主動脈加層分離患者的急救與護理

田艷玲

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0163-01

主動脈加層分離（aortic dissection，AD）是少見而嚴(yán)重的心血管急癥，其特點是發(fā)病突然、病情進展迅速、急性期病死率高，未經(jīng)治療的AD 24h內(nèi)病死率高達21%。是血液滲入主動脈中層形成夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。多由于高血壓、動脈硬化所致，也可由馬凡氏綜合癥，先天性主動脈縮窄，大動脈炎，妊娠等引起。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病情兇險，對搶救和護理都提出了嚴(yán)格的要求，我科自2014年1月至2015年1月共收治患者75例，現(xiàn)將搶救與護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

所有病例均根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸片、超聲心動圖、64排CT或MRI及主動脈造影確診。其中男50例，女25例，年齡25～40歲50例，40～70歲25例。致病原因：高血壓病45例，主動脈硬化15例，馬凡氏綜合癥10例，另5例原因不明。根據(jù)Debakey等分型，其中Ⅰ型48例，Ⅱ型27例。

1.2搶救措施

1.2.1給氧：立即送入ICU，嚴(yán)密進行血液動力學(xué)和心電監(jiān)測，血清酶學(xué)及凝血指標(biāo)，高流量吸氧（4～6L/min），建立靜脈通道。

1.2.2 止痛：該病最突出的表現(xiàn)是劇烈撕裂樣疼痛，一般止痛劑和常規(guī)劑量難以緩解，杜冷丁50～100mg肌注或嗎啡10mg溶于50ml生理鹽水中泵入，可達到迅速止痛的目的。

1.2.3 控制高血壓：AD最常見的病因為高血壓。導(dǎo)致夾層撕裂和血腫形成的主要因素是收縮壓和左室射血速率的大小。降低血壓、減慢左室射血速率，減少搏動血流對主動脈壁的沖擊是本病的治療目的?；颊哐獕哼^高，在建立靜脈通道之前，給予口服心痛定10mg或倪福達20mg，硝普納50mg溶于5%葡萄糖注射液50ml中勻速泵入，逐漸調(diào)節(jié)劑量，快速使收縮壓降至100～120mg，心率60～75次/min。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層分離停止擴散的指標(biāo)。

通過對75例患者的搶救，18例病情得到控制，其中40例有外科手術(shù)適應(yīng)征，行手術(shù)治療；17例有介入適應(yīng)征，行主動脈內(nèi)支架植入術(shù)。死亡5例。

2.護理體會

2.1 協(xié)助早期診斷

AD是較少見但并不十分罕見的嚴(yán)重心血管疾病。由于起病突然，病情復(fù)雜多變，造成誤診率高。未經(jīng)診治的患者，發(fā)病24h內(nèi)的病死率為21%。因此協(xié)助醫(yī)生早期明確診斷，是提高搶救率的關(guān)鍵。

2.2 加強心理疏導(dǎo)和支持

患者疼痛劇烈，有瀕死感，存在緊張及恐懼心理。給予精神安慰及心理支持，增加安全感，以免因不良心理狀態(tài)而加重病情。對不了解自己病情的患者，采取保護性醫(yī)療制度。在護理中，盡量讓患者認識到情緒對血壓的影響，使患者盡早進入心理穩(wěn)定期，能在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護理。

2.3 加強基礎(chǔ)護理

為防止夾層血腫延伸或潰破，加重病情。急性期絕對臥床休息，避免勞累，用力過猛（排便用力，劇烈咳嗽），情緒激動等。協(xié)助患者進餐、洗臉、漱口，床上排便，翻身等日常生活所需。指導(dǎo)患者多吃水果，蔬菜及粗纖維食物，排便困難者給與緩瀉劑，保持大便通暢。同時做好口腔及皮膚護理，防止并發(fā)癥。

2.4病情觀察

2.4.1 生命體征和出入量的觀察：由于本病在發(fā)病數(shù)小時常出現(xiàn)周圍動脈阻塞現(xiàn)象，必須常規(guī)觀察頸、橈及股動脈搏動變化，若動脈搏動消失或兩側(cè)強弱不等，或兩臂血壓明顯差別，或上下肢血壓差減少均提示動脈阻塞。護理中應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、心律、脈搏、呼吸、四肢血壓和出入量變化，采用床旁監(jiān)護儀監(jiān)測。

2.4.2 疼痛的觀察：由于撕裂部位不同，疼痛部位及放射方向各異。疼痛的減輕或加重，部位改變都與臨床病情變化密切相關(guān)。如血腫潰破入血管腔，疼痛可突然減輕；疼痛消失后如再反復(fù)出現(xiàn)或疼痛突然加重，常提示夾層血腫繼續(xù)擴展或有破裂趨勢。疼痛部位可在前胸或胸背部，也可沿著加層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及腎動脈時引起腰痛。

2.4.3 休克的觀察：我們發(fā)現(xiàn)有兩種情況，一種是急性發(fā)病期患者可出現(xiàn)顏面蒼白、冒汗、四肢皮膚濕冷，脈搏快而弱和呼吸急促等休克樣表現(xiàn)，但血壓可稍降低或反而明顯升高，血壓與休克表現(xiàn)不呈平行關(guān)系。此種情況血壓高時予以降壓治療。第二種情況是低血壓休克，在病程中如血壓突降，出現(xiàn)休克征象，應(yīng)予以抗休克治療及護理，靜脈快速補液，并用升壓藥。此時應(yīng)注意內(nèi)出血可能。由于兩種情況的處理不同，因而仔細觀察非常重要，根據(jù)病情每5～30min測量血壓1次，嚴(yán)密觀察意識、末梢血液循環(huán)、尿量等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，協(xié)助處理。

2.4.4 血腫波及部位不同的觀察：由于夾層血腫所在部位不同，壓迫周圍軟組織或波及主動脈大分支不同，可出現(xiàn)心血管系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)的不同臨床表現(xiàn)。75例都有心血管系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，胃腸道表現(xiàn)25例、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)16例，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)44例。

通過對75例患者的搶救和護理，我們認為迅速控制血壓、止痛是急救的關(guān)鍵。加強對疾病的認識，協(xié)助早期診斷，做好心理和基礎(chǔ)護理。對可能出現(xiàn)的情況心中有數(shù)，做好預(yù)見性護理和觀察，以防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高疾病搶救的成功率。

參考文獻：

[1]劉大為.危重病醫(yī)學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：5.

[2]心臟外科護理學(xué).郭加強，吳清玉主編.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005 ISBN7-117-05279-1