〕.中國現(xiàn)代手術學雜志，2014；18(1)：26-8.

4 吳權輝，林少芒，張智輝，等.泡沫硬化劑聯(lián)合透光靜脈旋切術治療下肢靜脈曲張〔J〕.廣東醫(yī)學，2014；35(7)：1059-62.

5 劉小村，李 智，蔡仲達，等.透光旋切術與傳統(tǒng)手術治療下肢淺靜脈曲張的對比研究〔J〕.中國現(xiàn)代手術學雜志，2010；14(4)：301-3.

6 Franz RW，Knapp ED.Transilluminated powered phlebectomy surgery for varicose veins：a review of 339 consecutive patients〔J〕.Ann Vasc Surg，2009；23(3)：303-9.

7 Rudstrom H，Bergqvist D，Ahlberg J，etal.Insurance claims after vascular surgery in Sweden〔J〕.Eur J Vasc Endovasc Surg，2011；42(4)：498-505.

8 孫鵬飛，穆向明，胥 青.激光閉塞聯(lián)合旋切術治療下肢靜脈曲張53例分析〔J〕.中國實用外科雜志，2011；31(8)：712-3.

〔2014-11-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

林樹森(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事周圍血管疾病研究。

R543.6

A

1005-9202(2015)12-3351-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.076